唐小珍,李毓敏,鐘建華

(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉手術(shù)科,江蘇蘇州,215001)

傳統(tǒng)的甲狀腺手術(shù)后會(huì)在頸部留下6～10 cm長(zhǎng)的疤痕,許多女性患者因此猶豫不決,有的甚至因此延誤治療[1]。1997年,Huscher[2]率先完成并報(bào)道了腔鏡甲狀腺手術(shù),目前內(nèi)鏡甲狀腺切除術(shù)的主要方法中,經(jīng)胸乳入路手術(shù)方法可以同時(shí)處理雙側(cè)甲狀腺病灶,操作容易、簡(jiǎn)單,成為內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)最多被采用的方法[3]。內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)作為內(nèi)鏡手術(shù)它并不是一種真正意義上的微創(chuàng)手術(shù)方法,而是美容手術(shù)。隨著超聲刀的問世及人們對(duì)美觀的追求,內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)在國(guó)內(nèi)外得以較廣泛地開展。本院于2007年12月～2009年2月在內(nèi)鏡輔助下行經(jīng)前胸乳入路超聲刀甲狀腺切除術(shù)30例,效果滿意,現(xiàn)將手術(shù)中護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

30例患者中,男 1例,女 29例,年齡20～57歲,平均(34.5±10.9)歲。術(shù)前以發(fā)現(xiàn)頸部包塊就診27例(男1例,女26例),其中雙側(cè) 2例,單側(cè)24例,甲狀腺功能亢進(jìn)2例,甲狀旁腺功能亢進(jìn)1例,所有病例術(shù)前常規(guī)行甲狀腺功能檢查、甲狀腺B超及甲狀腺核素掃描。病例入選標(biāo)準(zhǔn):甲狀腺結(jié)節(jié)<5 cm,甲亢在Ⅱ度腫大以內(nèi),無出血傾向等腔鏡手術(shù)禁忌。30例患者均為首次手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

患者仰臥位,采用氣管內(nèi)插管全身麻醉。取胸部?jī)扇轭^正中作1.0 cm的橫切口,鈍性分離至深筋膜層,用鈍性剝離器向頸部扇形分離皮下層,然后通過快速流量注氣機(jī)注入CO2氣體,建立空間。在兩乳頭上2.0 cm處各作1.0 cm、0.5 cm的切口,置入穿刺器(Trocar)和操作器械。在胸大肌筋膜淺面、深筋膜下用超聲刀分離組織,直至頸部,越過胸骨切跡和胸鎖關(guān)節(jié),在頸闊肌深面分離皮瓣,上至甲狀軟骨下,左右至胸鎖乳突肌內(nèi)。沿頸白線切開甲狀前肌,直至甲狀腺表面,銳性分離甲狀腺,顯露包塊,分離甲狀腺下極,注意保護(hù)內(nèi)側(cè)氣管旁之喉返神經(jīng),在下極外側(cè)分離切斷甲狀腺下動(dòng)脈分支,游離甲狀腺外側(cè),以超聲刀切斷甲狀腺中靜脈,切斷甲狀腺峽部及甲狀腺懸韌帶后,沿包膜內(nèi)將病側(cè)甲狀腺次全切除,保留背側(cè)的少量腺體組織和后包膜,,標(biāo)本置入自制標(biāo)本袋中自1 cm腔鏡孔中小心取出,常規(guī)行快速病理檢查。單個(gè)甲狀腺小腺瘤,行甲狀腺腺瘤切除術(shù),甲狀腺雙側(cè)次全切除時(shí),先將一側(cè)甲狀腺切除后取出,再切除對(duì)側(cè)甲狀腺。沖洗術(shù)野,吸盡,縫合甲狀前肌,放置硅膠引流管引流。

1.3 結(jié)果

所有手術(shù)均順利完成,無中轉(zhuǎn)。手術(shù)時(shí)間40～170 min,平均(95.4±32.4)min。術(shù)中出血量2～100 mL,平均(15.1±15.3)mL。術(shù)后引流時(shí)間2～14 d,平均(5.4±2.7)d。術(shù)后住院日2～9 d,平均(4.1±1.8)d。1例患者術(shù)后出現(xiàn)頭頸部靜脈回流不暢表現(xiàn),如眼瞼水腫、流淚等,未經(jīng)特殊處理,術(shù)后第1天自行好轉(zhuǎn)。1例患者術(shù)后出現(xiàn)單側(cè)喉返神經(jīng)損傷,經(jīng)保守治療3個(gè)月治愈。

2 手術(shù)護(hù)理配合

2.1 巡回護(hù)士的護(hù)理配合

物品準(zhǔn)備:數(shù)字成像系統(tǒng),冷光源,二氧化碳快速流量注氣機(jī),超聲刀,自動(dòng)沖洗吸引泵,高頻電刀儀。

體位的擺放:患者入室后,完成核對(duì)工作,互相溝通以安慰患者。建立靜脈通路,協(xié)助麻醉氣管內(nèi)插管后,將患者下移,使其臀部與手術(shù)床背板下緣平行,肩背部用硅膠軟墊墊高10 cm左右,使頭后仰,突出頸部病變部位;兩腿分別固定于左右腿板,然后分別外展使內(nèi)角呈45°左右,留出空位便于手術(shù)醫(yī)生舒適站位,手術(shù)床整體頭高足低位20°,以利于手術(shù)醫(yī)生操作;兩上肢平放于身體兩側(cè)并加以固定。注意擺放體位時(shí)保護(hù)氣管導(dǎo)管不被脫落,可選用彈簧氣管導(dǎo)管,以防導(dǎo)管受壓扭曲,保持呼吸道通暢。受壓部位的骨隆突處(頸后,后足跟)可選用大小合適的硅膠軟墊保護(hù)以防壓瘡和皮膚受損。

正確連接各導(dǎo)線、管道及儀器調(diào)試:將數(shù)字成像系統(tǒng)、冷光源、CO2快速流量注氣機(jī)、超聲刀、自動(dòng)沖洗吸引泵、高頻電刀儀等連接電源線,應(yīng)使用專用的插座,以防短路損壞儀器。電源導(dǎo)線切勿暴力拉扯,否則會(huì)導(dǎo)致電線接口的斷裂。正確連接視頻連接線、纖維導(dǎo)光束,開啟冷光源,完成白平衡調(diào)試,使畫面色彩更接近自然,提高對(duì)組織的分辨率。連接CO2注氣管道,注氣管在與穿刺器連接前必須用CO2氣體沖一下管道,以去除注氣管內(nèi)雜質(zhì),以防異物進(jìn)入空腔,并干燥管腔,以免影響氣體出入。調(diào)節(jié)CO2快速流量注氣機(jī)壓力,由于頸靜脈的生理壓力是10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),因此當(dāng)CO2灌注壓大于10 mmHg,則可能會(huì)影響頸靜脈回流,導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高[4],同時(shí)由于壓力過高,手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng),可能造成嚴(yán)重皮下氣腫和高碳酸血癥[5],所以通常將壓力設(shè)定為8 mmHg;連接超聲刀并測(cè)試成功以備用。

密切觀察手術(shù)過程:由于內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)是在人造的有限空間內(nèi)進(jìn)行的,加上頸部解剖的特殊性和復(fù)雜性,隨時(shí)有可能中轉(zhuǎn)為開放手術(shù),巡回護(hù)士必須密切觀察手術(shù)進(jìn)展情況,具備極佳的應(yīng)變能力,在術(shù)野顯露困難、嚴(yán)重大出血需中轉(zhuǎn)開放時(shí)必須及時(shí)供給開放手術(shù)的器械,以利于手術(shù)順利進(jìn)行。本組中轉(zhuǎn)開放手術(shù)2例,其中1例甲亢術(shù)中出血難以控制,1例術(shù)中快速病理報(bào)告為甲狀腺癌,巡回護(hù)士均因做好了充分準(zhǔn)備,供應(yīng)及時(shí),使手術(shù)順利完成。

2.2 器械護(hù)士的護(hù)理配合

選擇合適的手術(shù)器械,熟練配合手術(shù):內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)需要在胸前及頸前部分離出一個(gè)潛在的空間,皮下操作空間的建立對(duì)保證手術(shù)成功非常重要。頸中線打開后,仔細(xì)分離頸前肌肉與甲狀腺之間的間隙,以免損傷甲狀腺表面的血管,達(dá)到無血環(huán)境,充分暴露手術(shù)野,要求手術(shù)醫(yī)生具備相當(dāng)豐富的鏡下操作技術(shù)和經(jīng)驗(yàn),器械護(hù)士必須熟知手術(shù)步驟,選擇合適的鏡下操作器械,如鈍性剝離器,銳性分離鉗,超聲刀等特殊器械,嫻熟地配合手術(shù)。由于手術(shù)醫(yī)生直視監(jiān)視器,而鏡下操作器械又比較長(zhǎng),器械護(hù)士應(yīng)將器械頂端合攏協(xié)助醫(yī)生直接插入操作穿刺器中,醫(yī)生接過器械柄端即可操作。

超聲刀的使用:超聲刀是完成此類手術(shù)的必備手術(shù)工具,因其具有器械的多功能性,切割精度高,能控制凝血、煙霧、焦痂產(chǎn)生少、保持手術(shù)視野清晰的優(yōu)點(diǎn),使用得當(dāng)可以滿意地離斷甲狀腺所有血管。作者的經(jīng)驗(yàn)是:離斷血管時(shí)應(yīng)使用超聲刀慢速切割擋,在喉返神經(jīng)、甲狀旁腺和氣管附近使用超聲刀時(shí)應(yīng)留有安全距離,超聲刀和喉返神經(jīng)甲狀旁腺的安全距離為5 mm以上[6],且應(yīng)使用快速切割擋,以免因長(zhǎng)時(shí)間凝固帶來傳導(dǎo)損傷。超聲刀又是較為昂貴的精細(xì)器械,器械護(hù)士必須熟練掌握它的性能和使用方法,為避免傷及使用者或患者,在進(jìn)行系統(tǒng)檢查時(shí),刀具一定要避開器械,手術(shù)布單,患者或其他物件。使用間隙器械護(hù)士應(yīng)及時(shí)清理刀頭上的焦痂,以防焦痂影響切割作用。

內(nèi)鏡器械的清洗、消毒、維護(hù)和保養(yǎng):熟練掌握儀器的結(jié)構(gòu)與性能,嚴(yán)格按照規(guī)范操作進(jìn)行,由于內(nèi)鏡手術(shù)器械均屬于精細(xì)貴重物品類,故術(shù)后對(duì)器械的清洗要特別認(rèn)真仔細(xì),操作動(dòng)作要輕柔,對(duì)各類管腔的器械清洗時(shí)必須完全拆卸,在流水下反復(fù)清洗,用帶刷子探條蘸清洗液刷洗,清洗干凈后放入1∶200的多酶溶液內(nèi),浸泡5～10 min后再徹底沖洗,去離子水沖洗管腔,用壓縮空氣予以干燥。放入專用的手術(shù)器械盒內(nèi)備用,或分別進(jìn)行高壓滅菌,或用環(huán)氧乙烷滅菌保存。窺鏡的鏡面用肥皂水棉球擦拭,輕取輕放,鏡身不可受壓,消毒方法盡量使用同一種方法,以避免冷熱消毒方法交替使用而使窺鏡受熱不均,熱脹冷縮導(dǎo)致水蒸汽泄漏鏡內(nèi)而致窺鏡模糊不清。如發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時(shí)登記,送專業(yè)部門修理,以保證手術(shù)的正常使用。

[1] 章虹霞,徐應(yīng)梅.超聲刀在腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用[J].護(hù)理學(xué)雜志,2001,16(7):417.

[2] Huscher C S,Chiodini S,Napolitano C,et al.Endoscopic tight thy roid 1obectomy[J].J Surg Endosc,1997,11:877.

[3] 王存川,蘇 超.內(nèi)鏡甲狀腺切除術(shù)的現(xiàn)狀及前景[J].臨床外科雜志,2005,13(10):605.

[4] 周丁華,黎介壽,李 寧,等.內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2003,9(6):42.

[5] 王存川.實(shí)用腹腔鏡外科手術(shù)學(xué)[M].廣州:暨南大學(xué)出版社,2002:297.

[6] Meada S,Shimizu K,Minami S,et al.Video-assisted neck surgery for thy roid and parathy roid diseases[J].Biomed Pharmacother,2002,56(supp1):92.