張 娟 指導(dǎo):劉魯明

(上海中醫(yī)藥大學，上海市浦東新區(qū)蔡倫路1200號，201203)

溫為熱之漸，火為熱之極［1］?；鹱C和熱證是指具有溫熱性質(zhì)的證候，主要有實熱(火)、虛熱(火)之分。就發(fā)病而論，熱多外感，例如風熱、暑熱、濕熱之類病邪;火常內(nèi)生，如心火上炎、肝火亢盛等證。

1 熱(水)證病因

1.1 實熱(火) 實熱病因有外感、內(nèi)傷之分。外感溫熱陽邪，“邪并于陽”而使“陽”亢盛;或雖感受陰寒之邪，但入里化熱;內(nèi)傷或過食辛辣溫熱之品;或情志內(nèi)傷，五志過極而化火;或因氣滯、血瘀、食積等郁而化熱;或臟腑氣機過旺等，使體內(nèi)陽熱之氣過盛，陰液未能御制陽熱之邪，臨床多現(xiàn)熱象及燥動之象。

1.2 虛熱(火) 虛熱(火)多為內(nèi)傷，有陰虛內(nèi)熱(陰虛火旺)、氣虛陰火之分。陰虛內(nèi)熱(火旺)是由于人體陰氣不足，制約陽熱的功能減退，陽相對偏亢而出現(xiàn)燥、熱、升、動和化氣太過等病理狀態(tài)。主要病因多由于陽邪傷陰，或因五志過極，化火傷陰，或因久病傷陰所致，或素體陰虛?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗费?“大熱而甚，寒之不寒，是無水也?！保?］《素問·刺志論篇》曰:“氣虛身熱”［2］。巢元方《諸病源候論·虛客熱候》言:“虛勞之人，血氣微弱，陰陽俱虛，小勞則生熱，熱因勞而生”［3］。李東垣根據(jù)《內(nèi)經(jīng)·調(diào)經(jīng)篇》:“有所勞倦，形氣衰少，谷氣不盛，上焦不行，下脘不通，胃氣熱，熱氣熏胸中，故為內(nèi)熱。”首次提出“陰火”，且認為“火與元氣兩不立，一勝則一負?！?《脾胃論·飲食勞倦所傷為熱中論》)［4］。

2 熱(火)證治法

2.1 實熱

2.1.1 熱者寒之 《素問·至真要大論》曰:“熱者寒之、溫者清之”［1］。即用寒涼性質(zhì)的方藥來治療表現(xiàn)熱象的熱性病癥。臨床治療外感熱者，多選用辛涼透表方藥，使熱邪透達于外;內(nèi)生諸熱(火)者，選用甘涼或苦寒藥物，直折火勢。吳鞠通《溫病條辨》之銀翹散［5］，以金銀花、連翹辛涼透表治療外感熱在衛(wèi)分者。張仲景《傷寒論》之白虎湯［5］，以甘寒之石膏、知母清熱瀉火，治療陽明氣分熱證。孫思邈《備急千金要方》之犀角地黃湯［5］，以苦寒之犀角、生地黃、赤芍、牡丹皮清熱涼血、活血化瘀，治療熱入血分證。錢乙《小兒藥證直決》之導(dǎo)赤散［5］，以甘寒之生地黃涼血滋陰，治療心經(jīng)火熱證;瀉白散以甘寒之桑白皮、地骨皮清瀉肺熱，治療肺熱喘咳證;瀉黃散以苦寒之梔子、甘寒之石膏瀉脾胃伏火，治療脾胃伏火。汪昂《醫(yī)方集解》之龍膽瀉肝湯［5］，以苦寒之龍膽草、黃芩、梔子清瀉肝膽實火，治療肝膽實火上炎證。李東垣《脾胃論》之清胃散［5］，以黃連、牡丹皮清熱涼血治療胃火牙疼。王燾《外臺秘要》之黃連解毒湯［5］，以苦寒之黃連、黃芩、黃柏、梔子瀉火解毒，治療三焦火毒證。臨床治療各臟腑熱(火)證，注意藥物歸經(jīng)，如心火旺者選用梔子、黃連、連翹、竹葉等;肝火盛者用梔子、夏枯草、龍膽草、青黛等;脾胃熱者用黃連、石膏等;肺熱甚者選用黃芩、魚腥草、桑白皮等;腎熱者選用黃柏、知母等。

2.1.2 導(dǎo)邪外出 通過汗、吐、下三法，使邪熱從汗液、痰涎、大便、小便排出。邪有出路，則熱無所附?！秲?nèi)經(jīng)·五常政大論篇》曰“汗之則瘡已”［2］，言東南溫熱的地方多瘡瘍，用汗法則瘡瘍自愈。薛己《校注婦人良方》之仙方活命飲［5］，伍辛散之金銀花、防風、白芷通滯散結(jié)，使熱毒從外透解，治療癰瘍腫毒初起。《內(nèi)經(jīng)·陰陽應(yīng)象大論篇》曰“其高者，因而越之”［5］，即病位在上的，可用吐法。如張仲景《傷寒論》之瓜蒂散［5］，涌吐泄熱，可治痰熱郁于胸中之癲癇發(fā)狂。程國彭《醫(yī)學心悟》曰:“治風痰熱閉之證，以牛黃丸灌如前法(頻頻灌之，痰隨藥出則拭之，隨灌隨吐，隨吐隨灌)?！保?］《內(nèi)經(jīng)·陰陽應(yīng)象大論篇》曰“其下者，引而竭之”［2］，即病位在下的，可用疏導(dǎo)之法。如張仲景《傷寒論》之大承氣湯，峻下熱結(jié)，治陽明腑實及熱結(jié)旁流證。劉完素《宣明方論》論病主火熱，其治熱病強調(diào)清解里熱，必須借重通下，清而不通，則如揚湯止沸，清下合用，有如釜底抽薪［7］。錢乙《小兒藥證直訣》之導(dǎo)赤散［5］，伍苦寒之木通、甘淡之竹葉利水通淋，使心經(jīng)之火從小便排出，治療心經(jīng)火熱證。汪昂《醫(yī)方集解》之龍膽瀉肝湯［5］，伍澤瀉、木通、車前子，以導(dǎo)濕熱從水道而去，濕去則熱無所附，治療肝膽濕熱證。

2.1.3 火郁發(fā)之 《素問·六元正紀大論》曰“火郁者發(fā)之”［2］，火者陽熱之邪，郁者郁滯不通，發(fā)即發(fā)越也，《類經(jīng)》曰:“如開其窗，如揭其被?！保?］發(fā)之開郁通閉，使氣機通暢，泄熱外出。張仲景《傷寒論》之梔子豉湯［5］，以辛甘微苦微寒，性升浮之豆豉清表宣熱解郁，苦寒之梔子清心瀉火，治療邪熱怫郁于胸膈之煩證。葉天士在《溫病條辨》中解《太平惠民和劑局方》之安宮牛黃丸的方義［9］時言:“郁金草之香、梅片之香、雄黃石之香、麝香乃精血之香，合四香以為用，使閉固之邪熱溫毒深在厥陰之分者，一齊從內(nèi)透出，而邪穢自消，神明可復(fù)也?！敝T如此類，還有紫雪丹、至寶丹、行軍散等涼開劑;清營湯，以苦寒之犀角為君，伍以金銀花、連翹以清熱解毒、輕宣透邪，使營分之熱邪透出氣分而解，即“入營猶可透營轉(zhuǎn)氣”，治療熱入血分證。李東垣《蘭室秘藏》之火郁湯［10］，由升麻、葛根、柴胡、防風、白芍、甘草，諸辛甘、辛涼、辛寒之藥組成，辛以發(fā)散，寒、涼以治熱，治療“心火下陷于脾土之中，郁而不得伸”;清胃散以苦寒之黃連為君，直瀉胃府之火，以升麻為臣，升而能散，宣達郁遏之伏火，治療胃火牙痛?！短交菝窈蛣┚址健分疀鲭跎ⅲ?］，佐以薄荷、竹葉輕清疏散，解熱于上，治療上中二焦火熱證。錢乙《小兒藥證直訣》之瀉黃散［5］，以寒性之石膏、梔子清熱，伍以辛味之藿香、防風以發(fā)散郁火。

2.1.4 祛邪清熱 挾痰邪熱者，應(yīng)清熱化痰并舉，如孫思邈《備急千金要方》之黃連溫膽湯［5］，以苦寒之黃連伍化痰之溫膽湯，治療痰火擾心證。挾瘀邪熱者，應(yīng)活血化瘀兼清熱，如張仲景《傷寒論》之桃核承氣湯［5］，以桃仁活血化瘀，伍大黃、芒硝破瘀瀉熱，治療瘀熱互結(jié)之下焦蓄血證。挾濕邪熱者，清熱利濕并重，如《傷寒論》之茵陳蒿湯［5］，以利水滲濕之茵陳，伍以苦寒之大黃、梔子，治療濕熱黃疸。挾食邪熱者，應(yīng)消食兼清熱，如朱丹溪《丹溪心法》之保和丸［5］，以消食之神曲、山楂、陳皮、萊菔子，伍清熱散結(jié)之連翹治療食積有熱證。氣機郁滯不暢化熱者，應(yīng)宣暢氣機兼清熱如楊栗山《傷寒溫病條辨》之升降散［11］，以大黃、白僵蠶、蟬蛻、姜黃，疏達三焦氣機，清瀉里熱，治療溫病雜氣所致表里三焦大熱者。

2.2 虛熱

2.2.1 滋陰制陽 即采用滋陰的方法以制約陽亢，又稱“陽病治陰”，王冰次注《素問·至真要大論》言:“壯水之主以制陽光?！保?］張介賓《類經(jīng)·論治類七》曰:“諸寒之而熱者，謂以苦寒治熱而熱反增，非火之有余，乃真陰之不足也，陰不足則陽有余而為熱，故當取之于陰，謂不宜治火也，只補陰以配其陽，則陰氣復(fù)而熱自退矣?！保?］朱丹溪《丹溪心法》之大補陰丸［5］，以熟地黃、龜甲以滋陰培本為主，伍知母、黃柏降火清源為次，治療陰虛火旺證。李東垣《蘭室秘藏》之當歸六黃湯［10］，以黃連、黃柏、黃芩，伍以滋陰養(yǎng)血之生地黃、熟地黃，使陰血充則水能制火，養(yǎng)血育陰與瀉火徹熱并進，標本兼顧，治療陰虛火旺盜汗證。

2.2.2 補脾益氣 《素問》曰“勞者溫之”“損者益之”［2］。張仲景《金匱要略》云:“虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢失精，四肢酸痛，手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之”。［12］李東垣《脾胃論》言“內(nèi)傷脾胃，乃傷及氣，唯當以辛甘溫之劑，補其中而升其陽，甘寒以瀉其火則愈矣……蓋溫能除大熱，大忌苦寒之藥，傷及脾胃”，創(chuàng)立補中益氣湯治療氣虛發(fā)熱，白術(shù)散治“虛熱而渴”［4］。葉天士《臨證指南醫(yī)案·汗》［13］載:“案牘積勞，神困食減，五心汗出，非因?qū)崯?，乃火與元氣勢不兩立，氣泄為熱為汗，當治在無形，以實火宜清，虛熱宜補爾，議用生脈四君子湯?！币蛑委熖搫诎l(fā)熱用藥性味多甘溫，后世又稱“甘溫除熱”法。

2.2.3 引火歸元 《醫(yī)略六書·雜病證治》分析右歸丸言:“腎臟陽衰，火反越于上，遂成上熱下寒之證，故宜引火歸元法，熟地補腎臟，萸肉澀精氣，山藥補脾，當歸養(yǎng)血，杜仲強腰膝，鹿角膠溫補精血以壯陽，枸杞子甘滋精髓以填腎也，附子肉桂補火回陽，專以引火歸原，而虛陽無不斂藏于腎命?！保?］《韓氏醫(yī)通》之交泰丸［14］，以黃連、肉桂清心降火、引火歸原，治療心火熾盛，不能下交于腎的不寐證。正如《醫(yī)學心悟》［6］所云:“腎氣虛寒，逼其無根失守之火浮于上，當以辛熱雜以壯水藥中，導(dǎo)之下行，所謂導(dǎo)龍入海，引火歸原，如八味湯是也。”

2.3 寒熱錯雜

2.3.1 辛開苦降、寒熱并用 張仲景《傷寒論》之半夏瀉心湯［5］，以辛溫開結(jié)之半夏、干姜，伍以苦寒降瀉之黃芩、黃連，平調(diào)寒熱，治療原小柴胡湯證誤用下劑損傷中陽，外邪乘機而入，寒熱互結(jié)，氣機升降失調(diào)而致心下痞證。李東垣司仲景之法，《蘭室秘藏》［10］有枳實消痞丸，以黃連、半夏、干姜辛開苦降、平調(diào)寒熱，共助枳實、厚樸行氣消痞除滿，合四君子湯治療脾虛氣滯、寒熱互結(jié)證。

3 討論

臨床常見熱(火)證，應(yīng)分析其發(fā)病病機，根據(jù)病機制定治法方藥，不能見熱止熱，用藥一派苦寒。另外組方注意使用發(fā)汗、通大便、利小便之法，一方面使熱邪隨之排出體外，另一方面使熱所附之邪如風邪、濕邪、瘀邪等諸邪有出路，使邪去則熱無所附。若為長期郁滯之熱，應(yīng)注意消除痰、濕、瘀、食等實邪，并注意調(diào)暢氣機。氣機調(diào)暢，則郁熱得散，熱無藏身之所。臨床見虛熱，不可一派滋陰，若氣虛發(fā)熱者，原本氣虛運化乏力，用滋膩藥后不僅對病無益，反遏制氣機加重病勢。對于寒熱錯雜、上熱下寒者，注意寒熱并用，靈活運用辛開苦降法以平調(diào)寒熱，應(yīng)用引火歸原法，使上浮之熱歸藏于腎。臨床治療熱(火)證選方用藥時，可根據(jù)病情多種方法聯(lián)合運用，如清熱與通腑、利小便同用，如茵陳蒿湯;滋陰與瀉火聯(lián)用，如知柏地黃丸;清熱與調(diào)達氣機合用，如瀉黃散?？傊R床根據(jù)病證所需，靈活運用。

［1］吳敦序.中醫(yī)基礎(chǔ)理論［M］.上海:上?？茖W技術(shù)出版社，2002.

［2］謝華.黃帝內(nèi)經(jīng)(白話釋譯)［M］.北京:中醫(yī)古籍出版社，2002.

［3］巢元方.諸病源候論［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1956.

［4］李東垣.脾胃論［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005.

［5］段富津.方劑學［M］.上海:上?？茖W技術(shù)出版社，2002.

［6］程國彭.醫(yī)學心悟［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1963:12.

［7］鄭世俊.釜底調(diào)薪治法芻議.南京中醫(yī)藥大學學報，2003，19(6):327-329.

［8］張介賓.類經(jīng)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1965.

［9］吳瑭.溫病條辨［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1996.

［10］李東垣.蘭室秘藏［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005.

［11］楊栗山.傷寒瘟疫條辨［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1986.

［12］尤怡.金匱要略心典［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，1992.

［13］葉天士.臨證指南醫(yī)案［M］.上海:上海人民出版社，1976.

［14］張伯臾.中醫(yī)內(nèi)科學［M］.上海:上?？茖W技術(shù)出版社，1985.