西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院普外科 (西安 710004)

段艷霞 白小龍 李謐寧 孫 云 孟小芬 楊 荔 王繼欣

巨大甲狀腺腫[1]通常指甲狀腺上極至下頜角或以上,兩側(cè)達(dá)胸鎖乳突肌后緣。部分病例以原甲狀腺部位為基底,向下達(dá)雙乳頭連線以下,通常基底部和鄰近組織器官有粘連。由于甲狀腺腫體積巨大,直徑可達(dá) 15cm以上,使頸部大血管和甲狀腺的主要血管在解剖位置上發(fā)生移位,氣管受壓移位、變形或管腔狹窄[2]。解剖的異常改變造成手術(shù)操作困難,增加了出血、周圍組織器官損傷的風(fēng)險。對于此類患者,充分的圍手術(shù)期監(jiān)測是保證其安全渡過圍手術(shù)期的重要因素。

臨床資料

1 一般資料 本組 60例,男 24例,女 36例,年齡 17～ 73歲,平均 32±6歲。病程 4～ 30年。單發(fā)病變 35例,多發(fā)病變 25例。瘤體最大直徑 15cm,最小徑直 10cm。病理檢查顯示結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 60例,合并甲狀腺功能亢進(jìn) 5例,癌變 8例。手術(shù)采用腺葉切除并峽部切除 32例,雙側(cè)腺葉部分切除 8例,腺葉次全切除 12例,全切術(shù) 8例。手術(shù)切除的甲狀腺平均重量為 360±32g。患者平均住院時間為 5± 2d。

2 方 法 ①術(shù)前準(zhǔn)備:飲食:盡可能尊重患者的飲食習(xí)慣,囑其進(jìn)魚類、瘦肉等高蛋白食物,保證每天碳水化合物、高維生素、低脂肪食物攝入,定時定量進(jìn)食。在術(shù)前控制基礎(chǔ)代謝率的同時,保證正氮平衡。禁用對中樞神經(jīng)有興奮作用的濃茶、咖啡等刺激性飲品。詳盡了解患者的既往病史及用藥史。改善基礎(chǔ)代謝率:采用基礎(chǔ)代謝率粗測法,即基礎(chǔ)代謝率=(脈率+脈壓)-111?？刂频幕A(chǔ)目標(biāo)[3]是控制基礎(chǔ)代謝率小于 20%。加強(qiáng)呼吸道管理:患者由于巨大甲狀腺腫致使呼吸生理發(fā)生不同程度的改變,氣管軟化、移位將嚴(yán)重威脅圍手術(shù)期患者的生命體征,因此,術(shù)前 1～ 2周督促患者戒煙,指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸鍛煉(深呼吸、有效咳嗽、腹式呼吸),以改善肺的通氣和換氣功能,提高呼吸功能儲備預(yù)防肺部并發(fā)癥發(fā)生。體位鍛煉:因手術(shù)過程體位要求頸部過伸位,高齡患者或既往有頸椎病的患者存在加重頸椎病的可能。術(shù)前缺乏適當(dāng)?shù)腻憻挷坏珪档突颊咴趪中g(shù)期的依從性,還可能因此導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥。體位鍛煉一般采用去枕平臥頸過伸位[3],一般經(jīng) 1周的鍛煉可以減輕術(shù)后頸部不適以及頭暈惡心等。藥物準(zhǔn)備:對于合并有甲狀腺功能亢進(jìn)的患者,采用盧戈氏液術(shù)前準(zhǔn)備 ,由 3滴 /次,每日 3次,每天增加 1滴,至 16滴(維持)。單純甲狀腺腫患者,直接 10滴/次,連用 1周。督導(dǎo)患者按時保質(zhì)保量的完成藥物準(zhǔn)備,可縮小硬化腫大的甲狀腺結(jié)節(jié),縮短手術(shù)時間,降低手術(shù)風(fēng)險,尤為重要的是大大降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。由于巨大甲狀腺腫常常壓迫周圍組織,因此術(shù)前常規(guī)留置胃管,以備術(shù)中確定食管的位置。對于預(yù)計手術(shù)時間較長的還需留置導(dǎo)尿管。②術(shù)后觀察:術(shù)后嚴(yán)密觀察患者呼吸、體溫、脈搏、血壓的變化情況。通常采用多通道遙測心電、呼吸、血氧等指標(biāo)監(jiān)測?；颊叽才詡錃夤芮虚_包、復(fù)蘇囊等急救設(shè)備及藥品,必要時還需準(zhǔn)備冰袋等降溫設(shè)施。根據(jù)麻醉及手術(shù)情況采用合適的體位,一般采用抬高床頭 300去枕臥位,通常還需傷口壓迫沙袋。壓迫沙袋旨在協(xié)助消滅皮下死腔,協(xié)助止血。但沙袋的重量及大小一定要合適,根據(jù)患者的一般情況區(qū)別對待。在無食管損傷的情況下,通常在生命體征平穩(wěn),無活動性出血的次日開始流質(zhì)飲食,根據(jù)患者反應(yīng)情況,酌情增減。③并發(fā)癥觀察:術(shù)后窒息:通常發(fā)生在術(shù)后 48h內(nèi),其原因依次為:出血及血腫壓迫、喉頭水腫、氣管塌陷、雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷。根據(jù)原因可分別采用開放傷口、徹底止血,氣管切開、氣管插管等措施。實施搶救的關(guān)鍵是迅速、有效。喉返及喉上神經(jīng)損傷:一般由于手術(shù)的牽拉、刺激甚至切割引起,60%以上的患者可代償性恢復(fù),對于此類并發(fā)癥關(guān)鍵在于早期發(fā)現(xiàn),需要對頸部解剖及生理有著更深一層的了解。甲狀旁腺功能減退:一般由于誤切、挫傷、血供不足等引起。主要的早期臨床表現(xiàn)為低血鈣表現(xiàn),可出現(xiàn)特征性的 Chvostek及Trousseau征,10%葡萄糖酸鈣 10ml于 4～ 5min內(nèi)靜脈注射可有效緩解。其根本治愈有賴于甲狀旁腺移植或替代治療。甲狀腺危象:是合并甲亢患者術(shù)后危及生命的并發(fā)癥之一,病因尚不明了,充分有效的術(shù)前準(zhǔn)備可使其發(fā)生率明顯降低[4,5]。

3 結(jié) 果 60例患者隨訪 6～ 24月,3例喉返神經(jīng)損傷者聲音呈代償性恢復(fù),無飲水嗆咳,無吞咽困難等表現(xiàn)。氣管塌陷行氣管插管后順利拔管,無氣道感染及其他并發(fā)癥。病理檢查示合并甲狀腺癌的患者均行甲狀腺全切術(shù),術(shù)后甲狀腺功能低下,終生口服甲狀腺素片替代治療。60例患者全部達(dá)到臨床治愈標(biāo)準(zhǔn),無死亡病例。發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥 5例,其中喉返神經(jīng)損傷 3例 ,占 5.00%;氣管塌陷 2例 ,占 3.33%;行氣管插管后生命體征平穩(wěn),無窒息、呼吸困難,7d后拔管。

討 論

巨大甲狀腺腫患者由于病程較長,機(jī)體組織器官已發(fā)生適應(yīng)性改變,尤其是能量代謝及呼吸、血液循環(huán)系統(tǒng)已發(fā)生較為顯著的代償性改變。患者頸部外形改變加之上述器質(zhì)性或功能性改變,使患者產(chǎn)生痛苦和無望的感覺。為保證圍手術(shù)期的安全行必要檢查及治療在一定程度上加重了患者對手術(shù)的顧慮。盡管手術(shù)的操作直接決定了并發(fā)癥的產(chǎn)生及危害程度,但圍手術(shù)期監(jiān)測與觀察也在其中起著重要的作用,嚴(yán)密的觀察、不但可早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的發(fā)生,為積極治療贏得寶貴的時間,而且可延緩甚至逆轉(zhuǎn)某些危害的發(fā)生。

由于甲狀腺體積巨大 ,有的直徑可達(dá) 15cm以上,使頸部大血管和甲狀腺的主要血管在解剖位置上發(fā)生變異,氣管受壓移位或變窄。造成手術(shù)操作上的困難,缺乏嚴(yán)密圍手術(shù)期監(jiān)測的病例往往因準(zhǔn)備不充分或處理不及時而引起嚴(yán)重不良后果。巨大甲狀腺腫切除術(shù)是一種創(chuàng)傷較大,復(fù)雜且精度要求相對較高的手術(shù),其并發(fā)癥發(fā)生率高,圍手術(shù)期處理時間長,工作量繁雜,但只要做到細(xì)致觀察和嚴(yán)格規(guī)范的圍手術(shù)期處理,就可將其并發(fā)癥發(fā)生率降到最低程度。

[1]郭東立,徐瑞亮.巨大甲狀腺腫切除 38例分析[J].臨床外科雜志,2000,8(2):123-124.

[2]Mukhopadhyay S,Satpathi T.Retrosternal goitre with subclinical hyperthyroidism presenting with trochanteric fracture[J].J Assoc Physicians India,2010,8(58):502-504.

[3]祈繼軍.甲狀腺術(shù)后出血的預(yù)防及護(hù)理 [J].吉林醫(yī)學(xué),2010,31(29):5234.

[4]朱 玲.甲狀腺手術(shù)體位對術(shù)后并發(fā)癥的影響 [J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2009,38(10):762-763.

[5]李春峰,魚全生.原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥圍手術(shù)期處理及并發(fā)癥的預(yù)防 [J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2007,36(10):1339-1340.