張海霞,王曉敏,朱行俠,許 晶

(解放軍四五四醫(yī)院 手足外科,江蘇南京,21002)

斷肢再植是指將完全離斷或不完全離斷的肢體采用顯微外科技術(shù)對其進行清創(chuàng)血管吻合,骨骼固定,肌腱和神經(jīng)修復(fù),使其存活并最大程度地恢復(fù)其功能[1]。手是完成日常生活和工作的重要部位,手術(shù)的成功關(guān)鍵取決于術(shù)后的康復(fù)鍛煉,因此,制定一套完整的功能鍛煉方法至關(guān)重要。本院手足外科再植成活斷腕35例,其中有1例完全離斷的斷腕再植成活后,跟蹤斷腕再植術(shù)后康復(fù)治療的全過程,取得滿意的功能,現(xiàn)將康復(fù)訓(xùn)練過程中護理體會報告如下。

1 臨床資料

患者男,33歲,因左腕被刀砍傷后疼痛,流血2 h,于2008年1月16日入院診斷為左腕關(guān)節(jié)完全離斷。術(shù)前完善各項檢查,急診在臂麻醉下行左腕關(guān)節(jié)清創(chuàng),斷肢再植術(shù),手術(shù)成活,于2周后拆線,4周拔除內(nèi)固定的克氏針,半年后行拇指對掌功能重建,康復(fù)治療貫穿于術(shù)后訓(xùn)練全過程,跟蹤康復(fù)訓(xùn)練6個月,關(guān)節(jié)主動被動恢復(fù),手指畸形糾正,左手對掌、對指功能恢復(fù)良好,屈指肌力Ⅲ～Ⅳ級,再植的肢體手指近端感覺已獲部分恢復(fù)。

2 護 理

2.1 心理護理

斷肢損傷對患者心理上是一種嚴重的打擊,常常因為失去肢體而感到痛苦,同時又擔(dān)心再植手指能否成活,功能是否能夠恢復(fù),今后的生活、工作是否受到影響等而情緒低落,影響療效。因此,及時對患者進行針對性的心理護理。向患者介紹手術(shù)方式、經(jīng)過,介紹同類患者預(yù)后效果,鼓勵和促進患者間的交流。及時了解患者的需求,根據(jù)不同體提供相應(yīng)的心理支持、幫助,使之樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,保持身心穩(wěn)定,積極配合治療。

2.2 康復(fù)護理

早期康復(fù)訓(xùn)練:①手部水腫的治療。再植術(shù)后前8 d絕對臥床,病室溫度保持在25℃左右,再植腕可用局部烤燈照射,患肢制動,石膏固定再植腕關(guān)節(jié)背屈30°,留出掌指關(guān)節(jié)及1～5指觀察手指血供情況,敷料包扎適宜,抬高患肢,達到消腫目的。②關(guān)節(jié)活動康復(fù)護理。斷腕再植的最終目的是最大程度恢復(fù)腕關(guān)節(jié)的屈、伸和手指的對掌、屈、伸、抓、握、捏等功能。術(shù)后 2周再植手血循環(huán)穩(wěn)定后由治療師對患者進行1～5指的康復(fù)作業(yè)訓(xùn)練,同時主動進行有限的患手1～5指掌指關(guān)節(jié)及近端、遠端指間關(guān)節(jié)行被動活動訓(xùn)練[2],腕關(guān)節(jié)的固定易導(dǎo)致關(guān)節(jié)攣縮,康復(fù)護理在4周拔除腕關(guān)節(jié)克氏針后早期進行腕關(guān)節(jié)被動活動,由治療師進行幫助患者行腕關(guān)節(jié)伸屈的作業(yè)訓(xùn)練,防止關(guān)節(jié)僵直和肌肉粘連,6～8周骨折愈合,應(yīng)加強在被動關(guān)節(jié)活動正常后的情況下,指導(dǎo)患者進行主動伸屈功能的訓(xùn)練,在此過程中用針灸、超短波、蠟療等系統(tǒng)的理療刺激神經(jīng)末段的生長,觀察神經(jīng)生長的情況進行分指對指的訓(xùn)練,通過練習(xí)分指對指增加肌力[3]。

后期康復(fù)訓(xùn)練:①“鉤子”作用的練習(xí)。于6周后即進行,具體方法可敲鍵盤進行敲擊功能訓(xùn)練,如打字,彈鋼琴等。②抓握功能的護理?？祻?fù)方法最簡單者為用力握拳與伸指,用一系列不同粗細的圓棍,從人工抓握粗棍開始,逐漸達到握住最細的圓棍,練習(xí)對掌捏五指可用一些大小不同的物體,如橡皮、紐扣、銅錢、曲別針、沙袋等,從小到大抓上述物體,并可輔用握力器訓(xùn)練。③感覺功能康復(fù)訓(xùn)練。神經(jīng)再生后常有敏感現(xiàn)象,患者怕過敏疼痛,不愿在該敏感區(qū)去觸摸物品,對此應(yīng)鼓勵患者,使其知道過敏是再生的自然現(xiàn)象,隨著時間的推移而逐漸減輕,直到消失,只有通過反復(fù)使用,才能去除敏感現(xiàn)象,主要采取以下幾種方法進行:將手置于低速漩渦水里15～30 min,以后逐漸增加漩渦速度,以患者能忍受為限;按摩過敏區(qū),10 min/次,可用皮膚洗劑按摩;通過觸摸拿取不同的物品,以去除過敏。如用不同纖維組織物、皮毛、毛毯、絲織品、冰塊等,反復(fù)觸摸,從細致的至粗糙的,逐漸適應(yīng)去除過敏。感覺再“教育”康復(fù)的早期訓(xùn)練:一旦手的近側(cè)有了持續(xù)的觸覺和活動覺之后,則用手指觸摸鉛筆、橡皮或其它鈍性物品,給以不同的壓力,先用眼睛看著觸摸,再閉著眼睛觸摸,快速接受神經(jīng)纖維的再訓(xùn)練是用純性物體反復(fù)擦感覺區(qū)域以訓(xùn)練活動感覺[4];晚期訓(xùn)練:手指尖有了固定的觸覺與活動感之后,即用形狀、質(zhì)地、大小不同的物體,如銅錢等,用直視到閉眼去觸摸識別,訓(xùn)練應(yīng)在安靜之處進行10～15 min,在訓(xùn)練中因再植指感覺功能恢復(fù)較慢,要特別注意防止燙傷。

肌力訓(xùn)練:手再植行屈指肌腱伸指肌吻合,修復(fù),于術(shù)后8 d即可進行小關(guān)節(jié)小范圍的被動牽拉訓(xùn)練[5],結(jié)合防止水腫訓(xùn)練以防止肌腱吻合粘連,根據(jù)手指恢復(fù)情況行主動訓(xùn)練肌力,因動力肌在近端無神經(jīng)及其它損傷,肌力訓(xùn)練融合于掌握訓(xùn)練中即可。

[1] 熊立新.外科護理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:349.

[2] 朱雪輝.腕部離斷傷再植術(shù)后護理與觀察[J].中國民康醫(yī)學(xué),2007,19(12):114.

[3] 熊立新.外科護理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:356.

[4] 關(guān) 驊.臨床康復(fù)學(xué)[M].第1版.北京:華夏出版社,2005:275.

[5] 關(guān) 驊.臨床康復(fù)學(xué)[M].第1版.北京:華夏出版社,2005:273

[6] 馮淑梅.康復(fù)訓(xùn)練促進斷指再植術(shù)后患者手指感覺及運動功能恢復(fù)[J].中華醫(yī)學(xué)研究雜志,2004,4(6):545.