呂 堯 封 華 夏 暉

(1.泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨科，山東 泰安 271000； 2．山東省煤礦泰安醫(yī)院，山東 泰安 271000)

經(jīng)舟骨月骨周圍腕骨脫位是一種較少見的關(guān)節(jié)損傷,占腕部損傷的3%～5%[1]，多發(fā)生于青壯年男性,臨床上易發(fā)生漏診、誤診，造成腕部畸形和功能障礙。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組7 例,男性6 例,女性1例。年齡21～56歲。左側(cè)3例,右側(cè)4 例。高處墜落致傷4例,車禍2例,其它1例。合并正中神經(jīng)損傷3例，橈骨莖突骨折1 例。傷后至就診時(shí)間2 h～6 d。

1.2治療方法

1.2.1閉合復(fù)位外固定 在良好的麻醉下，患臂旋前，沿腕部長軸行縱向牽引，牽開橈腕關(guān)節(jié)，在腕關(guān)節(jié)先背伸后掌屈的過程中，拇指放在患者腕關(guān)節(jié)背側(cè)骰骨近端略向掌側(cè)傾斜，雙手食指重疊在腕掌側(cè)按住月骨凹面的遠(yuǎn)端，拇指和食指用力作相向推按動(dòng)作，當(dāng)骰骨回到月骨凹出現(xiàn)彈響時(shí)即已復(fù)位。復(fù)位成功后，應(yīng)立即進(jìn)行X 線拍片復(fù)查，如果舟骨骨折對(duì)位、對(duì)線良好，即用長臂石膏于腕關(guān)節(jié)屈曲30°位，前臂及手旋前位固定，2 周后改為腕關(guān)節(jié)中立位，4 周后用前臂石膏于腕關(guān)節(jié)背伸、輕度尺偏位固定至舟骨骨折愈合。拆除石膏后積極進(jìn)行腕關(guān)節(jié)活動(dòng)功能鍛煉，以利功能恢復(fù)。

1.2.2切開復(fù)位可吸收螺釘固定 臂叢麻醉，采用腕背側(cè)入路，經(jīng)鼻煙窩于腕背部做橫S形切口，切開皮膚、皮下組織，注意保護(hù)頭靜脈、橈神經(jīng)淺支及橈動(dòng)脈，于拇長展、短伸肌腱之間及拇長伸肌腱、食指伸肌腱之間進(jìn)入，切開關(guān)節(jié)囊，將腕關(guān)節(jié)尺偏，顯露脫位骨折的腕骨。牽引下將脫位腕骨復(fù)位，再復(fù)位舟骨骨折。用一枚可吸收螺釘由遠(yuǎn)端向近端固定舟骨骨折。手術(shù)過程中盡量保護(hù)舟骨遠(yuǎn)近段的血運(yùn)，術(shù)后盡可能修復(fù)腕骨間韌帶。術(shù)后拇指外展位，腕關(guān)節(jié)中立位石膏固定6周。

2 結(jié) 果

采用Cooney WP等臨床評(píng)分法(包括疼痛、功能狀態(tài)、運(yùn)動(dòng)范圍和患手握力4項(xiàng))：優(yōu)5，良1例，可1例。對(duì)有正中神經(jīng)損傷恢復(fù)情況進(jìn)行追蹤，手指麻木、魚際萎縮程度和手指精細(xì)動(dòng)作存在不同程度影響。

3 討 論

3.1解剖結(jié)構(gòu) 從腕關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)上看，腕部掌側(cè)橈腕韌帶包括橈頭韌帶、橈周韌帶、橈三角韌帶3條囊內(nèi)韌帶，背側(cè)韌帶有橈三角韌帶、尺三角韌帶、腕骨間韌帶，但弱于掌側(cè)，因此脫位多向背側(cè)[2]。小多角骨、舟骨遠(yuǎn)端、頭狀骨、鉤骨和三角骨形成緊密連接，而頭月關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍最大，且關(guān)節(jié)囊韌帶松弛薄弱，極易因外傷而發(fā)生脫位。

3.2受傷機(jī)制 經(jīng)舟骨月骨周圍脫位即舟骨骨折，月骨及舟骨近側(cè)骨塊與橈骨遠(yuǎn)端的關(guān)系保持正常，舟骨遠(yuǎn)側(cè)骨塊與其它腕骨一起向其掌側(cè)或背側(cè)脫位。經(jīng)舟骨月骨周圍脫位，一般多為背側(cè)脫位，掌側(cè)脫位十分罕見[3]。舟骨是近、遠(yuǎn)兩排腕骨間的連結(jié)杠桿，正常情況下，腕骨間關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)線呈“L”形，對(duì)維持腕關(guān)節(jié)的穩(wěn)定起重要作用[4]。舟骨骨折，特別是腰部骨折時(shí)，其骨折線與腕骨關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)相連，使腕關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性遭到破壞。這種損傷絕大多數(shù)是腕背伸、橈偏位手掌著地外傷史，外界暴力使舟骨骨折，繼之使舟骨遠(yuǎn)側(cè)骨塊連同其它腕骨向背側(cè)脫位。腕部明顯腫脹，尤以背側(cè)為重，腕部疼痛、活動(dòng)嚴(yán)重受限。

3.3診斷 明確診斷的關(guān)鍵是：正常腕關(guān)節(jié)的斜位和側(cè)位X 線片，見各腕骨相互重疊，難以辨認(rèn)；但側(cè)位片可見橈骨、月骨、頭狀骨與第三掌骨成為一條縱軸線。而在經(jīng)舟骨月骨周圍背側(cè)脫位時(shí)，正位X 線片顯示為舟骨腰部骨折和頭狀骨向近側(cè)移位，頭狀骨近端與月骨的陰影部分相重疊；側(cè)位片顯示頭狀骨的位置脫向月骨背側(cè)，而月骨保持它與橈骨的正常關(guān)系。

3.4治療 本組7例中1例選擇手法復(fù)位。復(fù)位達(dá)到解剖復(fù)位，舟骨骨折愈合但正中神經(jīng)損傷情況恢復(fù)較差，存在手感覺麻木，魚際萎縮以及手的靈活性下降。本組6例選擇手術(shù)治療。手術(shù)可以達(dá)到關(guān)節(jié)的解剖復(fù)位并固定舟骨骨折，修復(fù)關(guān)節(jié)韌帶。對(duì)于合并橈骨莖突骨折病人如有對(duì)舟骨的應(yīng)力可以切除并植骨，以促進(jìn)骨折愈合。對(duì)于合并正中神經(jīng)損傷者行神經(jīng)探查、松解。本組病例中內(nèi)固定材料選擇可吸收螺釘有以下優(yōu)點(diǎn)：可吸收螺釘對(duì)于腕關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面的損傷減小，而且避免二次手術(shù)取出內(nèi)固定，同時(shí)對(duì)月骨的血運(yùn)破壞較小，這些均利于腕關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的恢復(fù)。對(duì)于不負(fù)重的腕骨可吸收螺釘起到足夠的固定作用，因?yàn)橹酃堑墓潭ɡ喂炭杀ＷC腕關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。本組6例經(jīng)手術(shù)治療，骨折均愈合，腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意，月骨無壞死。

舟骨月骨周圍脫位診斷一旦確立, 應(yīng)使骨折脫位及早復(fù)位, 是防止血供障礙和促進(jìn)骨折愈合、功能恢復(fù)的關(guān)鍵。月骨脫位一經(jīng)復(fù)位,特別是頭月關(guān)節(jié)得以良好愈合,則舟骨可以相繼獲得復(fù)位。對(duì)于急性期的骨折,手法復(fù)位可以選擇，但并發(fā)癥出現(xiàn)較多。所以選擇手術(shù)治療可盡快的恢復(fù)腕關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)、減少并發(fā)癥的出現(xiàn)。本組病例選擇應(yīng)用可吸收螺釘對(duì)腕關(guān)節(jié)骨折愈合以及早期功能鍛煉有較好的作用。術(shù)中注意保護(hù)月骨的血供,復(fù)位后不致發(fā)生缺血性壞死。而對(duì)舟骨骨折,采用牢固的內(nèi)固定并且固定足夠時(shí)間,骨折不愈合或者缺血性壞死發(fā)生率較低。

[1] 王云亭,洪光祥,朱通伯,等.近排腕骨切除治療經(jīng)舟骨月骨周圍脫位的療效[J].中華手外科雜志，1996,12(3):1596.

[2] Inoue G,Tanaka Y,Nakamura R.Treatment of transscaphoid perilunate dislocation by internal fixation with the Herbert screw[J].Hand Surg,1990,15(4):449.

[3] Cooney WP,Bussey R,Dobyns JH,et al.Difficult wrist fractures:perilunate fractures-dislocations of the wrist[J].Clin Orthop,1987,214:136-147.

[4] 于勝吉，徐恩多.腕關(guān)節(jié)韌帶的解剖學(xué)觀測及臨床意義[J].解剖學(xué)雜志,1994,17(5):306-309.