于曉楊

(南通大學(xué)附屬海安醫(yī)院手術(shù)室,江蘇南通,226600)

膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶(ACL)損傷是較為常見而又嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)性損傷,是引起血性關(guān)節(jié)炎的常見病因,30%～50%伴有半月板破裂,韌帶損傷等合并癥,治療不及時(shí)將引起膝關(guān)節(jié)功能不穩(wěn),嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能,因此,重建ACL可重新穩(wěn)定膝關(guān)節(jié),改善關(guān)節(jié)功能[1-2]。本院2009年1月～2010年3月行19例膝關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建手術(shù),均取得滿意效果,現(xiàn)將手術(shù)配合體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組患者19例,男12例,女7例,年齡19～60歲,平均37.5歲。其中伴半月板損傷10例,伴內(nèi)側(cè)副韌帶損傷6例,交通事故造成的損傷15例,運(yùn)動(dòng)損傷4例。

本組手術(shù)采用腰硬聯(lián)合麻醉,切開膝關(guān)節(jié)前外側(cè)進(jìn)口,插入關(guān)節(jié)鏡,檢查關(guān)節(jié)受損情況,明確前交叉韌帶斷裂。在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)2cm處作縱行切口,分離半腱肌肌腱及股薄肌腱,將取下的肌腱置于制作臺(tái)上,用專用縫合線將肌腱兩端編織,對(duì)折兩根肌腱成四股,對(duì)折后的肌腱穿過測(cè)量器,并測(cè)出近端和遠(yuǎn)端直徑,預(yù)張備用。在膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)進(jìn)口處縱行切開,清理半月板損傷等合并癥。建立脛骨隧道,經(jīng)脛骨隧道行股骨隧道定位并建立股骨隧道,將重建肌腱引入脛骨隧道并拉入股骨隧道,肌腱兩端分別行擠壓螺釘各一枚固定。關(guān)節(jié)鏡下檢查肌腱松緊度及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度,沖洗關(guān)節(jié)腔,縫合切口,彈力繃帶加壓包扎。

2 手術(shù)配合

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

心理護(hù)理:患者大都處于青壯年,意外受傷,下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙影響工作和生活,產(chǎn)生恐懼、焦慮心理,擔(dān)心手術(shù)效果,術(shù)中疼痛,術(shù)后愈合及功能的恢復(fù),因此術(shù)前訪視尤為重要。術(shù)前1 d訪視應(yīng)向患者介紹關(guān)節(jié)鏡知識(shí),告知關(guān)節(jié)鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快、愈后好等優(yōu)點(diǎn),通過圖片、照片、書面資料、成功病例的介紹,樹立患者的信心,減少恐懼的心理,更好地配合手術(shù)。同時(shí)介紹手術(shù)的一般情況,手術(shù)室環(huán)境、先進(jìn)的儀器、設(shè)備、精湛的技術(shù)力量。告知術(shù)前皮膚準(zhǔn)備、術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練及股四頭肌功能鍛煉對(duì)于康復(fù)的至關(guān)重要性[3]。

物品準(zhǔn)備:常規(guī)骨科手術(shù)器械,關(guān)節(jié)鏡專用器械,關(guān)節(jié)鏡成像系統(tǒng),電動(dòng)刨削系統(tǒng),電鉆,取腱器,脛骨、股骨定位器,空心鉆,帶尾孔導(dǎo)針,2～3 mm克氏針,肌腱測(cè)量臺(tái),擠壓螺釘,前交叉韌帶重建植入物包,3 000 mL袋裝生理鹽水灌洗液,電動(dòng)止血儀,驅(qū)血帶,電刀,3 M 腦科貼膜,骨科手術(shù)貼膜,彈力繃帶等。

儀器的準(zhǔn)備:手術(shù)前將關(guān)節(jié)鏡成像系統(tǒng),刨削系統(tǒng)置于患者健側(cè)上方面向主刀醫(yī)師,電動(dòng)止血儀、吸引器、電刀置于患側(cè)床旁,灌洗液置于患側(cè)床頭,所用儀器使用前應(yīng)檢查確保性能良好。

2.2 巡回護(hù)士配合

建立靜脈通道:選擇上肢建立靜脈通道,通常采取腰硬聯(lián)合麻醉,準(zhǔn)備好麻醉藥品,協(xié)助麻醉師擺好體位,注意患肢的體位,既減少患者的疼痛又能滿足麻醉的需要,麻醉后患者取仰臥體位,患肢膝下墊一軟枕,安置體位時(shí)動(dòng)作輕柔,減少患肢疼痛,調(diào)節(jié)好室溫,盡量減少暴露。觀察心電監(jiān)護(hù)儀及血氧飽和度,隨時(shí)注意生命體征的變化,根據(jù)手術(shù)需要調(diào)節(jié)輸液速度。

儀器管理:關(guān)節(jié)鏡成像系統(tǒng)、刨削系統(tǒng)置于患者健側(cè)上方面向主刀醫(yī)生,準(zhǔn)確連接攝像頭,光源線、刨削器、按操作規(guī)程、至上而下打開儀器開關(guān),調(diào)光、對(duì)白,手術(shù)中隨時(shí)注意儀器的運(yùn)轉(zhuǎn)情況,保證各連接線不松動(dòng)、不扭曲、不被擠壓、折疊。

止血帶和驅(qū)血帶的應(yīng)用:根據(jù)患者的情況及手術(shù)需要選擇合適長(zhǎng)度和寬度的止血帶,下肢通常選擇長(zhǎng)、寬的止血帶,在患側(cè)大腿根部靠近腹股溝處先用卷棉紙保護(hù)皮膚再纏上止血帶,外用繃帶固定,止血帶氣囊應(yīng)平整無皺折,松緊適宜,設(shè)定充氣壓力為80 kPa,設(shè)定時(shí)間為60 min,最長(zhǎng)90 min[4]。隨時(shí)注意設(shè)定時(shí)間,充氣壓力,提醒手術(shù)醫(yī)生。使用驅(qū)血帶前將患肢抬高 45°1～2 min,然后用驅(qū)血帶從遠(yuǎn)心端向近心端纏繞直至大腿根部,打開電動(dòng)止血帶。

灌洗液的使用:選用3 000 mL袋裝生理鹽水灌洗液,Y型連接管連接兩袋同時(shí)使用,置于患側(cè)床頭輸液架上,距床1～1.5 m處,隨時(shí)更換灌洗液[5],保持灌洗液通暢,根據(jù)手術(shù)需要隨時(shí)調(diào)整高度,保證一定的灌洗壓力。

2.3 洗手護(hù)士配合

洗手護(hù)士提前20 min洗手,整理器械臺(tái),協(xié)助醫(yī)生鋪單,將攝像頭、光源線、刨削手柄、灌洗液沖洗管等與巡回護(hù)士共同連接、并妥善固定于無菌單上,關(guān)節(jié)鏡器械輕拿輕放,避免碰撞。

遞11號(hào)尖刀在膝關(guān)節(jié)前外側(cè)進(jìn)口處縱行切開,穿刺進(jìn)入關(guān)節(jié)腔,連接進(jìn)水裝置灌入生理鹽水,擴(kuò)張關(guān)節(jié)腔,插入關(guān)節(jié)鏡檢查觀察關(guān)節(jié)內(nèi)情況,了解損傷位置及受損情況,明確前交叉韌帶斷裂。

在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)2 cm處作縱行切口,逐層切開,遞血管鉗分離半腱肌肌腱及股薄肌腱,遞取腱器取出半腱肌肌腱及股薄肌腱,將取下的肌腱置于制作臺(tái)上,清除多余肌肉,用前交叉韌帶重建植入物包內(nèi)的專用縫線將肌腱兩端編織,對(duì)折兩根肌腱成四股,將對(duì)折后的肌腱穿過測(cè)量器,測(cè)出近端和遠(yuǎn)端的直徑,并預(yù)張備用。

遞11號(hào)尖刀在膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)進(jìn)口處縱行切開,根據(jù)病變的不同,遞刨削頭、磨鉆、藍(lán)鉗等清理關(guān)節(jié)內(nèi)的碎屑,半月板損傷等合并癥,清理關(guān)節(jié),用刨削頭清理斷裂的前交叉韌帶及髁間窩的滑膜,髁間窩成形。

用前交叉韌帶定位器在脛骨髁間棘足印中后1/3定位點(diǎn)鉆孔,用空心鉆裝上2.0導(dǎo)針,鉆入導(dǎo)針,導(dǎo)針鉆好后根據(jù)植入物遠(yuǎn)端直徑遞與植入物遠(yuǎn)端直徑相同的脛骨隧道鉆,沿導(dǎo)針擴(kuò)鉆脛骨隧道,經(jīng)脛骨隧道行股骨隧道定位,遞空心鉆裝上2.0導(dǎo)針,鉆入導(dǎo)針,沿導(dǎo)針用與植入物近端直徑相同的股骨隧道鉆擴(kuò)鉆股骨隧道。在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下,用帶尾孔導(dǎo)針將重建肌腱引入脛骨隧道并拉入股骨隧道,肌腱兩端分別行擠壓螺釘各一枚固定,關(guān)節(jié)鏡下檢查肌腱松緊度及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度,沖洗關(guān)節(jié)腔,彈力繃帶加壓包扎,然后緩慢放松止血帶,以防血壓驟降[6]。

3 討 論

膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)對(duì)手術(shù)間的環(huán)境要求較高,適用在潔凈度高的百級(jí)層流手術(shù)間進(jìn)行。調(diào)節(jié)室溫22～25℃,物品準(zhǔn)備充足齊全,減少進(jìn)出次數(shù),嚴(yán)格控制參觀人數(shù)及人員的流動(dòng),減少發(fā)生感染的機(jī)率。

要嚴(yán)格無菌管理。手術(shù)開始前30 min應(yīng)用抗生素預(yù)防感染,術(shù)中嚴(yán)格無菌操作,所有器械高壓滅菌。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中需持續(xù)沖洗關(guān)節(jié)腔,因此術(shù)中要保護(hù)手術(shù)野干燥無菌。為了防止手術(shù)野潮濕,本科采用在無菌單上鋪防水中單,再貼上帶三角形引流袋的3M腦科貼膜,引流管置于臺(tái)下接水桶內(nèi)。防止無菌單潮濕,減少感染。

關(guān)節(jié)鏡前交叉韌帶重建手術(shù)要求高,手術(shù)器械多,因此,應(yīng)培訓(xùn)專科護(hù)士擔(dān)任手術(shù)。洗手護(hù)士應(yīng)熟練掌握手術(shù)步驟、手術(shù)器械的性能、使用方法、清洗、保養(yǎng)、滅菌方法。手術(shù)中集中精力、動(dòng)作輕快、敏捷、配合熟練、傳遞器械準(zhǔn)確、到位,有高度責(zé)任心、隨時(shí)檢查器械性能,保護(hù)好植入物,特別在傳遞植入肌腱時(shí)更應(yīng)小心謹(jǐn)慎,盡量減少空氣暴露時(shí)間,可用濕鹽水紗布覆蓋,以確保移植肌腱的安全[7]。巡回護(hù)士應(yīng)熟悉使用儀器的性能、操作程序、使用的注意事項(xiàng),隨時(shí)注意儀器的運(yùn)轉(zhuǎn)情況,勿將光導(dǎo)纖維折成銳角,鏡頭要輕拿輕放避免碰撞,以防損壞[8]?？傊?熟練的洗手、巡回護(hù)士的配合可以有效地提高手術(shù)效率,縮短手術(shù)時(shí)間,減少手術(shù)中的感染[9]。

[1] 何愛珊,廖威明,付 明,等.關(guān)節(jié)鏡下自體繩肌腱重建膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶[J].中國(guó)骨傷,2008,21(3):167.

[2] Bach BR Jr,Boonos C L.Anterior cruciate ligament reconstruction[J].AORN J,2001,74(2):152.

[3] 張 俊,王紅亞,陳妙仙.13例關(guān)節(jié)鏡下股骨端雙隧道重建膝前交叉韌帶的康復(fù)護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2006,41(2):22.

[4] 曾 俊,任 輝.實(shí)用手術(shù)室護(hù)理學(xué)[M].北京:北京科學(xué)技術(shù)出版社,2007:112.

[5] 費(fèi)金華.關(guān)節(jié)鏡下“LARS人工韌帶”重建膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶的手術(shù)配合[J].現(xiàn)代護(hù)理,2007,13(29):2807.

[6] 譚家駒,孫增勤.微創(chuàng)外科手術(shù)與麻醉[M].北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2003:18.

[7] 宋孝華,孫麗英,周 惠.關(guān)節(jié)鏡下前十字韌帶重建術(shù)的手術(shù)配合[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志,2006,7(3):105.

[8] 宋文清.關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)的手術(shù)配合[J].中國(guó)中醫(yī)急癥,2005,14(1):9293.

[9] 駱 麗,官曉慶,曾 俊.關(guān)節(jié)鏡下LARS人工韌帶重建膝前交叉韌帶的手術(shù)配合[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2010,25(3):262.