李海豐

(遼寧省沈陽(yáng)市遼中縣人民醫(yī)院骨科，遼寧 沈陽(yáng) 110200)

骨質(zhì)疏松性股骨干骨折是老年骨質(zhì)疏松患者容易發(fā)生的并發(fā)癥之一，治療以手術(shù)為主，自20世紀(jì)40年代以來(lái)，國(guó)內(nèi)外大量各種類型髓內(nèi)針相繼問(wèn)世。60年代后期出現(xiàn)了帶鎖髓內(nèi)針，至今已發(fā)展到一個(gè)新的階段，不僅增強(qiáng)了其控制能力，也改進(jìn)了穿針技術(shù)。通過(guò)對(duì)我院36例62歲以上股骨干骨折行帶鎖髓內(nèi)針固定的患者進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選擇我院2003年6月至2009年6月收治的36例患者，其中男29例，女7例，年齡62～82歲，平均72歲，其中交通肇事傷17例，摔傷6例，墜落傷6例，其他7例。按Winquist等分型，1型7例，2型6例，3型8例，4型8例，5型7例。

1.2 方法 所有患者均采用帶鎖髓內(nèi)針固定，并在C型臂X光機(jī)透視下行牽引床牽引復(fù)位，對(duì)于移位明顯閉合復(fù)位困難者采取切開(kāi)復(fù)位，粉碎骨折嚴(yán)重者采用斷端周圍植松質(zhì)骨，帶鎖髓內(nèi)針內(nèi)固定。術(shù)后留置引流管1～3 d，常規(guī)皮下注射低分子肝素5～7 d，預(yù)防性應(yīng)用廣譜抗生素?；贾弁矗[脹消退后逐步行患肢髖膝踝關(guān)節(jié)功能練習(xí)，3～6周后扶拐不負(fù)重行走。術(shù)后3 d，1周，2周行X線檢查，并每月隨訪1次，X線示骨折處有骨痂明顯生長(zhǎng)后可部分負(fù)重。

1.3 評(píng)價(jià)方法與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 按骨折愈合過(guò)程中骨折端的復(fù)位、內(nèi)固定牢固程度、骨折愈合時(shí)間、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度及骨折并發(fā)癥等對(duì)骨折愈合進(jìn)行全面的評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):優(yōu):骨折解剖復(fù)位，骨折端穩(wěn)定，對(duì)位好，骨固定無(wú)松動(dòng)，愈合時(shí)間8～11周，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)正常。良:骨折基本復(fù)位，骨折端對(duì)位90%以上，內(nèi)固定無(wú)松動(dòng)，愈合時(shí)間9～12周，髖關(guān)節(jié)炎及并發(fā)癥2個(gè)月恢復(fù)正常?？?骨折對(duì)位80%以上，內(nèi)固定松動(dòng)，骨折愈合時(shí)間12～14周，有創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)及骨折并發(fā)癥發(fā)生。差:內(nèi)固定松動(dòng)，骨折端有移位。

2 結(jié)果

本組患者隨訪3～18個(gè)月，36例患者中有30例4個(gè)月后骨折愈合;3例出現(xiàn)延遲愈合，12個(gè)月后愈合;1例出現(xiàn)患肢深靜脈血栓形成，經(jīng)治療后治愈;2例出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)。按評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)良33例，可3例，優(yōu)良率91%。

3 討論

3.1 帶鎖髓內(nèi)針治療的優(yōu)點(diǎn)

3.1.1 微創(chuàng)技術(shù) 其具有肌肉破壞少，出血量少，術(shù)后疼痛輕，住院時(shí)間短，手術(shù)瘢痕小及患者滿意度高等特點(diǎn)。手術(shù)切口平均長(zhǎng)約8～10 cm，平均手術(shù)時(shí)間約78 min，術(shù)中出血量平均410 m l。

3.1.2 固定牢靠 由于老年骨質(zhì)疏松，骨質(zhì)對(duì)內(nèi)固定把持力弱，內(nèi)固定容易松動(dòng)，達(dá)不到牢固固定的目的［1，2］，而帶鎖髓內(nèi)針恰恰能避免這一點(diǎn)。

3.1.3 并發(fā)癥少 老年人臟器代謝能力差，長(zhǎng)期臥床可導(dǎo)致肺炎、褥瘡、泌尿系感染、血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生，重者引起死亡。而采用帶鎖髓內(nèi)針固定的老年骨折患者可早期下床活動(dòng)，避免長(zhǎng)期臥床并發(fā)癥的發(fā)生，并由于采用微創(chuàng)技術(shù)，術(shù)后創(chuàng)口愈合快，骨折不愈合或延遲愈合幾率大大降低［3，4］。

3.1.4 符合生物固定原則 帶鎖髓內(nèi)針固定具有良好的抗旋轉(zhuǎn)性，抗壓縮能力，符合生物固定原則［5］。

3.2 手術(shù)中的處理 手術(shù)中擴(kuò)髓是決定手術(shù)成敗的關(guān)鍵步驟之一，即擴(kuò)髓與發(fā)生脂肪栓塞之間的關(guān)系。脂肪栓塞是長(zhǎng)管狀骨骨折常見(jiàn)死亡率較高的并發(fā)癥之一。脂肪栓塞發(fā)生機(jī)制尚未完全明了，目前普遍認(rèn)為骨折局部破裂的脂肪細(xì)胞和脂肪滴是形成脂肪栓子的主要來(lái)源。當(dāng)脂肪滴通過(guò)破裂靜脈進(jìn)入血流后在肺部和顱內(nèi)形成不同程度脂肪栓塞，造成相應(yīng)器官功能障礙甚至衰竭。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道因骨折死亡患者中該病癥在尸檢中陽(yáng)性率90%以上而髓內(nèi)針固定時(shí)擴(kuò)髓造成髓腔內(nèi)壓力明顯增高，大大加強(qiáng)脂肪滴入血速度，而黃骨髓相對(duì)豐富的股骨干骨折時(shí)較易發(fā)生。對(duì)于髓內(nèi)針固定手術(shù)中手術(shù)后發(fā)生脂肪栓塞預(yù)防，作者認(rèn)為術(shù)中規(guī)范操作，切忌盲目追求解剖復(fù)位而加大創(chuàng)傷，在情況允許情況下采取減少擴(kuò)髓或不擴(kuò)髓內(nèi)固定。即對(duì)于老年骨質(zhì)疏松性骨折患者應(yīng)減少擴(kuò)髓，擴(kuò)髓應(yīng)少于1.2 mm，以減少對(duì)骨髓內(nèi)供血系統(tǒng)的損害及發(fā)生脂肪栓塞的可能。

3.3 術(shù)后的早期康復(fù)和藥物的輔助治療 (1)術(shù)后密切觀察生命體征變化，積極預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生和對(duì)并發(fā)癥進(jìn)行早期治療。(2)術(shù)后第1天指導(dǎo)患肢肌肉和關(guān)節(jié)功能練習(xí)，逐步開(kāi)始半臥或床邊端坐。(3)鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)。(4)對(duì)于骨質(zhì)疏松性骨折的患者治療需要對(duì)骨折的治療和骨質(zhì)疏松的治療兼顧，不得偏廢。骨折早期，破骨細(xì)胞活躍，骨吸收增強(qiáng)，制動(dòng)和臥床可導(dǎo)致骨量進(jìn)一部喪失，宜用抗骨質(zhì)吸收藥，抑制破骨，如降鈣素等。在恢復(fù)期，活性維生素D，具有骨內(nèi)和骨外作用，而且有助于改善神經(jīng)，增進(jìn)肌肉平衡能力，減少跌倒，降低再骨折發(fā)生率［6］。因此恢復(fù)期給予一定量的鈣劑對(duì)老年骨折愈合有顯著療效。

3.4 手術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證 目前尚未有一個(gè)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但總的指導(dǎo)思想基本一致，高齡骨質(zhì)疏松股骨干骨折患者作為首選。適應(yīng)證:(1)年齡偏大 (本次采集年齡在62～82歲之間)，伴有骨質(zhì)疏松患者;(2)嚴(yán)重粉碎骨折，伴有骨質(zhì)疏松;(3)合并內(nèi)科疾病，不能耐受長(zhǎng)期臥床者;(4)能按醫(yī)生要求配合治療者;(5)內(nèi)固定失敗或骨不連者;(6)復(fù)合傷者。禁忌證:(1)有嚴(yán)重的內(nèi)科疾病不能耐受手術(shù)者;(2)有感染源;(3)預(yù)期壽命少于1年者。

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