劉 靜,殷燈明,王 華

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院婦產(chǎn)科,江蘇揚(yáng)州,225001)

循證護(hù)理(EBN)又稱(chēng)實(shí)證護(hù)理或求證護(hù)理,是指將來(lái)自臨床專(zhuān)家的研究、患者的愿望和現(xiàn)在的研究資源整合成為最好的證據(jù),是一種新的理念,力求擺脫以經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)的傳統(tǒng)護(hù)理理念,向以最佳證據(jù)為基礎(chǔ)的現(xiàn)代護(hù)理方向發(fā)展,現(xiàn)正逐漸深入到護(hù)理工作的各個(gè)領(lǐng)域[1]。一次妊娠宮腔內(nèi)同時(shí)有兩個(gè)或兩個(gè)以上胎兒時(shí)稱(chēng)為多胎妊娠。由于促排卵藥物和輔助生育技術(shù)的廣泛開(kāi)展,發(fā)達(dá)國(guó)家的多胎妊娠迅速增加,至1998年,美國(guó)的雙胎與單胎之比已達(dá)1:36,至于三胎、四胎、五胎發(fā)生率之猛更自不言待,這種傾向已向發(fā)展中國(guó)家蔓延[2]。采用循證護(hù)理尋求科學(xué)完整的護(hù)理方案,有利于提高對(duì)多胎妊娠孕產(chǎn)婦的護(hù)理質(zhì)量。本科對(duì)66例多胎妊娠孕產(chǎn)婦的孕期及產(chǎn)期實(shí)施循證護(hù)理,取得了良好的臨床效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

2008年1月～2010年8月本科共收治多胎妊娠孕產(chǎn)婦66例,雙胎65例,三胎1例;年齡20～39歲;孕周 28+2～39+5;初產(chǎn)婦 52例,經(jīng)產(chǎn)婦14例;順產(chǎn)8例,剖宮產(chǎn) 58例;新生兒出生體重630～3 490 g;足月產(chǎn) 29例,早產(chǎn) 37例;足月小樣兒7例,妊娠高血壓疾病6例,胎膜早破9例,產(chǎn)后出血4例(其中1例行子宮全切術(shù)),妊娠合并心臟病1例,妊娠合并腎病綜合征1例,妊娠期糖尿病1例。

2 方 法

2.1 確定多胎妊娠的孕產(chǎn)期需要解決的問(wèn)題

多胎妊娠的孕婦們是一個(gè)特殊群體,生理及心理上都發(fā)生了很大的變化,要對(duì)多胎妊娠圍產(chǎn)期有充分的認(rèn)識(shí),從而為其提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。通過(guò)文獻(xiàn)檢索及臨床觀察,確定護(hù)理問(wèn)題:①母體方面。妊娠期子宮明顯增大,使膈肌抬高,引起呼吸困難;胃部受壓、脹滿,食欲下降,攝入量減少,孕婦會(huì)感到極度疲勞和腰背部疼痛;妊娠晚期可出現(xiàn)呼吸困難,行走不便,下肢靜脈曲張、浮腫、痔瘡等壓迫癥狀,由于血容量的劇增以及兩個(gè)胎兒的發(fā)育,對(duì)鐵和葉酸的需要?jiǎng)≡?以應(yīng)付兩個(gè)胎兒的生長(zhǎng)需要,而儲(chǔ)備不足母體易發(fā)生貧血;子宮膨大,壓力高,易發(fā)生胎膜早破及早產(chǎn);子宮纖維過(guò)度伸展致子宮收縮乏力,且胎盤(pán)附著面大,常發(fā)生產(chǎn)后出血;貧血抵抗力差,增加發(fā)生產(chǎn)褥感染的機(jī)會(huì)。②胎兒方面。對(duì)胎兒的主要影響表現(xiàn)在體重上,胎兒生長(zhǎng)受限及早產(chǎn);雙胎輸血綜合征(TT TS)是雙胎妊娠中一種嚴(yán)重的并發(fā)癥,TTTS的圍產(chǎn)兒死亡率極高;另外胎兒呼吸窘迫綜合征、胎位異常、臍帶脫垂、胎兒畸形等也對(duì)胎兒產(chǎn)生極大影響。

2.2 對(duì)所提出的問(wèn)題進(jìn)行系統(tǒng)的文獻(xiàn)查詢

根據(jù)所提出的問(wèn)題進(jìn)行系統(tǒng)的文件查詢,以尋找來(lái)源于研究領(lǐng)域的實(shí)證。通過(guò)查詢相關(guān)的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù),系統(tǒng)尋找國(guó)內(nèi)外關(guān)于多胎妊娠孕產(chǎn)婦圍產(chǎn)期方面的文獻(xiàn)研究,檢索出相關(guān)文獻(xiàn)作為分析評(píng)價(jià)用,同時(shí)將臨床知識(shí)經(jīng)驗(yàn)與患者的需求相結(jié)合,制定并實(shí)施護(hù)理計(jì)劃。

2.3 評(píng)審相關(guān)的實(shí)證

孕期:對(duì)于確診的多胎妊娠應(yīng)按高危妊娠加強(qiáng)護(hù)理,建立產(chǎn)科專(zhuān)家門(mén)診,增加產(chǎn)前檢查次數(shù),在活動(dòng)飲食各方面給予指導(dǎo)。囑孕婦早期臥床休息,減少活動(dòng)量,采取左側(cè)臥位,可減少自發(fā)性宮縮,增加子宮血流量,增加胎盤(pán)對(duì)氧、營(yíng)養(yǎng)和代謝產(chǎn)物的交換[3]。飲食應(yīng)保持足夠的熱量、蛋白質(zhì)、維生素,特別應(yīng)注意補(bǔ)充鐵劑、葉酸和鈣劑,胃部不適時(shí)可給予少量多餐,保持大小便通暢,提供科學(xué)的營(yíng)養(yǎng)結(jié)構(gòu),制定飲食計(jì)劃。產(chǎn)婦每天分別早、中、晚選擇固定時(shí)間進(jìn)行自我胎動(dòng)計(jì)數(shù),1 h/次,多胎胎動(dòng)一般較頻繁,更需要認(rèn)真監(jiān)測(cè)。重視孕婦早期的主訴和癥狀,及早發(fā)現(xiàn)病情變化,發(fā)現(xiàn)下列癥狀及時(shí)住院治療,如孕28周后有下腹部墜脹、疼痛、腰酸、少量陰道流液,考慮先兆早產(chǎn)或胎膜早破;有乏力心悸呼吸困難或端坐呼吸時(shí),考慮為貧血或心力衰竭;頭痛眼花視物模糊為妊娠期高血壓疾病;腹部高度膨隆,特別是皮膚緊張發(fā)亮,可懷疑羊水過(guò)多等[4]。

分娩期和圍手術(shù)期:一般認(rèn)為,最佳的分娩時(shí)間在妊娠37周以后[5]。對(duì)陰道試產(chǎn)或分娩者,產(chǎn)前要保證足夠的營(yíng)養(yǎng)攝入量和睡眠,在宮縮間歇攝取清淡而富有營(yíng)養(yǎng)的飲食。進(jìn)入產(chǎn)程后進(jìn)行胎兒輪流胎心外監(jiān)護(hù),嚴(yán)密觀察胎心、胎動(dòng)、宮縮及產(chǎn)程的進(jìn)展,實(shí)施導(dǎo)樂(lè)分娩。在分娩過(guò)程中,當(dāng)?shù)?胎娩出后立即由助手在腹部固定第2胎,在15～20 min娩出第2胎,期間及時(shí)發(fā)現(xiàn)臍帶脫垂、胎盤(pán)早剝、羊水栓塞、胎兒窘迫,一旦發(fā)現(xiàn)病情變化,立即協(xié)助醫(yī)生產(chǎn)鉗助產(chǎn)或臀牽引。第2胎娩出后立即宮體或靜脈注射催產(chǎn)素10～20 U,并維持到產(chǎn)后2 h,同時(shí)按摩子宮和刺激乳頭促進(jìn)子宮收縮,觀察陰道出血情況。有剖宮產(chǎn)指針選擇手術(shù)者,術(shù)前準(zhǔn)備要充分,首先要和產(chǎn)婦講解手術(shù)相關(guān)知識(shí),做好術(shù)前宣教,術(shù)前6 h停用一切保胎藥物,術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征。做好術(shù)前、術(shù)中充分準(zhǔn)備及術(shù)后檢測(cè),預(yù)防多胎妊娠產(chǎn)后出血的關(guān)鍵因素,及時(shí)發(fā)現(xiàn)和救治是搶救產(chǎn)后出血成功的重要前提[6]。無(wú)論選擇陰道分娩還是剖宮產(chǎn),積極防治產(chǎn)后出血都極其重要。臨產(chǎn)前或手術(shù)前進(jìn)行血型鑒定和交叉配血試驗(yàn),通知血庫(kù)備血,同時(shí)用留置針開(kāi)放靜脈通道,常規(guī)準(zhǔn)備治療產(chǎn)后出血的藥物,如縮宮素和欣母沛等。

產(chǎn)褥期:加強(qiáng)巡視,對(duì)懷疑有胎盤(pán)、胎膜、蛻膜殘留患者要重點(diǎn)預(yù)防晚期產(chǎn)后出血,產(chǎn)后使用子宮收縮劑和抗生素預(yù)防感染。每日動(dòng)態(tài)觀察子宮復(fù)舊情況、體溫變化、惡露量、顏色及氣味。用0.05%聚維碘酮擦洗外陰,2次/d。鼓勵(lì)產(chǎn)婦盡早自行排尿排便,且每次大小便后均需用溫水清洗外陰,保持會(huì)陰部清潔。孕婦產(chǎn)后生理性多汗,應(yīng)保持皮膚及床單元的清潔干燥,勤換衣褲,注意保暖。

新生兒及母乳喂養(yǎng):早產(chǎn)或有妊娠合并癥者,分娩及手術(shù)前聯(lián)系新生兒科及麻醉科,備好搶救器械及藥品。新生兒出生后立即評(píng)價(jià)心率、呼吸和皮膚顏色。對(duì)于早產(chǎn)、體重小于2 500 g、Apgar評(píng)分小于5分者;產(chǎn)婦破膜大于72 h,既往有不明原因死胎、死產(chǎn)、畸形等及時(shí)轉(zhuǎn)入新生兒科觀察治療。提倡母嬰同室,宣教新生兒早吸吮的優(yōu)點(diǎn)及母乳喂養(yǎng)的優(yōu)越性,深入宣教育兒知識(shí)和促進(jìn)母乳分泌的知識(shí)和技巧,細(xì)心輔導(dǎo)哺育新生兒的姿勢(shì)和方法[7]。對(duì)于多胎妊娠的產(chǎn)婦及家屬,在突然面對(duì)2個(gè)或3個(gè)寶寶時(shí)往往會(huì)表現(xiàn)出手忙腳亂,同時(shí)由于頻繁吸吮而發(fā)生乳汁不足或乳頭皸裂情況。護(hù)理人員要有耐心,首先鼓勵(lì)乳母樹(shù)立信心,適當(dāng)調(diào)節(jié)飲食,用熱毛巾濕敷、按摩,對(duì)乳頭皸裂者要指導(dǎo)正確的含吮姿勢(shì),哺乳前后擠少許乳汁在乳頭和乳暈上,從而保護(hù)乳頭。每日分別監(jiān)測(cè)每個(gè)新生兒精神狀態(tài)、體重、黃疸指數(shù)、大小便次數(shù)和形狀,并做好記錄。

產(chǎn)后隨訪:將出院的產(chǎn)婦交予當(dāng)?shù)氐纳鐓^(qū)醫(yī)療保健部門(mén),定期上門(mén)及電話訪視,了解產(chǎn)婦及新生兒的健康狀況。本院建立產(chǎn)后電話隨訪制,在產(chǎn)婦出院1周內(nèi)及時(shí)電話隨訪,了解產(chǎn)婦及新生兒情況,宣教合理飲食和注意休息,產(chǎn)后6周到醫(yī)院常規(guī)隨診,并帶嬰兒來(lái)醫(yī)院做一次全面檢查。

心理護(hù)理:調(diào)查表明,多胎妊娠的危害不僅表現(xiàn)在病理生理上,孕婦心理負(fù)擔(dān)也很重。Beretta[8]在問(wèn)卷調(diào)查中發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)孕婦沒(méi)有想到會(huì)懷孕雙胎,表現(xiàn)出恐懼心理;70%的雙胎孕婦希望能和生育過(guò)雙胎的父母見(jiàn)面,以取得他們的幫助和指導(dǎo)。多胎妊娠的孕婦隨著孕齡的增長(zhǎng),產(chǎn)婦在產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后的心理和情緒會(huì)產(chǎn)生動(dòng)態(tài)的變化,所以心理護(hù)理要貫穿整個(gè)圍產(chǎn)期。醫(yī)護(hù)人員在做好醫(yī)療監(jiān)護(hù)的同時(shí)要給予精神關(guān)懷、鼓勵(lì)和安慰,應(yīng)用豐富的專(zhuān)業(yè)知識(shí)減輕產(chǎn)婦及家屬的精神壓力。

[1] 王斌全,李 潔.循證護(hù)理的發(fā)展[J].護(hù)理研究,2007,21(5A):1221.

[2] 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:442.

[3] 樂(lè) 杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:63.

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[5] 繆 華,周遠(yuǎn)洋,曾蔚越.多胎妊娠 247例臨床分析[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2006,22(9):535.

[6] 袁喜鳳,金丹陽(yáng),王高平.多胎妊娠產(chǎn)后出血的護(hù)理分析[J].護(hù)理研究,2009,07:143.

[7] 劉 燕.新生兒母乳喂養(yǎng)常見(jiàn)問(wèn)題及護(hù)理對(duì)策[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2010,14(2):31.

[8] Beretta E,Boghi I,Fichera A,et al.Twin pregnancy:not only a medical event[J].Minerva Cinecol,2007,59(6):571.

[9] 唐金鳳,劉利淮,席曉紅.循證護(hù)理在急性心肌梗死溶栓治療術(shù)后并發(fā)癥中的應(yīng)用[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2010,14(4):25.