孫紅梅,朱春云

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院婦產(chǎn)科,江蘇揚(yáng)州,225001)

子宮肌瘤是婦女最常見的生殖器官良性腫瘤,多發(fā)生于生育期婦女,主要表現(xiàn)為月經(jīng)過多,部分患者導(dǎo)致貧血。近年來,隨著越來越多的婦女更加重視子宮的生理功能及身體的完整性,加上腹腔鏡的廣泛應(yīng)用,使很多子宮肌瘤剔除術(shù)能夠在腹腔鏡下完成。本院2004年4月至2010年1月開展腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)聯(lián)合子宮動(dòng)脈阻斷術(shù),現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組86例患者,年齡29～54歲。所有患者均有生育史,8例有自然流產(chǎn)史。主要表現(xiàn)為月經(jīng)改變(經(jīng)血增多、經(jīng)期延長、月經(jīng)周期縮短)64例,貧血32例,疼痛(痛經(jīng)、腰背墜痛)46例,壓迫癥狀(尿頻、尿急、便秘)27例,陰道分泌物增多72例。86例中單發(fā)74例,多發(fā)12例,均經(jīng)B超檢查。

1.2 手術(shù)過程

患者經(jīng)氣管插管靜脈復(fù)合麻醉,取膀胱截石位。術(shù)前宮腔內(nèi)放置舉宮器,于臍下作一1 cm縱切口,氣腹針穿刺入腹腔,充入CO2氣體,維持氣腹壓力在14mmHg(1 mmHg=0.133kPa)。10mmT rocar穿刺成功后 ,置入0°腹腔鏡。在雙側(cè)骼前上棘內(nèi)側(cè)約3 cm處各穿刺5 mm Trocar為操作孔。先探查盆腔臟器有無粘連,再探查子宮肌瘤數(shù)量及大小。改為頭低足高位,助手用舉宮器將子宮向前向上舉起。于子宮峽部稍上方剪開闊韌帶后葉腹膜,分離暴露雙側(cè)子宮動(dòng)脈。鏡下見子宮動(dòng)脈迂曲、有搏動(dòng)。緊靠子宮,以雙極電凝鉗電凝子宮動(dòng)脈,阻斷子宮的血供。鏡下見宮體顏色變?yōu)樽霞t色。單極電凝鉤沿肌瘤表面最突出部位的長軸切開子宮漿肌層,直達(dá)肌瘤表面。用大抓鉗鉗夾肌瘤并向外牽拉,助手協(xié)助緊貼子宮肌瘤用單極電凝鉤切斷肌瘤假包膜的結(jié)締組織,切除肌瘤。創(chuàng)面用1.0可吸收線8字間斷縫合。創(chuàng)面張力較大時(shí)體外打結(jié),再腔內(nèi)打結(jié),閉合創(chuàng)面。切下的肌瘤用電動(dòng)子宮旋切器旋切成小塊取出。穿刺孔留置直徑5 mm的橡皮引流管,術(shù)后第1天拔出。

2 結(jié) 果

術(shù)后隨防1～18個(gè)月,與術(shù)前相比,86例癥狀明顯改善,月經(jīng)量均減少或恢復(fù)正常。B超復(fù)查顯示3例復(fù)發(fā),其余無復(fù)發(fā)跡象。其中20例隨訪至18個(gè)月,B超檢查未見肌瘤復(fù)發(fā),臨床癥狀亦無復(fù)發(fā)。16例未孕者有7例懷孕生子。所有患者圍手術(shù)期無1例發(fā)生護(hù)理并發(fā)癥。

3 護(hù) 理

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備

充分的術(shù)前準(zhǔn)備是手術(shù)成功的保證,腸道準(zhǔn)備尤為重要。術(shù)前1 d進(jìn)行穿刺部位皮膚的清潔處理,尤其要注意臍孔衛(wèi)生清潔,做好藥敏試驗(yàn),遵醫(yī)囑給予抗生素治療。術(shù)前12 h禁食,6 h禁水,術(shù)前1 d流質(zhì)飲食,術(shù)前晚清潔灌腸,陰道沖洗,術(shù)晨灌腸,陰道沖洗。測量血壓,并注意檢查穿刺部位遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)情況,以便術(shù)中、術(shù)后對照。術(shù)前30 min排空膀胱,肌注安定10 mg。手術(shù)室護(hù)士須熟練掌握腹腔鏡的器械準(zhǔn)備,術(shù)前務(wù)必仔細(xì)檢查各儀器運(yùn)轉(zhuǎn)是否正常,因器械種類比較多,遺漏就可能影響手術(shù)的進(jìn)程;還要了解相關(guān)的解剖、術(shù)式等方面知識(shí),根據(jù)術(shù)式的特殊要求進(jìn)行手術(shù)配合,以縮短手術(shù)時(shí)間。

3.2 心理護(hù)理

面對手術(shù),大多患者都容易產(chǎn)生恐懼心理,因此心理護(hù)理尤為重要。術(shù)前告訴患者人體相關(guān)生理解剖結(jié)構(gòu),手術(shù)不會(huì)導(dǎo)致正常子宮組織的梗死,對卵巢功能亦沒有影響,不但能保留患者的生育能力,且具有肌瘤復(fù)發(fā)率較低的優(yōu)點(diǎn)。客觀地告知可能會(huì)出現(xiàn)的并發(fā)癥,讓患者取消恐懼,平靜地配合治療[1-2]。同時(shí)積極要求家屬對患者予以心理安慰,使其感覺到心靈的溫暖。

3.3 術(shù)后一般護(hù)理

患者絕對臥床24 h,常規(guī)術(shù)后8 h內(nèi)每隔1 h觀察穿刺部位有無出血及滲血,并保持敷料清潔干燥。按醫(yī)囑術(shù)后吸氧6 h,氧流量2～3 L/min,心電監(jiān)護(hù)6 h,術(shù)后6 h內(nèi)每30 min測血壓、脈搏、呼吸1次,測量體溫4次/d,注意觀察患者面色及精神狀況直至病情穩(wěn)定。早期發(fā)現(xiàn)內(nèi)出血、休克。妥善固定引流管,防止堵塞、滑脫、扭曲、受壓,保持管道通暢,密切觀察引流液的性質(zhì)及量,48 h內(nèi)予以拔除。本組術(shù)后有52例留腹腔引流管,術(shù)后第1天平均引流量為50 mL,第2天平均引流量為10 mL,根據(jù)引流管的引流量決定引流管的拔出時(shí)間。置導(dǎo)尿管者,注意保持會(huì)陰部清潔,做會(huì)陰護(hù)理2次/d,注意觀察患者是否有泌尿系感染,于置管后24 h拔出。

3.4 術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理

腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)聯(lián)合子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)是近年來出現(xiàn)的一種較為先進(jìn)的治療方法,具有微創(chuàng)、安全、有效的特點(diǎn)[3-4],但由于子宮生理解剖結(jié)構(gòu)的特殊及醫(yī)生的熟練程度不同,亦會(huì)出現(xiàn)一些不良反應(yīng),需要在術(shù)后加強(qiáng)相關(guān)護(hù)理,避免一些不良后果的發(fā)生。

出血的觀察:由于在腔鏡下手術(shù)剔除子宮肌瘤,術(shù)中止血較開腹手術(shù)困難,因此術(shù)后觀察出血量顯得尤為重要。首先要注意觀察穿刺孔有無出血,敷料是否干燥,要及時(shí)更換滲出的敷料。本組有2例患者術(shù)后出現(xiàn)少量出血,予以局部壓迫后好轉(zhuǎn)。其次要注意陰道的流血量,一般情況下陰道有少許淡紅色血,呈點(diǎn)滴狀,2～3 d可自行好轉(zhuǎn),如流出血液量大于一般月經(jīng)量要考慮內(nèi)出血可能,需向醫(yī)生及時(shí)匯報(bào)。此外需注意觀察患者生命體征是否平穩(wěn),特別是心率及血壓是否平穩(wěn)。

輸尿管損傷的護(hù)理:輸尿管的解剖位置決定了其手術(shù)時(shí)易被損傷,子宮肌瘤患者常有子宮旁組織增厚,宮骶韌帶增粗,使手術(shù)視野受限,此外髂內(nèi)動(dòng)脈分支多,造成子宮動(dòng)脈的辨認(rèn)困難。因此手術(shù)過程中要注意正確分離盆腔粘連,充分暴露手術(shù)視野,準(zhǔn)確辨認(rèn)輸尿管。黃蕾等[5]認(rèn)為,雙極電凝器電凝阻斷子宮動(dòng)脈時(shí),由于電凝時(shí)鄰近組織有明顯的熱傳導(dǎo),子宮下方水平處輸尿管最易損傷。輸尿管損傷后,主要癥狀包括腹痛、腹脹、引流增多、腰疼、惡心嘔吐、尿量減少、陰道流水、尿頻及尿失禁、腹部皮下水腫、發(fā)熱,嚴(yán)重者出現(xiàn)急性腎功能不全、腹膜炎、腹腔膿腫[6]。術(shù)后護(hù)理時(shí)需及時(shí)觀察患者小便量、顏色及有無下腹痛和低熱,以便早期發(fā)現(xiàn)問題。

疼痛護(hù)理:本院采用0～10級(jí)數(shù)字式疼痛評(píng)估工具。評(píng)估標(biāo)準(zhǔn):0級(jí)為無痛;1～4級(jí)為輕度疼痛,可以耐受;5～6級(jí)為中度疼痛,難以忍受;7～9級(jí)為嚴(yán)重疼痛,妨礙正常生活;10級(jí)為劇烈疼痛,無法控制[7]。輕度疼痛一般可以忍受,不需藥物治療。中度疼痛給維康利口服,效果欠佳或重度疼痛改度冷丁肌注。其它如熱水敷、紅外線照射,以及讓患者聽聽音樂,談些開心的事讓患者轉(zhuǎn)移注意力,取舒適的體位,對疼痛有較好的緩解作用。術(shù)后早期解決便秘可緩解疼痛程度和縮短疼痛時(shí)間。本組86例中輕度疼痛55例,中度疼痛23例,重度疼痛8例。采取相應(yīng)止痛措施后,疼痛多在第2天緩解,3 d后基本消失。子宮動(dòng)脈阻斷后,局部和周圍組織缺血可引起非細(xì)菌性炎癥反應(yīng),表現(xiàn)為下腹痛、低熱或陰道出血等,應(yīng)認(rèn)真與輸尿管損傷鑒別[8]。

宮腔感染的預(yù)防護(hù)理:宮內(nèi)感染是嚴(yán)重的并發(fā)癥,為預(yù)防宮腔感染要求患者術(shù)前就開始準(zhǔn)備,手術(shù)定在月經(jīng)干凈后1周左右,術(shù)前用聚維酮碘擦洗陰道,術(shù)中使用抗生素,術(shù)后使用抗生素3～5 d。術(shù)后部分患者陰道會(huì)有少量淡紅色液體或黃色分泌物流出,囑患者保持會(huì)陰清潔?；颊咝g(shù)后大多會(huì)出現(xiàn)一定程度的低熱,但對于術(shù)后前3 d體溫≥38.5℃或術(shù)后3 d仍發(fā)熱者要積極查找原因。本組共有6例術(shù)后出現(xiàn)不同程度的發(fā)熱,體溫波動(dòng)在37.5～38.7℃之間。經(jīng)指導(dǎo)患者多飲水,及時(shí)擦干汗液,更換潮濕衣物,保持身體舒適,適當(dāng)增加補(bǔ)液量,患者體溫多在1～5 d能降至正常范圍,未有明顯宮腔感染的發(fā)生。

腹脹的護(hù)理:腹脹是腹腔鏡術(shù)后最常見的并發(fā)癥。術(shù)后第1、2天患者常主訴腹脹、兩側(cè)肩部及肩胛部疼痛,這是由于腹腔鏡術(shù)中注入的二氧化碳?xì)怏w游離至該處所致,需慢慢吸收,不需要處理,可取頭低位或每日吸氧30 min直至癥狀消失。護(hù)士需向患者做好解釋工作,指導(dǎo)患者勿緊張,床上多翻身,床下適當(dāng)走動(dòng),促進(jìn)腸蠕動(dòng),減輕腹脹癥狀。

3.5 出院指導(dǎo)

交代患者出院后注意個(gè)人衛(wèi)生,忌盆浴。由于子宮動(dòng)脈阻斷后減少了子宮的血流,理論上有影響胚胎著床及生長的可能,但因子宮動(dòng)脈阻斷后仍有來自陰道動(dòng)脈、卵巢動(dòng)脈的分支及盆腔小血管的側(cè)支循環(huán)建立,足以使子宮得到足夠的血液供應(yīng),使得育齡婦女仍有受孕的機(jī)會(huì)[9-10],但術(shù)后短期內(nèi)又不宜懷孕,所以要求患者術(shù)后3個(gè)月禁止性生活,1年內(nèi)避孕,減少由此帶來的并發(fā)癥。此外還要求患者術(shù)后避免劇烈活動(dòng),囑患者遵醫(yī)囑繼續(xù)服用抗生素氟哌酸,預(yù)防泌尿生殖系感染。

[1] 楊意念,錢華英,解曙柳,等.子宮肌瘤介入治療的臨床護(hù)理體會(huì)[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志:護(hù)理版,2008,4(6):19.

[2] 顏惠琴.腹腔鏡子宮肌瘤剝除術(shù)150例護(hù)理體會(huì)[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2010,14(16):83.

[3] 何玉玫,楊艷明.腹腔鏡子宮動(dòng)脈阻斷后子宮肌瘤剔除術(shù)治療子宮肌瘤36例臨床分析[J].中國社區(qū)醫(yī)師:醫(yī)學(xué)專業(yè),2011,13(2):44.

[4] 尹香花,顧 揚(yáng),宋晶哲,等.腹腔鏡下子宮動(dòng)脈阻斷聯(lián)合肌瘤剔除術(shù)治療子宮肌瘤的臨床效果觀察[J].中國內(nèi)鏡雜志,2010,3:317.

[5] 黃 蕾,姚煥玲,黃如亮.腹腔鏡子宮動(dòng)脈阻斷加肌瘤剔除術(shù)治療子宮肌瘤療效分析[J].醫(yī)學(xué)臨床研究,2006,23(2):257.

[6] 郭昭輝,張英杰.醫(yī)源性輸尿管損傷16例臨床分析[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2008,25(6):630.

[7] 王黎江.癌癥疼痛的評(píng)估及護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2000,35(8):48.

[8] 高勁松,冷金花,郎景和,等.婦科腹腔鏡手術(shù)中輸尿管損傷的臨床特點(diǎn)及處理[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2004,39:315.

[9] 梁志清,徐惠成,李玉艷,等.腹腔鏡子宮動(dòng)脈阻斷和肌瘤挖除治療子宮肌瘤的效果[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2001,12:1469.

[10] 楊偉紅,程忠平,戴虹,等.腹腔鏡下子宮動(dòng)脈阻斷聯(lián)合優(yōu)勢肌瘤剔除治療多發(fā)性子宮肌瘤98例[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2009,9(10):884.