趙宏

(沈陽醫(yī)學(xué)院奉天醫(yī)院麻醉科，遼寧 沈陽 110024)

疼痛是組織損傷及潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和情感體驗(yàn)。根據(jù)疼痛的持續(xù)時(shí)間及組織損傷的愈合時(shí)間，將疼痛劃分為急性疼痛和慢性疼痛。急性疼痛持續(xù)時(shí)間通常短于一個(gè)月，常與手術(shù)創(chuàng)傷、組織損傷或某些疾病狀態(tài)有關(guān)。慢性疼痛為超過三個(gè)月以上的疼痛，可在原發(fā)疾病和組織損傷痊愈后持續(xù)存在。

手術(shù)后疼痛 (postoprative pain)是手術(shù)后即刻發(fā)生的急性疼痛，是機(jī)體受到手術(shù)刺激 (創(chuàng)傷)后的一種生理、心理和行為上的系列反應(yīng)，持續(xù)時(shí)間通常不超過7d，以術(shù)后48h內(nèi)最為劇烈，其性質(zhì)為傷害性疼痛。劇烈的術(shù)后疼痛可影響全身各系統(tǒng)的功能，引起一些嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至危及生命。及時(shí)有效地控制術(shù)后疼痛 (特別是采用中樞性鎮(zhèn)痛)可明顯降低圍術(shù)期并發(fā)癥的病死率和病殘率［1，2］。手術(shù)后疼痛如果不能在初始狀態(tài)下得以充分控制，還可能會(huì)發(fā)展為慢性疼痛［3－5］，其性質(zhì)可能會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)樯窠?jīng)病理性疼痛或混合性疼痛，持續(xù)時(shí)間可達(dá)半年甚至數(shù)十年，其發(fā)生率高達(dá) 11% ～57%［3］。

1 手術(shù)后疼痛對(duì)機(jī)體的影響

1.1 對(duì)心血管系統(tǒng)的影響 通常使心率加快，血壓上升，心臟負(fù)荷增加，心肌耗氧量增加，心電圖出現(xiàn)T波及ST段的變化?？墒构谛牟』颊咝募∪毖靶募」Ｋ赖奈ｋU(xiǎn)性增加。高血壓患者可發(fā)生高血壓危象。強(qiáng)烈的深部疼痛有時(shí)可引起心動(dòng)過緩，嚴(yán)重者可出現(xiàn)血壓下降甚至休克。

1.2 對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響 手術(shù)損傷后傷害性感受器的激活能觸發(fā)多條有害脊髓反射弧，使肺功能降低。特別是上腹部和胸部手術(shù)后，疼痛可導(dǎo)致呼吸淺快、呼吸輔助肌僵硬致總肺順應(yīng)性下降，通氣量減少，不能用力地咳嗽而影響呼吸道分泌物的清除。這些改變又可引起術(shù)后肺不張、肺實(shí)變或肺炎等嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。

1.3 對(duì)胃腸道的影響 疼痛引起的交感神經(jīng)興奮可反射性地抑制胃腸道的功能，使平滑肌張力降低，括約肌張力增高。臨床表現(xiàn)為胃腸絞痛、腹脹、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，導(dǎo)致胃腸功能恢復(fù)延遲。

1.4 對(duì)泌尿系統(tǒng)的影響 可使尿道及膀胱平滑肌張力下降，引起尿潴留，增加泌尿系統(tǒng)感染的發(fā)生率。

1.5 對(duì)內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響 可使機(jī)體大量釋放兒茶酚胺、醛固酮、皮質(zhì)醇、抗利尿激素、促腎上腺皮質(zhì)激素、生長激素和高血糖素等內(nèi)源性物質(zhì)，引起一系列相關(guān)并發(fā)癥。

1.6 對(duì)免疫功能的影響 可使機(jī)體淋巴細(xì)胞減少、白細(xì)胞增多，網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)處于抑制狀態(tài)，使患者對(duì)病原體的抵抗力減弱，術(shù)后感染和其他并發(fā)癥的發(fā)生率增高。腫瘤患者疼痛應(yīng)激反應(yīng)的結(jié)果可使體內(nèi)殺傷性T細(xì)胞功能減弱、數(shù)量減少。另一方面，應(yīng)激引起的內(nèi)源性兒茶酚胺、皮質(zhì)類固醇激素和前列腺素的增加都可造成機(jī)體免疫機(jī)制的改變，甚至導(dǎo)致殘余的腫瘤細(xì)胞術(shù)后擴(kuò)散。

1.7 對(duì)凝血功能的影響 應(yīng)激反應(yīng)可使血小板黏附功能增強(qiáng)，纖溶活性降低，使機(jī)體處于一種高凝狀態(tài)。這對(duì)已有心腦血管疾患或凝血機(jī)制異常的患者極為不利，甚至可能引起致命的并發(fā)癥(如血栓形成所致的心腦血管意外等)。對(duì)于實(shí)施血管手術(shù)的患者，凝血機(jī)制的改變可能造成手術(shù)部位血管床的血栓形成，影響手術(shù)效果。

1.8 對(duì)骨骼肌肉系統(tǒng)的影響 可使手術(shù)部位肌肉張力增加，肌肉痙攣，限制機(jī)體活動(dòng)并促進(jìn)深靜脈血栓形成，從而延緩機(jī)體的恢復(fù)過程。

1.9 其他影響 可使患者出現(xiàn)失眠、焦慮、恐懼、無助、憂郁、不滿、過度敏感、挫折、沮喪，從而延緩術(shù)后的康復(fù)過程。

2 疼痛的評(píng)估方法

對(duì)疼痛的評(píng)估用于判定疼痛的程度和鎮(zhèn)痛的效果。目前臨床常用的評(píng)估方法主要有下列幾種。

2.1 視覺模擬評(píng)分法 (visual analogue scale，VAS) 用一條長100mm的標(biāo)尺，一端標(biāo)示“無痛”，另一端標(biāo)示“最劇烈的疼痛”，患者根據(jù)自己疼痛的強(qiáng)度標(biāo)定相應(yīng)的位置。該方法簡(jiǎn)便易行。但由于患者對(duì)疼痛程度的理解和耐受性等方面?zhèn)€體差異較大，故主觀性較強(qiáng)，精確度稍差。

2.2 數(shù)字等級(jí)評(píng)分法 (numerical rating scalle，NRS) 用0～10數(shù)字刻度標(biāo)示出不同程度疼痛強(qiáng)度等級(jí)的標(biāo)尺，其中0為無痛，10為最劇烈的疼痛;4以下為輕度疼痛 (疼痛不影響睡眠);4～7為中度疼痛;7以上為重度疼痛 (疼痛導(dǎo)致不能睡眠或從睡眠中痛醒)。這種方法較為準(zhǔn)確簡(jiǎn)明，但不能用于沒有數(shù)字概念的患兒。

2.3 語言等級(jí)評(píng)分法 (verbal rating scale，VRS) 將疼痛程度通過語言表達(dá)為無痛、輕度疼痛、中度疼痛或重度疼痛。這種方法容易理解，表達(dá)清楚，準(zhǔn)確具體，但易受文化程度、方言等因素影響而降低精確度。

2.4 Wong-Baker面部表情評(píng)分法 (Wong-Baker faces pain rating scale) 由六張面部表情從幸福微笑直到流淚的面部像形圖組成，分別表示無痛、稍痛、輕微痛、明顯疼痛、嚴(yán)重疼痛、劇烈疼痛。這種方法直觀真實(shí)，沒有文化背景的要求，常用于小兒、老年人、表達(dá)困難者、有先天性認(rèn)知缺陷以及無法用其它評(píng)測(cè)方法的患者。

3 術(shù)后鎮(zhèn)痛的管理和監(jiān)測(cè)

3.1 術(shù)后鎮(zhèn)痛的管理 術(shù)后鎮(zhèn)痛的管理目標(biāo)是:(1)術(shù)后即刻、持續(xù)、有效鎮(zhèn)痛;(2)最小的不良反應(yīng) (無難以忍受的不良反應(yīng));(3)最佳的軀體和心理功能。安靜時(shí)無痛，運(yùn)動(dòng)時(shí)鎮(zhèn)痛;(4)最好的生活質(zhì)量和患者的滿意度。

3.2 術(shù)后鎮(zhèn)痛的監(jiān)測(cè) 要有專人做術(shù)后鎮(zhèn)痛監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)內(nèi)容包括:鎮(zhèn)痛效果、鎮(zhèn)痛期間生命體征變化、副作用及其處理方法和結(jié)果。監(jiān)測(cè)記錄每天最少兩次。在每次變更鎮(zhèn)痛藥劑量或鎮(zhèn)痛方法后至少要監(jiān)測(cè)一次藥物達(dá)最大作用時(shí)的鎮(zhèn)痛效果和副作用。

4 術(shù)后鎮(zhèn)痛的給藥途徑

4.1 全身給藥

4.1.1 口服 主要適用于神志清醒、非胃腸手術(shù)和術(shù)后胃腸功能良好的術(shù)后輕、中度疼痛的鎮(zhèn)痛;也可在采用其他給藥途徑使術(shù)后疼痛減輕后作為延續(xù)鎮(zhèn)痛;或者作為其他給藥方法的補(bǔ)充?？诜盟幱袩o創(chuàng)、方便、患者可自行服用等優(yōu)點(diǎn)，但因肝－腸“首過效應(yīng)”以及有些藥物可與胃腸道受體結(jié)合等，使藥物的生物利用度降低，起效緩慢，劑量調(diào)整難度較大。該方法禁用于吞咽功能障礙 (如頸部手術(shù)后)和腸梗阻患者。術(shù)后重度惡心嘔吐和便秘者慎用。

4.1.2 肌肉注射 適用于門診手術(shù)或短小手術(shù)后的鎮(zhèn)痛，一般連續(xù)使用不超過3～5d。肌肉注射起效快于口服，但有注射疼痛、單次給藥量大致副作用明顯和重復(fù)給藥時(shí)易出現(xiàn)鎮(zhèn)痛盲區(qū)等缺點(diǎn)。

4.1.3 靜脈注射

4.1.3.1 單次或間斷靜脈注射法 適用于門診手術(shù)或短小手術(shù)后的鎮(zhèn)痛，但藥物血漿濃度峰谷比較大，易出現(xiàn)鎮(zhèn)痛盲區(qū)。

4.1.3.2 持續(xù)靜脈輸注法 采用鎮(zhèn)痛泵 (裝置)做持續(xù)靜脈輸注。一般先給負(fù)荷量，迅速達(dá)到鎮(zhèn)痛效應(yīng)后再以恒定速度持續(xù)輸注以維持鎮(zhèn)痛作用。由于在治療術(shù)后疼痛時(shí)，鎮(zhèn)痛藥的劑量、血漿濃度以及療效之間的關(guān)系存在很大的個(gè)體間和個(gè)體內(nèi)差異［6］，使得該方法有時(shí)難以取得理想的鎮(zhèn)痛效果。

4.1.3.3 患者自控鎮(zhèn)痛 該方法是采用自控鎮(zhèn)痛泵 (裝置)，由患者自己根據(jù)疼痛的情況控制用藥量。這種方法具有起效快、無鎮(zhèn)痛盲區(qū)、血藥濃度相對(duì)穩(wěn)定、可及時(shí)控制爆發(fā)性疼痛、用藥個(gè)體化、療效與副作用比值大等優(yōu)點(diǎn)，是目前最常用、最為理想的術(shù)后鎮(zhèn)痛給藥方法。

4.2 局部給藥

4.2.1 外周神經(jīng)阻滯 適用于相應(yīng)神經(jīng)叢、神經(jīng)干支配區(qū)域的術(shù)后鎮(zhèn)痛。常用肋間神經(jīng)、臂叢神經(jīng)、股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、椎旁神經(jīng)、腰神經(jīng) (叢)等神經(jīng)阻滯。該方法對(duì)機(jī)體影響小，使用留置導(dǎo)管持續(xù)給藥可獲得長時(shí)間持續(xù)鎮(zhèn)痛。外周神經(jīng)阻滯主要使用羅哌卡因和布比卡因等長效局部麻醉藥。

4.2.2 硬膜外腔給藥 適用于胸、腹、下肢手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛。其主要優(yōu)點(diǎn)是不影響神智，鎮(zhèn)痛完善，對(duì)運(yùn)動(dòng)和其他感覺功能影響很小。另外，不同脊髓節(jié)段的硬膜外腔給藥可分別具有以下優(yōu)點(diǎn):(1)改善冠狀動(dòng)脈血流量，減慢心率，有利于糾正心肌缺血缺氧;(2)改善腸道血流，利于腸蠕動(dòng)和腸功能的恢復(fù);(3)下肢硬膜外鎮(zhèn)痛可使深靜脈血栓發(fā)生率降低;(4)可減輕或阻斷手術(shù)創(chuàng)傷引起的應(yīng)激反應(yīng)。硬膜外鎮(zhèn)痛藥物常用低濃度局麻藥和小劑量阿片類藥物聯(lián)合應(yīng)用，可起到協(xié)同效應(yīng)，并降低藥物的副作用。目前多采用鎮(zhèn)痛泵持續(xù)輸注的方法給藥。

5 常用鎮(zhèn)痛藥

目前用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的主要是阿片類鎮(zhèn)痛藥、非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥和具有雙重作用機(jī)制的中樞性鎮(zhèn)痛藥曲馬多。

5.1 阿片類鎮(zhèn)痛藥 又稱麻醉性鎮(zhèn)痛藥，通過與機(jī)體外周及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的阿片受體結(jié)合而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，同時(shí)也具有鎮(zhèn)靜作用?？山獬驕p輕疼痛并改變對(duì)疼痛的情緒反應(yīng)。劑量過大時(shí)可產(chǎn)生昏睡。麻醉性鎮(zhèn)痛藥的經(jīng)典代表是嗎啡，此外還包括哌替啶和芬太尼族等。該類藥物是治療中重度急、慢性疼痛的最常用藥物。其中芬太尼族因鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、副作用少等優(yōu)點(diǎn)而成為術(shù)后鎮(zhèn)痛的首選藥物。依據(jù)作用強(qiáng)度的不同，可分為強(qiáng)阿片藥和弱阿片藥。弱阿片藥包括可待因和雙氫可待因，主要用于輕、中度急性疼痛口服鎮(zhèn)痛。強(qiáng)阿片藥包括嗎啡、哌替啶和芬太尼族，主要用于術(shù)后重度疼痛治療。

5.1.1 阿片類鎮(zhèn)痛藥的臨床應(yīng)用 阿片類藥物鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，無器官毒性，幾無封頂效應(yīng)。但為降低副作用，應(yīng)在達(dá)到有效鎮(zhèn)痛效果的前提下盡量減少使用劑量。該類藥物術(shù)后鎮(zhèn)痛主要采用鎮(zhèn)痛泵 (裝置)經(jīng)靜脈輸注，可單獨(dú)使用或與其他種類鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合應(yīng)用。

5.1.2 阿片類藥物的主要副作用及處理

5.1.2.1 惡心嘔吐 是最常見的副作用?？捎玫厝姿桑?］、氟哌利多、恩丹西酮、格拉司瓊、托烷司瓊［8］、氯丙嗪、苯二氮類、抗暈動(dòng)藥、抗膽堿藥、阿片受體拮抗劑納洛酮或納曲酮等治療。如果一種藥物治療效果不滿意，聯(lián)合使用其他種類藥物有時(shí)可能會(huì)取得較好療效，而盲目加大單一藥物的劑量，效果往往不理想。

5.1.2.2 呼吸抑制 是最嚴(yán)重的副作用。阿片類藥物可導(dǎo)致呼吸深而慢，其中芬太尼還易引起肌肉僵直而影響呼吸肌運(yùn)動(dòng)。呼吸頻率≤8次/分或血氧飽和度＜90%應(yīng)視為呼吸抑制。該副作用雖不多見，但可危及生命。必須立即停用阿片類藥物，靜脈注射納洛酮，給予強(qiáng)刺激，吸氧，必要時(shí)建立人工氣道或機(jī)械通氣。

5.1.2.3 皮膚瘙癢 是較常見的并發(fā)癥?？菇M胺藥賽庚啶和羥嗪是首選的治療藥物，丙泊酚、恩丹西酮和小劑量納洛酮也可選用。

5.1.2.4 肌僵直、肌陣攣和驚厥 肌僵直主要見于胸腹壁肌肉;肌陣攣通常發(fā)生在困倦或淺睡眠狀態(tài)下，程度較輕，有時(shí)可自行緩解，偶有持續(xù)全身發(fā)作呈驚厥狀態(tài)?？捎冒⑵荏w拮抗劑或苯二氮類藥物治療。嚴(yán)重者可用肌肉松弛劑。但使用肌肉松弛劑可使呼吸肌松弛，影響自主呼吸，必須有急救措施。

5.1.2.5 過度鎮(zhèn)靜 阿片類藥有鎮(zhèn)靜作用，輕度鎮(zhèn)靜對(duì)患者有利，而過度鎮(zhèn)靜可使患者處于深度睡眠甚至昏迷狀態(tài)，嚴(yán)重者可抑制呼吸而危及生命。發(fā)生過度鎮(zhèn)靜時(shí)應(yīng)立即停藥，用阿片受體拮抗劑或中樞興奮藥咖啡因等治療。如需繼續(xù)鎮(zhèn)痛應(yīng)在患者清醒后減少用藥劑量或換用其它阿片類或非阿片類藥物。

5.2 非甾體類抗炎藥 (nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs) NSAIDs是一類具有解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎、抗風(fēng)濕作用的藥物，其代表藥是阿司匹林。該類藥的主要作用機(jī)制是通過抑制花生四烯酸代謝路徑中的環(huán)氧化酶 (cyclooxygenase，COX)的活性來減少前列腺素類物質(zhì) (prostaglandin-like substance，PGs)的合成而發(fā)揮抗炎、鎮(zhèn)痛等作用。在COX家族中存在3種異構(gòu)體 (COX-1、COX-2和COX-3)，不同NSAIDs對(duì)這3種異構(gòu)體作用選擇性的差異是其發(fā)揮不同藥理作用和引起不良反應(yīng)的主要原因。臨床上通常將NSAIDs分為4類:(1)選擇性COX-1抑制劑 (阿司匹林);(2)非選擇性 COX抑制劑 (大部分傳統(tǒng)的NSAIDs，如布洛芬、雙氯酚酸、吲哚美辛等);(3)選擇性COX-2抑制劑 (美洛昔康、尼美舒利和萘丁美酮等);(4)特異性COX-2抑制劑 (塞來昔布和羅非昔布)。

5.2.1 臨床應(yīng)用 應(yīng)用原則上所有的NSAIDs藥都能用于可口服的患者術(shù)后輕、中度疼痛的鎮(zhèn)痛;或在術(shù)前、手術(shù)結(jié)束后即刻服用作為多模式鎮(zhèn)痛的組成部分。但在臨床上用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的口服藥主要是布洛芬、雙氯芬酸、美洛昔康、氯諾昔康和塞來昔布。注射用的藥物有氯諾昔康、酮洛酸、氟比諾氛酯和帕瑞昔布等［9－10］。NSAIDs有 “封頂”效應(yīng)，不應(yīng)超量給藥;緩慢滴注不易達(dá)到有效的血藥濃度，應(yīng)給予負(fù)荷量;此類藥物的血漿蛋白結(jié)合率高，不應(yīng)同時(shí)使用兩種該類藥物。NSAIDs術(shù)后鎮(zhèn)痛的指征是:(1)中、小手術(shù)后鎮(zhèn)痛;(2)大手術(shù)后與阿片類藥物或曲馬多聯(lián)合或多模式鎮(zhèn)痛;(3)大手術(shù)后采用其他藥物或方法鎮(zhèn)痛停用后，對(duì)殘留痛的鎮(zhèn)痛;(4)術(shù)前給藥發(fā)揮抗炎和抑制超敏作用。

5.2.2 不良反應(yīng) COX抑制劑非選擇性地抑制體內(nèi)所有前列腺素物質(zhì)生成。在抑制炎性前列腺素發(fā)揮解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎效應(yīng)的同時(shí)，也抑制了對(duì)生理功能有重要保護(hù)重要的前列腺素，可能導(dǎo)致血小板、消化道、腎臟和心血管副作用;還可發(fā)生過敏反應(yīng)和肝臟損害;所有非選擇性COX抑制劑和選擇性COX-2抑制劑都影響腎功能，在脫水、血容量減低等腎前性或腎實(shí)質(zhì)性損害患者可導(dǎo)致腎功能衰竭。

5.3 曲馬多 曲馬多是中樞性鎮(zhèn)痛藥。其鎮(zhèn)痛作用機(jī)制是:(1)與阿片受體結(jié)合，但親和力很弱。(2)抑制神經(jīng)元突觸對(duì)去甲腎上腺素的再攝取，并增加神經(jīng)元外5-羥色胺濃度，從而影響痛覺傳遞而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。曲馬多的鎮(zhèn)痛強(qiáng)度約為嗎啡的1/10，與等劑量的哌替啶鎮(zhèn)痛作用相當(dāng)，但鎮(zhèn)靜作用稍弱。鎮(zhèn)痛作用可被納洛酮部分拮抗。治療劑量不抑制呼吸，大劑量可引起呼吸頻率減慢。對(duì)循環(huán)系統(tǒng)沒有明顯影響。有輕微的依賴性。與NSAIDs合用有相加或協(xié)同效應(yīng)。主要副作用是惡心、嘔吐、眩暈、嗜睡、出汗等。

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