(蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院,江蘇蘇州,215003)

隨著急救、診療技術(shù)和重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)的進(jìn)步,腦損傷患者病死率已明顯降低。但仍具有高致殘率。高熱是二次腦損傷的危險(xiǎn)因素之一,一直被許多學(xué)者和臨床工作者所重視[1]。高熱對(duì)各器官組織均產(chǎn)生一定的影響,神經(jīng)系統(tǒng)損害尤為明顯 ,超高熱可由于蛋白質(zhì)變性和酶功能失常引起腦細(xì)胞不可逆的損害[2]。為了減少二次腦損傷的發(fā)生,必須控制高熱對(duì)腦組織的損害,才能提高腦損傷患兒的生存質(zhì)量,減少家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)。本院采用亞低溫治療儀對(duì)64例高熱伴腦損傷患兒降溫,取得滿意效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2008年1月～2010年12月,本院ICU共收治64例腦損傷高熱患兒,男35例,女29例,年齡3個(gè)月～10周歲。其中腦炎32例,腦外傷8例,溺水8例,捂熱綜合征16例。格拉斯哥評(píng)分8分25例,7分17例,5分19例,3分3例?；純后w溫在38.5～41.5℃。

1.2 方法

采用HGT-200型亞低溫治療儀,將冰毯平鋪于患兒背部,冰帽平鋪于枕部,雙耳及后頸部墊軟毛巾,以免凍傷。將體溫探頭輕輕插入肛門6 cm后固定,調(diào)節(jié)水溫在4～10.0℃,肛溫在36～37.0℃?？刂平禍厮俣纫韵陆?.5～1.0℃/h為宜。

1.3 結(jié)果

平均使用時(shí)間2～6 d,一般使用4～24 h后可降至37.0℃以下,控制體溫在36～37.0℃。64例中無(wú)1例心律失常、壓瘡、凍瘡等并發(fā)癥發(fā)生。29例在4～8 h降至設(shè)定體溫,23例在9～12 h降至設(shè)定體溫,10例在24 h降至設(shè)定體溫,2例合并肺部感染在48 h降至38.0℃。

2 護(hù) 理

2.1 使用亞低溫治療儀的注意事項(xiàng)

亞低溫治療儀使用前應(yīng)檢查機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)是否良好,觀察水箱的水面標(biāo)志,及時(shí)添加,以免缺水影響使用效果。檢查冰毯、冰帽有無(wú)漏水。冰毯上鋪單層透氣的棉質(zhì)床單,勿與銳器接觸以防扎破毯面漏水而影響使用。導(dǎo)水管避免折疊,保持通暢。使用前先啟動(dòng)機(jī)器待水溫降到10.0℃以下,再給患兒戴冰帽。每周清洗壓縮機(jī)冷凝器進(jìn)風(fēng)側(cè)灰塵,以免影響散熱[3]。

2.2 選擇合適的降溫方式

根據(jù)年齡選擇冰毯、冰帽的大小,學(xué)齡前兒童一般選用兒童冰毯、冰帽,學(xué)齡兒童選用成人冰毯、冰帽。根據(jù)年齡、體溫、病情選擇單毯、單帽還是毯帽合用;嬰兒?jiǎn)斡帽?不用冰毯,本組嬰兒均單用冰帽,體溫都能在6～12 h左右降到設(shè)定范圍。若患兒體溫在38.5～39.0℃時(shí),一般僅用冰帽。若體溫持續(xù)高于39.0℃以上,毯帽合用。伴有末梢循環(huán)不良的患兒一般也單用冰帽,足部保暖。待循環(huán)好轉(zhuǎn)后根據(jù)體溫控制情況決定是否加用冰毯。

2.3 降溫過(guò)程的護(hù)理

使用過(guò)程中要控制降溫速度,使體溫不致于降得過(guò)快、過(guò)低。快速降溫容易出現(xiàn)心律失常[4],導(dǎo)致患者寒戰(zhàn),反而增加產(chǎn)熱[5];過(guò)低時(shí)并發(fā)癥出現(xiàn)相對(duì)增多,如低血壓[6]。一般下降0.5～1.0℃/h,保持患兒肛溫在36～37.0℃。若體溫低于36.0℃,可調(diào)節(jié)水溫至10～15.0℃,或關(guān)機(jī),予棉被保暖。有5例患兒體溫降至35.2～35.6℃,其中2例予調(diào)節(jié)水溫至10～15.0℃,加蓋棉被保暖后體溫上升,3例予直接停機(jī)棉被保暖后體溫上升。若降溫效果不理想,可調(diào)節(jié)設(shè)定體溫至35～36.0℃,加用藥物降溫,密切觀察體溫變化,防止低溫的發(fā)生。待患兒體溫降至設(shè)定溫度,觀察一段時(shí)間穩(wěn)定后,可逐漸停機(jī)。

2.4 體溫監(jiān)測(cè)護(hù)理

降溫治療是否有效、是否有并發(fā)癥的發(fā)生,在一定程度上與體溫的控制情況密切相關(guān)[7],因此必須保證體溫監(jiān)測(cè)的正確性。使用過(guò)程中必須固定好體溫探頭,探頭輕輕插入肛門6 cm,并做好標(biāo)志,以彈力膠帶固定在大腿內(nèi)側(cè)。經(jīng)常檢查探頭有無(wú)脫出及插入深度,有無(wú)彎曲及打折;發(fā)現(xiàn)體溫變化有較大差異時(shí)首先要檢查探頭有無(wú)脫出及插入深度。每4 h用肛溫表測(cè)量,與監(jiān)測(cè)體溫相比較,兩者體溫應(yīng)相差無(wú)幾。隨時(shí)觀察并每小時(shí)記錄體溫,發(fā)現(xiàn)異常需查找原因及時(shí)糾正。

2.5 皮膚護(hù)理

注意觀察患兒皮膚的色澤、溫度,肢體末梢循環(huán)情況。如發(fā)現(xiàn)皮膚顏色青紫,有花紋,四肢末梢涼,給予保暖,必要時(shí)予血管活性藥物;如毯帽合用的可先停用冰毯,單用冰帽;或調(diào)高水溫至10～15.0℃,待癥狀改善后再調(diào)低水溫。因背部和臀部與毯面直接接觸,皮膚表面溫度較低,血流減慢,容易發(fā)生壓瘡、凍瘡。予以每小時(shí)翻身、拍背,翻身時(shí)不能拖拉,以免引起皮膚擦傷。翻身后肢體置于功能位,保護(hù)易受壓部位,水囊墊于骨突部位,棉墊墊于雙上肢與冰毯直接接觸面,雙耳廓以小毛巾保護(hù),避免與冰帽直接接觸。同時(shí)保持床單清潔、干燥、平整,潮濕及時(shí)更換。在本組使用亞低溫治療儀降溫過(guò)程中,無(wú)1例皮膚凍瘡或壓瘡的發(fā)生。

2.6 病情觀察

在使用過(guò)程中予心電、脈氧監(jiān)測(cè),護(hù)士應(yīng)密切觀察患兒體溫、心率、心律、血壓,注意有無(wú)心率減慢、心律失常等情況的發(fā)生,警惕出現(xiàn)致命的室性心律,本組64例無(wú)1例室性心律發(fā)生。觀察患兒的呼吸頻率、節(jié)律、脈氧、呼吸道分泌物的顏色、量、性狀等,如出現(xiàn)呼吸困難、脈氧降低、分泌物粘稠等,提示可能并發(fā)肺炎,應(yīng)加強(qiáng)氣道濕化,及時(shí)吸痰,必要時(shí)建立人工氣道。觀察患兒的意識(shí)、瞳孔、各種反射、有無(wú)煩躁、抽搐等情況,如出現(xiàn)頻繁抽搐、昏迷程度加深、瞳孔光反應(yīng)變遲鈍或消失,有可能患兒的腦水腫加重,應(yīng)增加脫水劑、利尿劑等的用量。同時(shí)也應(yīng)觀察患兒有無(wú)消化道出血,盡早喂養(yǎng),恢復(fù)胃腸道功能。

2.7 基礎(chǔ)護(hù)理

本組患兒都有不同程度的意識(shí)障礙,各種反射均減弱或消失,又長(zhǎng)期臥床易造成墜積性肺炎。因此,做好基礎(chǔ)護(hù)理預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生顯得至關(guān)重要。2次/d做好口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理,同時(shí)做好皮膚護(hù)理、眼部護(hù)理、各類留置管道護(hù)理等。護(hù)士每小時(shí)予以翻身、拍背,適時(shí)清除口腔、氣管分泌物,保持氣道暢通。毯帽合用的患兒建議使用深靜脈置管,因?yàn)榈蜏乜墒雇庵莒o脈收縮,增加靜脈穿刺的難度,而且此類患兒常規(guī)使用甘露醇等對(duì)血管刺激較強(qiáng)的藥物,低溫可使局部血管收縮,血液循環(huán)減慢,加大了刺激性藥物對(duì)血管的損傷。

[1] 費(fèi) 舟,章 翔.二次腦損傷[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志,2006,5(5):471.

[2] 陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)(上冊(cè))[M].第10版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1997:656.

[3] 李曉風(fēng).顱腦降溫治療儀的工作原理及臨床應(yīng)用[J].儀器原理與使用,2010,25(5):50.

[4] 邱 靜.高熱患者應(yīng)用亞低溫治療儀降溫的護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù),2008,7(5):379.

[5] 付群波,朱吉翠,羅戀秋.亞低溫治療儀治療小兒乙腦極期的護(hù)理體會(huì)[J].基層醫(yī)學(xué)論壇,2009,13(12):377.

[6] 楊麗君,蔡振華,徐 兵,等.亞低溫治療儀在危重癥高熱患兒中的應(yīng)用及護(hù)理[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2010,35(9):948.

[7] 葛燕軍.亞低溫治療儀在手足口病中的護(hù)理體會(huì)[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2009,4(33):180.