李粉萍 薛敬東 何瑾瑜 楊躍青 辛玉嵐 陜西省中醫(yī)醫(yī)院張瑞霞名老中醫(yī)工作室(西安 710003)

張瑞霞陜西省中醫(yī)醫(yī)院肝病科中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科主任醫(yī)師。先生對肝膽脾胃等病證有獨特的造詣,本人師從張老師臨證 10余載,受益頗深,現(xiàn)將其學(xué)術(shù)思想總結(jié)如下,供同道斧正。

1 “見肝之病,當(dāng)先實脾”的認識 張老學(xué)術(shù)思想體現(xiàn)在以整體觀念、臟腑學(xué)說理論為指導(dǎo),在慢性肝病的治療中,重視肝脾腎三臟。她認為慢性肝炎病因為濕熱疫毒,纏綿難去。病機復(fù)雜,病位在肝,最易傷脾,終必及腎。根據(jù)“見肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實脾”,重視肝病傳脾、肝脾同病在慢性肝病中的重要性。張老師指出,肝木克伐脾土,見肝實之病,應(yīng)認識到肝病最易傳脾,在治肝的同時,要注意調(diào)補脾臟,就是治未病的未病先防。其目的在使脾臟正氣充實,防止肝病的蔓延。“肝病傳脾”體現(xiàn)的動態(tài)思維是辨證論治的特點,這是一個動態(tài)過程,處方要隨著病情的變化而變化。

脾為后天之本,氣血生化之源,主運化水谷精微,脾喜燥而惡濕,五行屬土。肝為剛臟,體陰而用陽,主疏泄,其性升達,五行屬木。故肝脾兩臟的協(xié)調(diào)配合起著重要作用,脾的正常升降有賴于肝氣的疏泄調(diào)節(jié)?！巴恋媚径_”,即脾土得肝木之疏泄,才能使氣機升降暢達,健運不息。脾土健運對肝的生理功能也有作用,脾為后天之本,為各種精微物質(zhì)之化源,脾氣健運,水谷精微輸送到肝臟以滋養(yǎng)肝體,肝用得養(yǎng),則疏泄有度。慢性肝病病位不單在肝,更主要是屬于脾的病變。在慢性肝病發(fā)展過程中,由于脾虛不運,可致濕濁內(nèi)生,濕郁日久則可化熱;或氣血運行失暢,而致瘀血內(nèi)留;或氣血生化之源不足,陰損及陽,而致腎陽不足;或脾虛及腎,而致脾腎兩虛等。臨床上則可出現(xiàn)各種相應(yīng)的兼夾證候。而脾氣虛這一基本癥候,始終在絕大多數(shù)患者身上表現(xiàn)出來,因此,就辨證而論,應(yīng)屬肝脾同病而以脾病為主之證。張老師在慢性肝病的治療當(dāng)中,不離健脾之旨,認為脾病固當(dāng)治脾,肝病也當(dāng)先實脾[1]。脾胃位居中焦,五行屬土,為氣機升降之樞紐,氣血生化之源泉。生理上有胃主受納、脾主運化、納運相合與脾主升清、胃主降濁、升降相因之功。這些生理功能的正常發(fā)揮均有賴肝木之氣的疏泄,即所謂:“土得木而達”。

2 “肝腎同源”的認識 慢性肝炎來自母嬰傳播者,嬰幼兒臟腑嬌嫩,腎氣未充,感受濕熱疫毒,更傷腎氣,以致先天受損,后天之精得不到先天之精的有力資助;后天不足,疫毒深擾,成年后由于腎虛,免疫功能低下,不能清除疫毒,使疫毒長期滯留于體內(nèi),損傷肝臟,出現(xiàn)肝失疏泄、脾失健運,病情進展,形成氣滯血瘀或肝脾血瘀,最終轉(zhuǎn)為積癥。成年人感染者,病則肝失疏泄,氣機失常,疏泄不及則腎失氣化;疏泄太過則子盜母氣,腎氣受損,出現(xiàn)肝實腎虛。肝失疏泄,脾失健運,先天腎氣得不到后天充養(yǎng)而出現(xiàn)腎虛之證。若肝病氣郁化火,或肝火素盛,或濕熱久蘊,則灼傷肝陰,肝腎精血同源,肝陰不足致使腎陰虧虛;如素體腎陰不足,又兼木火煎熬,更傷腎陰,也表現(xiàn)出腎水不足之證。醫(yī)家常以肝炎為濕熱為罹,治療時過用苦寒清熱之品,損傷陽氣而出現(xiàn)腎陽不足之證。慢性肝炎病情纏綿,遷延不愈,由于攜帶病毒曠日持久,必然暗耗腎精,所謂“五臟之真,惟腎為根”、“五臟之傷,窮必歸腎”。臨床所見慢性肝病日久不愈者常見面色白或黎黑灰暗,目晴干澀,眩暈耳鳴,腰膝酸軟,足跟痛,男子陽痿遺精,女子月經(jīng)失調(diào)等腎虛癥狀。因此,腎虛參與慢性肝病發(fā)病的全過程[2]。

3 用藥特點 補腎的中藥有剛燥和柔潤兩類,前者如附子、干姜、肉桂等,辛熱者,功在溫里散寒,回陽救逆,用之有傷陰劫血之弊,臨床上除表現(xiàn)為脾腎陽虛、陰寒內(nèi)盛之證外,一般不用。后者如巴戟天、肉蓯蓉、仙靈脾、菟絲子、桑寄生、鎖陽、熟地、五味子、女貞子、杞子、首烏等,這些藥物甘溫而緩和,補腎而不峻。肝為剛臟,體陰而用陽,肝體易傷,用藥宜柔而不宜剛,宜和而不宜伐。慢性肝病的腎虛多數(shù)表現(xiàn)為精氣不足,而非陽虛陰盛內(nèi)寒,故治療應(yīng)該補重于溫,而非溫重于補,補腎藥物的選擇應(yīng)該是溫而不熱,潤而不燥之藥,而非剛燥之品。且慢性肝病的病因多為濕熱病邪,用辛熱剛燥,則易傷陰助熱,甚或動血出血。由此可見,張老師臨床辨治特點以整體觀念,臟腑學(xué)說理論為指導(dǎo),在慢性肝病的治療中,十分重視肝脾腎三臟的重要性。

[1]李粉萍,范先枝.張瑞霞慢性肝炎的治療特點[J].陜西中醫(yī),2007,28(9):1208-1209.

[2]李粉萍.張瑞霞主任醫(yī)師治療慢性丙型肝炎的經(jīng)驗[J].陜西中醫(yī),2005,26(9):947-948.