王祖承廉 彤

DSM-5的診斷改變是否合理

王祖承1廉 彤2

2010年8月25日下午，由上海市精神衛(wèi)生臨床質(zhì)控中心邀請(qǐng)全市各精神衛(wèi)生專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療骨干、上海市精神衛(wèi)生中心組織的院內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的參加人員、上海市精神衛(wèi)生老專家聯(lián)誼會(huì)的有關(guān)成員，共約有120人參加了精神科新進(jìn)展的報(bào)告會(huì)。報(bào)告者是美國(guó)埃默里大學(xué)、哥倫比亞大學(xué)精神科教授、現(xiàn)為上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心危機(jī)干預(yù)研究室和研究方法咨詢中心主任的費(fèi)立鵬教授（Michael R.Phillips）。費(fèi)教授報(bào)告的內(nèi)容是有關(guān)DSM-5診斷分類修訂的新動(dòng)向：DSM-5的診斷改變是否合理。修訂DSM-5的出發(fā)點(diǎn)不是簡(jiǎn)單地改變?cè)\斷和歸類，而是力圖開(kāi)啟一個(gè)程序，一個(gè)建立在我們現(xiàn)有的知識(shí)和對(duì)科學(xué)發(fā)展合理預(yù)期基礎(chǔ)上的引導(dǎo)我們更好地歸類和診斷精神疾病的程序。其中部分內(nèi)容是有關(guān)核查現(xiàn)有的各類精神疾病的診斷界限，包括：現(xiàn)行各類診斷的依據(jù)，要考慮研究和技術(shù)發(fā)展的因素；共病模式和跨診斷界限癥狀多軸評(píng)估的潛在作用；在設(shè)定診斷門檻和評(píng)估方法中，癥狀嚴(yán)重性和殘疾程度的作用?？紤]把癥狀嚴(yán)重性作為一個(gè)單獨(dú)的診斷維度。同時(shí)，對(duì)于自DSM-III發(fā)布以來(lái)在很多方面被證明為有效的分類體系是不會(huì)拋棄的。對(duì)于當(dāng)前診斷標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定中一些問(wèn)題，DSM-5工作和研究小組會(huì)進(jìn)行核查以改進(jìn)它們。這些問(wèn)題包括信度無(wú)法令人接受的診斷、過(guò)度診斷以及無(wú)法確切診斷等情況。因此修訂過(guò)程會(huì)包括考慮診斷標(biāo)準(zhǔn)的改變，增加新的病種、亞型和診斷，具體內(nèi)容有：減少DSM-IV中存在的過(guò)多共病情況；重新歸類一些精神疾病，比如考慮把邊緣型人格障礙歸入情感障礙類別中、取消精神分裂癥的所有亞型等。

費(fèi)教授還介紹了他參與的情感障礙工作組的情況。該小組主要圍繞抑郁癥和其相關(guān)的情感障礙，如雙相障礙、自殺、季節(jié)性情感障礙等來(lái)開(kāi)展工作。主要通過(guò)文獻(xiàn)回顧、輔助分析數(shù)據(jù)回顧和參考其他顧問(wèn)專家的建議等來(lái)進(jìn)行研究。根據(jù)不同病種，這個(gè)小組有多個(gè)分組。比如自殺分組目前正在討論制定一個(gè)自殺風(fēng)險(xiǎn)量表。這個(gè)量表的概念剛剛形成，要對(duì)慢性高自殺風(fēng)險(xiǎn)與急性自殺風(fēng)險(xiǎn)做出臨床上的重要區(qū)分。工作小組討論了情感障礙診斷類別中各種行為領(lǐng)域多軸評(píng)估的有效性。文獻(xiàn)和輔助分析數(shù)據(jù)表明焦慮、物質(zhì)濫用和自殺對(duì)結(jié)果影響最大，因而應(yīng)當(dāng)把它們作為評(píng)估情感障礙的重要因素。他們還在考慮是否另外設(shè)立一個(gè)稱為焦慮性抑郁或焦慮抑郁混合癥的新診斷。

徐韜園教授對(duì)報(bào)告作了精彩的點(diǎn)評(píng)，談到要發(fā)揮自身的優(yōu)勢(shì)。徐聲漢教授詢問(wèn)“單相躁狂”這一診斷美國(guó)是否存在，費(fèi)教授稱有的。另一個(gè)問(wèn)題是關(guān)于DSM-5中重點(diǎn)提到的“分裂情感性精神障礙”的診斷問(wèn)題，已故的夏鎮(zhèn)夷教授曾對(duì)此診斷名稱進(jìn)行了很多的研究，現(xiàn)在再次提起，說(shuō)明今后還有值得深入探討和應(yīng)用的余地。

王祖承教授主持了報(bào)告會(huì)。結(jié)束時(shí)王教授歸納了有關(guān)內(nèi)容，并談了自己的想法，如新的DSM-5中，可能把“邊緣型人格障礙”列入“情感性障礙”；大家也難以接受取消精神分裂癥的亞型，因?yàn)檫@些亞型的形成時(shí)間很長(zhǎng)，各有特點(diǎn)，從各個(gè)方面突出反映了精神分裂癥的各種臨床特點(diǎn)［1］。此外，王教授也對(duì)費(fèi)立鵬教授提到的DSM-IV的不足之處有同感，如DSM-IV的分類診斷沒(méi)有充分反映實(shí)際狀況，存在的“共病”比率太高，往往到處是用“共病”來(lái)診斷等。最后，王祖承教授提到：DSM-5出臺(tái)（2013）、ICD-11出臺(tái)（2014）后，我們中國(guó)怎么辦？目前國(guó)內(nèi)也有兩種意見(jiàn)，一種是直接與國(guó)際接軌，只使用ICD-11；一種是中國(guó)繼續(xù)制定出CCMD-4，但難度極大，估計(jì)可能性很小。

最后，費(fèi)立鵬教授列出了與DSM-5有關(guān)的網(wǎng)站，供大家參考閱讀：www.dsm5.org/pages/default.aspx。

1. 前田貴記.DSM-5草案在精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)中的應(yīng)用.精神科治療學(xué)，2010，25（8）：1005-1010.

10.3969/j.issn.1002-0829.2011.02.014

1上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心200030；2上海市心理康復(fù)協(xié)會(huì)200030。通信作者：王祖承，電子信箱jzzhikong@sina.com