范 波,王 競(jìng),范志江,丁 立,李 鋒

(蘇州大學(xué)附屬常熟醫(yī)院泌尿外科,江蘇常熟,215500)

輸尿管結(jié)石是泌尿系統(tǒng)常見疾病之一,可引起尿路梗阻致腎積水和腎功能減退,若雙側(cè)輸尿管結(jié)石可導(dǎo)致尿毒癥,危及患者生命。輸尿管鏡具有易插入、損傷小的優(yōu)勢(shì),并可結(jié)合激光、液電、氣壓彈道等技術(shù),在治療過程中顯示了巨大的優(yōu)越性[1],目前已成為治療輸尿管結(jié)石的首選方案。2005年3月～2010年12月間,本科采用輸尿管鏡下鈥激光碎石技術(shù)治療輸尿管結(jié)石334例,療效滿意,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2005年3月～2010年12月本院收治的輸尿管結(jié)石患者334例,其中男197例,女137例。年齡21～79歲,平均43歲。所有患者均經(jīng)B超、腹部平片(KUB)、靜脈腎盂造影(IVU)或CT證實(shí),其中22例為雙側(cè)輸尿管結(jié)石。輸尿管上段結(jié)石90例、輸尿管中段結(jié)石107例、輸尿管下段結(jié)石137例。結(jié)石長徑0.6～2.2 cm,平均1.2 cm。術(shù)前發(fā)現(xiàn)尿路感染203例,腎功能不全24例,曾行ESWL治療無效72例。

1.2 方法

合并尿路感染者予積極抗感染治療,并糾正水電解質(zhì)、酸堿失衡。術(shù)前攝KUB定位,術(shù)前30 min使用抗生素1次。連續(xù)硬膜外麻醉聯(lián)合腰麻或氣管插管全身麻醉,置入輸尿管鏡至膀胱,輸尿管內(nèi)插入導(dǎo)絲,挑起輸尿管口,并適當(dāng)加壓注水后插入輸尿管鏡,沿導(dǎo)絲向上探查輸尿管,窺見結(jié)石后 ,應(yīng)用 550 μ m 或 365 μ m 光纖及鈥激光 ,設(shè)置功率15～20 W,直視下逐個(gè)將結(jié)石擊碎成細(xì)小顆粒,較大碎塊用硬爪鉗取出或放入膀胱,合并輸尿管息肉者,用鈥激光將息肉一并切除。術(shù)中留置雙J管,術(shù)后常規(guī)放置雙 J管3～6周,后予膀胱鏡下拔出。部分術(shù)中輸尿管結(jié)石移位入腎盂、腎盞者,改用輸尿管軟鏡碎石,應(yīng)用200 μ m光纖,8～10 W鈥激光將結(jié)石粉碎至2 mm以下。輸尿管狹窄置鏡困難者,用鈥激光切開狹窄段輸尿管,再置鏡碎石,仍不能置鏡或輸尿管嚴(yán)重扭曲插入輸尿管鏡失敗者,取得患者或家屬同意后,改開放手術(shù)。

2 結(jié) 果

313例輸尿管結(jié)石單次碎石成功,輸尿管結(jié)石單次碎石成功率為93.71%(313/334),其中輸尿管上段為88.89%(80/90),輸尿管中段為95.32%(102/107),輸尿管下段為 95.62%(131/137)。7例因輸尿管狹窄或扭曲無法插入輸尿管鏡而改開放手術(shù)。8例因術(shù)中發(fā)現(xiàn)結(jié)石上方尿液混濁,呈膿性,予留置雙J管,二期行鈥激光碎石或體外沖擊波碎石。16例上段輸尿管結(jié)石術(shù)中移位滑入腎盂、腎盞,其中10例改用輸尿管軟鏡碎石成功,余6例予留置雙J管,術(shù)后行體外沖擊波碎石術(shù)。3例出現(xiàn)輸尿管穿孔,予留置雙J管治愈。2例術(shù)后出現(xiàn)感染性休克,經(jīng)積極抗感染、抗休克治療而治愈。術(shù)后住院時(shí)間3～8 d,平均5 d。

3 討 論

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展及手術(shù)方法的改進(jìn),治療輸尿管結(jié)石的新技術(shù)不斷涌現(xiàn)。鈥激光具有切割、汽化及凝血等功能,對(duì)肉芽、息肉和輸尿管狹窄的處理方便,出血少、安全,且碎石效率高,結(jié)石粉碎完全,易排出[2],目前已成為腔內(nèi)碎石中最有效且被廣泛接受的治療方法[3]。

鈥激光是稀有金屬鈥以及1個(gè)釔鋁石榴石晶體受到激發(fā)產(chǎn)生的固體激光,以脈沖方式經(jīng)低密度石英光纖傳輸,波長2 140 mm。其作用機(jī)制是當(dāng)激光在水中激發(fā)時(shí),可在光纖頭部產(chǎn)生汽化泡,能量經(jīng)汽化泡傳輸?shù)浇Y(jié)石表面,只要在1個(gè)汽化泡的距離內(nèi),即可擊碎各種成分及密度的結(jié)石[4]。本組輸尿管結(jié)石單次碎石成功率為93.71%,與國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道相仿[5-6]。同時(shí),由于其能量可以大量被水吸收,熱損傷主要在表層組織中產(chǎn)生,從而限制其組織的穿透深度在0.5～1.0 mm,所以可以對(duì)組織進(jìn)行精確汽化切割,不會(huì)對(duì)輸尿管黏膜造成嚴(yán)重?fù)p傷。

輸尿管中下段結(jié)石,只要能順利置入輸尿管鏡,碎石并不困難。對(duì)于輸尿管上段結(jié)石,由于在碎石過程中結(jié)石易移位沖入腎盂、腎盞,可造成手術(shù)失敗。本組中有16例發(fā)生結(jié)石移位,減少結(jié)石移位可采取以下措施:①減慢沖洗液的流速,降低沖洗的壓力,操作時(shí)以能保持視野清晰即可;②應(yīng)用低頻率低能量鈥激光碎石;③調(diào)整患者體位為頭高腳低位,通過重力作用使結(jié)石不易上移;④結(jié)合攔網(wǎng)將結(jié)石固定,再行碎石。一旦發(fā)生結(jié)石移位,可改用輸尿管軟鏡鈥激光碎石,輸尿管軟鏡能夠到達(dá)泌尿道任何部位包括輸尿管上段、腎盂及腎盞[7]。輸尿管鏡下鈥激光碎石的另一優(yōu)點(diǎn)是可一期處理長段輸尿管多發(fā)性結(jié)石及雙側(cè)結(jié)石。國內(nèi)學(xué)者報(bào)道,對(duì)上尿路結(jié)石梗阻致急性腎衰竭患者,輸尿管鏡檢查輔以鈥激光碎石創(chuàng)傷小、療效好,并可同時(shí)處理雙側(cè)輸尿管結(jié)石[8]。本組中有22例同時(shí)行雙側(cè)碎石,取得良好的效果。在進(jìn)鏡或碎石過程中出現(xiàn)輸尿管穿孔者,可予留置雙J管,大多可愈合,但若發(fā)生輸尿管完全斷裂或撕脫,應(yīng)立即行開放手術(shù),予以修補(bǔ)。

此外,感染是鈥激光碎石術(shù)后常見并發(fā)癥之一,本組有2例術(shù)后發(fā)生感染性休克,經(jīng)積極抗感染、抗休克治療而治愈。因此,術(shù)前、術(shù)中常規(guī)使用廣譜抗生素或敏感抗生素防治感染很重要,同時(shí)應(yīng)縮短手術(shù)時(shí)間,減低沖洗水壓,以免引起腎內(nèi)高壓導(dǎo)致逆流引起菌血癥、敗血癥[9]。輸尿管結(jié)石合并感染時(shí),輸尿管壁充血、水腫,進(jìn)鏡或碎石時(shí)容易造成黏膜出血、損傷,操作時(shí)要十分輕柔[10],減少鏡體進(jìn)退次數(shù),以免增加輸尿管黏膜的損傷。

總之,應(yīng)用鈥激光治療輸尿管結(jié)石是一種安全、有效的微創(chuàng)治療方法,具有一次性碎石率高、手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、縮短住院時(shí)間等優(yōu)點(diǎn),值得臨床推廣應(yīng)用。

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