武警陜西省總隊(duì)醫(yī)院麻醉科 (西安 710054)王 軍 王警衛(wèi) 杜文濤

雙腔管法行單肺通氣的主要目的是為了防止病側(cè)肺的分泌物或血液流入對側(cè)肺,確保氣道通暢和避免交叉感染,同時(shí)為手術(shù)創(chuàng)造有利條件。我院自 2009～ 2010年對 30例開胸患者進(jìn)行了雙腔支氣管導(dǎo)管(DLT)麻醉,效果滿意,現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料 本組男 23例,女 7例,年齡 22～ 71歲 (平均 48歲),體質(zhì)量 42～ 80kg,ASAⅡ～Ⅲ級。其中胸腔鏡下行肺大皰破裂修補(bǔ)術(shù) 4例,開胸行肺大皰破裂修補(bǔ)術(shù) 6例,肺癌肺葉切除術(shù) 8例,全肺切除術(shù) 4例,經(jīng)左側(cè)胸食管癌切除術(shù) 8例。排除存在氣管支氣管有任何病變患者

2 方 法 均選用 Robertshaw雙腔支氣管導(dǎo)管(Ro-DLT),一般女性患者選 37F,男性選 39F,右肺葉和右全肺切除術(shù)選右側(cè)型 DL T,其余全選左側(cè)型 DLT。常規(guī)麻醉誘導(dǎo)成功后,行雙腔氣管插管:先將 Ro-DL T支氣管分支管朝上,尖端通過聲門后去除管芯,隨即邊推進(jìn)邊旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管 90°使之朝向擬插入的支氣管側(cè),送至有遇到阻力處再向外退出約 0.5cm,即距離門齒約 30cm,雙腔插管完成后,判定雙腔管管端位置。先向氣管套囊注氣,以正壓通氣時(shí)氣道不漏氣為準(zhǔn),兩肺呼吸音應(yīng)與置管前相同。再向支氣管套囊注氣,兩肺呼吸音應(yīng)與注氣前相同。行單側(cè)肺通氣,當(dāng)氣道峰壓達(dá) 25cmH2O時(shí)通氣肺的上、下肺呼吸音應(yīng)正常,非通氣肺的呼吸音消失。然后以標(biāo)有對側(cè)(側(cè)管道)雙腔管管腔深度標(biāo)記的吸痰管通過,當(dāng)吸痰管到達(dá)雙腔管側(cè)孔位置時(shí)再往前,如遇較大阻力則稍退雙腔管,至吸痰管無阻力往前,表明雙腔管側(cè)孔正對另一側(cè)支氣管口。再次聽診正常,此時(shí)可以認(rèn)為達(dá)到良好的肺隔離效果穩(wěn)妥固定。雙側(cè)肺正壓控制呼吸。術(shù)中以泵注瑞芬太尼,吸入異氟醚維持麻醉。保持足夠的麻醉深度以及充分的肌松,單肺通氣時(shí)通氣側(cè)以純氧行呼氣末正壓通氣(PEEP),V T為 8～ 10 ml/kg,PEEP為6cmH2O,最大氣道壓不超過 30cmH2O,監(jiān)測呼氣末二氧化碳分壓,如有脈搏氧持續(xù)降低或有低氧血癥發(fā)生每隔 30～ 45min進(jìn)行雙肺通氣,以避免低氧血癥。保持通氣側(cè)肺導(dǎo)管管腔和氣道通暢。避免使用影響缺氧性肺血管收縮的血管活性藥物。術(shù)后常規(guī)支氣管內(nèi)吸痰、膨肺,待患者呼吸恢復(fù),呼之能睜眼時(shí)拔除雙腔支氣管導(dǎo)管?；颊哐h(huán)呼吸穩(wěn)定即送回監(jiān)護(hù)病房。

3 結(jié) 果 右側(cè)型 Ro-DLT 7例,左側(cè)型 Ro-DLT 23例,術(shù)中患側(cè)肺萎陷,手術(shù)野顯露良好。2例右側(cè)型插管改變體位時(shí),導(dǎo)管向外脫出,氣道壓力增加,SPO2下降最低時(shí)為 93%,進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整后獲得滿意效果。27例病人單肺通氣 20 min后SPO2維持在 100%以上,3例維持在 98%～99%。全組病人平均單肺通氣 1.6h。期間呼氣未二氧化碳分壓均在正常范圍,心血管功能穩(wěn)定,術(shù)后恢復(fù)良好,無其他并發(fā)癥。

討 論

胸外科手術(shù)常需要進(jìn)行雙腔氣管插管,對呼吸管理的要求更為嚴(yán)格。麻醉過程中除了能正確使用雙腔管外,還必須掌握雙腔管插管失敗或發(fā)生低氧血癥狀態(tài)的處理。首先 DLT位置的正確與否非常重要,否則會發(fā)生雙肺隔離不完善擴(kuò)散,甚至引起健側(cè)肺不張,產(chǎn)生危及生命的低氧血癥、氣道損傷及肺萎陷欠佳等多種并發(fā)癥危及患者生命安全[1,2]。在沒有纖維支氣管鏡設(shè)備的情況下用聽診法確定管端位置后應(yīng)再使用其它方法進(jìn)一步確定,我們在工作中發(fā)現(xiàn)吸痰管通暢法也是一種確定DLT位置較好的方法[3]。

單肺通氣低氧血癥是指術(shù)前無低氧病人 SPO2＜90%,其發(fā)生率為 9%～ 27%[4]。胸內(nèi)手術(shù)行單肺通氣時(shí),除雙腔管位置原因之外,術(shù)側(cè)肺泡萎陷肺內(nèi)分流增加;通氣側(cè)肺順應(yīng)性降低,V/Q比值下降引起低氧血癥。處理方法有:通氣側(cè)肺吸入高濃度氧,下肺 PEEP;間斷雙肺通氣;肺切除時(shí) ,盡快鉗閉肺動脈,以杜絕分流;保持通氣側(cè)肺導(dǎo)管管腔和氣道通暢,有分泌物、血液與組織碎屑時(shí)應(yīng)及時(shí)清除;減少藥物對缺氧性肺血管收縮的抑制作用,選用對缺氧性肺血管收縮不抑制的異丙酚、芬太尼等藥物[5]。單肺通氣時(shí)使用 PEEP可減少非手術(shù)側(cè)肺水肺和肺不張的發(fā)生,通過生理方式部分糾正全麻和側(cè)臥位開胸時(shí)通氣/血流失衡,可使該肺處于壓力-容量曲線的陡峭和有利部分,從而增加下側(cè)肺的通氣[6],增加動脈血氧分壓。

[1]王 玉,趙為祿.肺隔離技術(shù)及雙腔支氣管導(dǎo)管應(yīng)用進(jìn)展[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué),2009,10(4):123-126.

[2]劉 瑤,鄒望遠(yuǎn),劉志勇,等.左雙腔支氣管導(dǎo)管新定位標(biāo)準(zhǔn)的臨床應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2008,24(3):259.

[3]任 全,龔治平,黃怡真,等.用吸引管法指導(dǎo)左型雙腔支氣管導(dǎo)管滿意就位 [J].臨床麻醉學(xué)雜志,2003,19(4):246-247.

[4]Moutaifs M,Liu N,Dalibon N,et al.The effects of inhaled nitric oxide and its combination with intravenous almitrine on PaO2during one-lung ventilation in patients undergoing thoracoscopic procedures[J].Anesth Analg,1997,85(5):1130.

[5]馬武華.胸科手術(shù)中單肺通氣時(shí)低氧血癥的發(fā)生機(jī)制及防治進(jìn)展 [J].廣東醫(yī)學(xué),2003,24(1):16-18.

[6]Wilson W C,Jonathan L,Benumo F.胸內(nèi)手術(shù)的麻醉[M].//Miller RD主編.曾因明,鄧小明,等譯.米勒麻醉學(xué).6版.北京:北京大學(xué)出版社,2006:1869-1870,1883.