(江蘇省南通瑞慈醫(yī)院普外科,江蘇南通,226010)

1992年M cKernan[1]首先報(bào)道了腹腔鏡完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)(TEP)。TEP不進(jìn)入腹腔,在腹膜前間隙進(jìn)行修補(bǔ),具有術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低、并發(fā)癥發(fā)生率低于傳統(tǒng)手術(shù)等優(yōu)點(diǎn)[2],被認(rèn)為是腹腔鏡治療腹股溝疝最好的方法[3],但通常需要全麻,費(fèi)用相對(duì)昂貴[4],影響其推廣與普及。2009年1月～2010年1月本院采用局麻為26例腹股溝疝患者實(shí)施了腹TEP,效果滿意,現(xiàn)將圍手術(shù)期的護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患者均為男性;年齡41～72歲,平均62歲,包括斜疝25例次,直疝3例次,其中單側(cè)疝24例,雙側(cè)疝 2例,復(fù)發(fā)疝1例。

1.2 方法

麻醉方法:術(shù)前3 0min肌注魯米那鈉100mg,阿托品0.5mg,另再肌注杜冷丁1mg/kg。用0.5%利多卡因局麻,局部浸潤(rùn)麻醉的部位是3個(gè)戳孔處的全層腹壁。術(shù)中監(jiān)測(cè)心率、血壓、血氧飽和度。

手術(shù)方法:術(shù)前靜脈應(yīng)用廣譜抗生素,留置導(dǎo)尿管。術(shù)者與助手均站于患者健側(cè),患者雙臂于兩側(cè)張開(kāi),監(jiān)視系統(tǒng)置于腳側(cè),仰臥位,頭低腳高15°。臍部下緣取1 cm長(zhǎng)弧形切口,切開(kāi)腹白線,將兩側(cè)腹直肌牽開(kāi),手指分離腹直肌與腹直肌后鞘間隙,插入10mm Trocar,接上氣腹機(jī)并維持壓力在 8～12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),置入腹腔鏡鏡頭,將鏡頭對(duì)準(zhǔn)恥骨結(jié)節(jié)方向,在網(wǎng)狀疏松的無(wú)血管區(qū)內(nèi)前后移動(dòng),分離擴(kuò)大腹膜前間隙。腹腔鏡直視下在臍孔與恥骨聯(lián)合正中連線的上下1/3處置入第2個(gè)和第3個(gè)5 mm Trocar。分離出腹股溝區(qū)重要解剖標(biāo)志,包括恥骨疏韌帶、腹股溝韌帶、腹壁下血管、精索。直疝及未進(jìn)入陰囊的斜疝疝囊游離后不需處理,如斜疝疝囊較大或進(jìn)入陰囊,剝離較困難,女性疝囊和圓韌帶易粘連,剝離亦較難,這時(shí)可將疝囊從中間橫斷,遠(yuǎn)端保留不需處理。如疝內(nèi)容物與疝囊粘連,需打開(kāi)疝囊,游離粘連,將疝內(nèi)容物送入腹腔后,再縫合關(guān)閉內(nèi)環(huán)口處腹膜。將大小為15 cm×12 cm聚丙烯補(bǔ)片修剪且卷曲后從10mm Trocar內(nèi)送入腹膜前間隙,鋪平覆蓋在整個(gè)疝內(nèi)環(huán)口、Hesselbach三角區(qū)和股環(huán),拔除Trocar,解除氣腹,使腹膜自然回復(fù)壓迫固定補(bǔ)片。術(shù)畢拔除尿管。腹帶加壓包扎。

1.3 結(jié)果

26例均成功完成手術(shù),未中轉(zhuǎn)其它術(shù)式,平均手術(shù)時(shí)間68 m in,手術(shù)結(jié)束即拔除尿管,24 h內(nèi)下床活動(dòng),術(shù)后平均住院2.4 d康復(fù)出院。主要并發(fā)癥為皮下氣腫2例,術(shù)后未出現(xiàn)血腫/血清腫、切口感染、補(bǔ)片感染及尿潴留,未出現(xiàn)持續(xù)性神經(jīng)性疼痛(26例術(shù)后均未使用止痛藥物),術(shù)后平均隨訪3～15個(gè)月(平均8個(gè)月)未見(jiàn)復(fù)發(fā)病例。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

心理護(hù)理:在實(shí)施治療計(jì)劃前需要對(duì)患者心理進(jìn)行正確的評(píng)估。由于對(duì)腹股溝疝這種疾病認(rèn)識(shí)不夠、手術(shù)恐懼心理及治療效果的懷疑,來(lái)手術(shù)的患者大部分已反復(fù)疝囊脫出很長(zhǎng)時(shí)間,術(shù)前要重視患者的心理疏導(dǎo),告知患者如不早期積極治療不僅降低了生活質(zhì)量,而且會(huì)有嵌頓的危險(xiǎn)。由于腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)開(kāi)展時(shí)間不長(zhǎng),患者對(duì)手術(shù)的安全性、有效性及費(fèi)用等存在疑慮,術(shù)前需要向患者解釋手術(shù)過(guò)程及優(yōu)點(diǎn),消除患者的疑慮和不安,以治療成功的病例來(lái)增加患者的信心,以良好的心理狀態(tài)配合手術(shù)[5]。由于采用的是局麻,患者是在完全清醒的狀態(tài)下施行手術(shù),無(wú)形中增加了患者的心理負(fù)擔(dān)?；颊邥?huì)擔(dān)心手術(shù)時(shí)疼痛,護(hù)士要多與患者溝通,向其介紹手術(shù)的麻醉方式,手術(shù)所需的時(shí)間,以及局麻可以避免硬膜外麻醉及全麻等方式的不良反應(yīng),使得術(shù)后恢復(fù)更快,從而減輕患者的心理負(fù)擔(dān)。另外還應(yīng)當(dāng)告訴患者術(shù)中牽拉臟器時(shí)會(huì)感到不適和牽拉感,以便早做精神準(zhǔn)備,術(shù)中能及時(shí)配合手術(shù)醫(yī)師放松自己,例如行深呼吸可以減輕不適等。保證良好的睡眠,使患者以最佳的精神狀態(tài)接受手術(shù)。

術(shù)前準(zhǔn)備:皮膚準(zhǔn)備-術(shù)前1 d剃除術(shù)區(qū)體毛,注意清潔手術(shù)部位皮膚,清潔臍部,防止切口感染?？股丶熬致樗幍倪^(guò)敏試驗(yàn)-腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)中術(shù)后需要使用抗生素預(yù)防由于放置補(bǔ)片植入材料可能引起的感染,術(shù)前1d需進(jìn)行相關(guān)抗生素皮試;由于局麻藥有時(shí)使用的是普魯卡因,術(shù)前1 d需進(jìn)行普魯卡因皮試。為避免術(shù)中損傷膀胱,增加術(shù)野空間,術(shù)前常規(guī)留置導(dǎo)尿管,排空膀胱。

2.2 術(shù)后護(hù)理

監(jiān)測(cè)生命體征:由于是局麻,大部分患者術(shù)后不需要監(jiān)測(cè)生命體征,但如果手術(shù)中有腹膜破裂,二氧化碳進(jìn)入腹腔經(jīng)腹膜吸收后導(dǎo)致高碳酸血癥,這些患者需要心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測(cè)2 h,持續(xù)低流量吸氧2 h,注意觀察患者神智、呼吸、血氧飽和度情況,防止心腦血管意外的發(fā)生。

術(shù)后尿潴留的預(yù)防和護(hù)理:與硬膜外麻醉及全麻相比,局麻不會(huì)引起術(shù)后尿潴留癥狀,因此手術(shù)結(jié)束即可拔除尿管。對(duì)于合并有前列腺增生的患者術(shù)后會(huì)排尿困難,術(shù)前應(yīng)給予口服鹽酸坦洛新治療,術(shù)后應(yīng)盡早鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者下床自主排尿,觀察患者有無(wú)尿頻、尿急、尿痛,排尿時(shí)注意防止體位性低血壓發(fā)生。

術(shù)后飲食及活動(dòng):局麻不會(huì)抑制胃腸蠕動(dòng)功能,術(shù)后回病房即可進(jìn)食流質(zhì)或半流質(zhì),并逐漸向普食過(guò)渡。術(shù)后即可下床排尿及適當(dāng)?shù)氖覂?nèi)走動(dòng)。由于補(bǔ)片在腹膜前是未用釘合器固定的,術(shù)后24 h內(nèi)肉芽組織尚未長(zhǎng)入補(bǔ)片網(wǎng)孔內(nèi),為了防止過(guò)早活動(dòng)而引起補(bǔ)片移位導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā),需要在下腹部予以彈力腹帶加壓包扎保護(hù)。2～3 d逐漸恢復(fù)日常生活,1～2周后可恢復(fù)正常工作。

疼痛護(hù)理及術(shù)后并發(fā)癥的觀察護(hù)理:腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)切口小、創(chuàng)傷小及局麻藥的延續(xù)止痛效果,術(shù)后患者疼痛均輕微,不需要使用鎮(zhèn)痛劑處理。二氧化碳?xì)飧箷?huì)形成皮下氣腫,本組有2例皮下氣腫,皮下氣腫數(shù)小時(shí)內(nèi)可自行吸收消退,無(wú)需特殊處理,與患者做好溝通和解釋,解除其不安心理。腹腔鏡手術(shù)有損傷生殖股神經(jīng)生殖支和肌外側(cè)皮神經(jīng)的可能性[6],應(yīng)注意詢問(wèn)患者有無(wú)會(huì)陰、腹股溝區(qū)皮膚燒灼樣或針刺樣疼痛,如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。為了預(yù)防陰囊血腫或積液的發(fā)生,患者術(shù)后臥床時(shí)將陰囊抬高,下床活動(dòng)時(shí)穿緊身內(nèi)褲托起陰囊。

2.3 出院指導(dǎo)

指導(dǎo)患者出院后注意保護(hù)切口,觀察切口有無(wú)紅、腫、痛、滲液及周圍皮膚情況等,如有任何不適應(yīng)及時(shí)回院就醫(yī)。術(shù)后1周恢復(fù)日常工作,3周內(nèi)避免進(jìn)行劇烈的運(yùn)動(dòng)和參加重體力勞動(dòng)。對(duì)合并有前列腺增生、慢性咳嗽及便秘等慢性病患者,指導(dǎo)其在?？崎T(mén)診定期復(fù)查。

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