黃 杰，張 斌*，李志強(qiáng)

(1上海神經(jīng)科學(xué)研究所，上海201400;2上海奉賢區(qū)中心醫(yī)院)

2004年8月～2009年8月，我們采用微創(chuàng)鉆孔顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療高血壓性腦出血患者50例，效果滿意。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 同期收治的95例高血壓性腦出血患者，男74例，女25例;年齡56～77(72±3.6)歲;發(fā)病時間3～24 h。均經(jīng)頭部CT證實為基底節(jié)區(qū)、丘腦出血，出血量按多田氏公式計算在35～70 ml;GCS評分7～13分。將95例患者隨機(jī)分為治療組50例和對照組45例，其一般資料具有可比性。

1.2 治療方法 兩組均行脫水降低顱內(nèi)壓及對癥處理等常規(guī)治療。在此基礎(chǔ)上，治療組行微創(chuàng)鉆孔顱內(nèi)血腫清除術(shù):①以頭顱CT影像血腫最大層面中心為靶點(diǎn)［1］，選擇頭皮距血腫中心較近部位為穿刺點(diǎn)(注意避開皮層大血管及重要功能區(qū))，采用LY-1型一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針對血腫進(jìn)行穿刺、抽吸、沖洗、血塊溶解、引流。②出血破入腦室且積血較多者同時行出血側(cè)腦室穿刺引流術(shù)，以發(fā)際后2.5cm旁開2.5cm為穿刺點(diǎn)，以垂直兩耳連線方向進(jìn)針，進(jìn)針深度為5～6cm;穿刺成功后行腦脊液置換，1～2次/d，一般5～7 d。③術(shù)后次日復(fù)查頭顱CT，觀察血腫清除情況及腦組織受壓反應(yīng)情況，調(diào)整血腫腔內(nèi)引流管位置，血腫清除達(dá)75%以上即可拔管(一般3～7 d)，殘余血腫可在1～2周吸收。

1.3 相關(guān)指標(biāo)觀察 ①療效:術(shù)后15 d按愛丁堡斯堪第納維亞神經(jīng)功能缺損評分標(biāo)準(zhǔn)評定［2］，治愈指功能缺損評分減少91%～100%，病殘度0級;顯著進(jìn)步指功能缺損評分減少46%～90%，病殘度1～3級;進(jìn)步指功能缺損評分減少18%～45%;無進(jìn)步指功能缺損評分減少或增加在18%以內(nèi);無效指惡化或死亡。顯效率按治愈加顯著進(jìn)步計算，總有效率按顯效+進(jìn)步計算。②存活者血腫完全消失時間、住院時間、并發(fā)癥(肺感染、消化道出血、尿路感染、褥瘡、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)等)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。計量數(shù)據(jù)以±s表示、行t檢驗，率的比較行χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 療效 治療組治愈30例、顯著進(jìn)步12例、進(jìn)步6例、無進(jìn)步1例、死亡1例，顯效率為90%，總有效率為92%;對照組治愈13例、顯著進(jìn)步7例、進(jìn)步7例、無進(jìn)步10例、死亡8例，顯效率為65%，總有效率為75%。治療組顯效率和總有效率均顯著高于對照組，P均＜0.01。

2.2 其他指標(biāo) 治療組和對照組存活者血腫完全消失時間分別為(7.0±2.8)、(17.5±3.5)d，住院時間分別為(14.5±3.20)、(23.5±5.60)d，并發(fā)癥發(fā)生率分別為68%、30%，組間比較P均＜0.01。

3 討論

近年研究發(fā)現(xiàn)，腦出血后主要的病理生理變化是占位效應(yīng)和腦水腫，臨床癥狀主要取決于腦出血量、出血部位、年齡。腦出血后血腫周圍的腦組織常會出現(xiàn)血腦屏障破壞，進(jìn)而導(dǎo)致腦水腫、局部腦血流量下降、神經(jīng)元和膠質(zhì)細(xì)胞損傷及炎癥反應(yīng)等一系列病理生理變化。腦出血后超早期病灶周圍以血管源性水腫為主，血腫內(nèi)釋放出的血液成分如凝血酶等是導(dǎo)致灶周水腫的主要原因;而在中、晚期血紅蛋白及其分解產(chǎn)物對腦水腫的形成起重要作用，同時血腫周圍腦組織因血腫壓迫出現(xiàn)局部微循環(huán)障礙［3］。目前國內(nèi)外大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，對高血壓性腦出血患者及早清除血腫可避免或減輕血腫周圍腦組織出現(xiàn)繼發(fā)性損害。外科手術(shù)治療高血壓性腦出血多存在損害大、創(chuàng)傷反應(yīng)嚴(yán)重等不足，加之患者多合并有其他系統(tǒng)疾病，易發(fā)生多種并發(fā)癥、嚴(yán)重影響患者預(yù)后。微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓性腦出血始于20世紀(jì)90年代末，但直至2000年以后才得到廣泛應(yīng)用并取得較好療效［4］。文獻(xiàn)報道，高血壓性腦出血發(fā)生后20～30min即可形成血腫，6 h后血腫周圍發(fā)生水腫，并逐漸加劇，24～48 h水腫程度達(dá)高峰，血腫壓迫時間越長周圍腦組織不可逆損傷亦越嚴(yán)重，致死、致殘率就越高［5，6］。

本研究顯示，治療組顯效率和總有效率均顯著高于對照組，存活者血腫完全消失時間、住院時間均顯著短于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組?？赡軝C(jī)制:微創(chuàng)鉆孔顱內(nèi)血腫清除術(shù)可顯著縮短血腫吸收進(jìn)程，迅速解除腦組織受壓和減輕繼發(fā)腦水腫，顯著減少腦缺氧，從而有效保護(hù)神經(jīng)功能、提高患者生存質(zhì)量。筆者認(rèn)為，為避免發(fā)生再出血治療過程應(yīng)注意以下幾點(diǎn)［1］:①手術(shù)時機(jī)腦實質(zhì)出血者以12～24 h為最佳，腦室出血者應(yīng)立即手術(shù);繼發(fā)性腦室出血者應(yīng)先行雙側(cè)側(cè)腦室鉆孔引流+腦實質(zhì)血腫穿刺抽吸術(shù)。②首次抽出血腫量以＜1/2總量為佳。③血腫抽吸速度要慢、抽吸壓力不要太大。④腦室出血外引流時注意引流速度，24 h引流＜430 ml提示引流管不暢通、引流管內(nèi)液體不波動提示引流管有堵塞，均應(yīng)馬上沖管。⑤拔管時間以腦實質(zhì)出血者血腫量減少4/5、腦室出血者腦脊液清亮為準(zhǔn)。⑥微創(chuàng)手術(shù)后脫水藥用量酌減并注意全身情況及并發(fā)癥發(fā)生情況。

總之，微創(chuàng)鉆孔顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療高血壓性腦出血可提高療效、改善患者生存質(zhì)量，且安全性高。

［1］黃杰，李麗茹，劉德玉.CT引導(dǎo)微創(chuàng)鉆孔治療高血壓性腦出血65例療效觀察［J］.中華臨床中西醫(yī)藥雜志，2006，7(5):30-31.

［2］中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)科分會.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6):381-383.

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［4］張悅柯，韓先起，綦玉潔，等.CT立體定向腦內(nèi)血腫置管引流術(shù)搶救重癥高血壓腦出血臨床探討［J］.中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2003，15(10):634-635.

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