袁 欣,俞小衛(wèi)

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州市第二人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科,江蘇常州,213001)

肺栓塞發(fā)病率高,病死率亦高。其中肺動(dòng)脈血栓栓塞癥(PTE)為肺栓塞最常見的類型。作者分析了2003年1月～2020年12月收治的69例患者情況回顧性分析并且報(bào)告如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

作者2003年1月～2010年12月收治的急性、慢性肺血栓栓塞患者69例,診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)《肺血栓栓塞癥診斷與治療指南(草案)》[1]。其中男 28例,女 41例,年齡20～88歲,平均(57.5±9.2)歲;入住科室中,呼吸科40例(58.0%),心內(nèi)科16例(23.3%),介入科5例(7.3%),骨科3例(4.4%),急診科1例(1.4%),血液科1例(1.4%),腫瘤科1例(1.4%),普外科1例(1.4%),腎內(nèi)科 1例(1.4%)。其中入院即初步診斷為肺栓塞的有45例(65.3%)。誤診為其他疾病后經(jīng)進(jìn)一步檢查確診為肺栓塞的有14例(20.2%),其中2例確診為慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓(CTE-PH)。在院急性發(fā)病10例(14.5%),分別是骨科3例,心內(nèi)科2例,呼吸科1例,血液科1例,腫瘤科1例,腎內(nèi)科1例,普外科1例。

1.2 研究方法

回顧性分析患者的危險(xiǎn)因素、臨床癥狀和體征、輔助檢查、治療方法、并發(fā)癥以及轉(zhuǎn)歸。

1.2.1 危險(xiǎn)因素:肺血栓栓塞的危險(xiǎn)因素很多,包括原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。本組69例患者1中,高齡(年齡≥60歲)32例(46.4%),吸煙20例(29.0%),高血壓18例(26.1%),2型糖尿病7例(10.2%),冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病6例(8.7%),下肢靜脈曲張6例(8.7%),近期手術(shù)史(包括行支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)冠狀動(dòng)脈造影術(shù))者6例(8.7%),慢性阻塞性肺疾病者5例(7.3%),長期臥床3例(4.3%),房顫2例(2.9%),感染性疾病2例(2.9%),心功能不全2例(2.9%),惡性腫瘤2例(2.9%),外科骨折1例(1.4%),腎功能不全1例(1.4%),妊娠和分娩1例(1.4%),無基礎(chǔ)疾病患者3例(4.3%)。

1.2.2 臨床癥狀與體征:臨床表現(xiàn):胸悶、氣短、呼吸困難32例(46.4%);胸痛11例(15.9%);咳嗽、咳痰10例(14.5%);發(fā)熱9例(13.0%);咯血8例(11.6%);煩躁不安6例(8.7%);同時(shí)具有呼吸困難、胸痛、咯血典型肺栓塞三聯(lián)征者4例(5.8%);暈厥3例(4.3%)。體征:呼吸急促、頻率>25次/分者32例(46.4%);心動(dòng)過速21例(30.4%);口唇紫紺19例(27.5%);低血壓11例(15.9%);心率加快、P2亢進(jìn)17例(24.6%);肺部呼吸音異常15例(21.7%);休克8例(11.6%);肺動(dòng)脈瓣第2心音亢進(jìn)者6例(8.7%);頸靜脈怒張6例(8.7%);下肢深靜脈血栓體征6例(8.7%);胸腔積液3例(4.3%);腹水1例(1.4%);無異常者8例(11.6%)。

1.2.3 實(shí)驗(yàn)室以及輔助檢查:①D-二聚體:≥500 μ g/L 51例。②心電圖:竇性心動(dòng)過速者38例;電軸右偏者21例;完全性/不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯17例;出現(xiàn)典型SIQⅢTⅢ改變9例;肺型P波16例;房顫3例;心電圖正常1例。③血?dú)夥治?69例患者中,有58例在入院時(shí)以及急性起病時(shí)立即行血?dú)夥治?其中PaO2<60mmHg者49例(84.5%);PaCO2<35 mmHg者26例(44.8%);低氧伴高碳酸血癥者5例(8.6%);二者均正常者6例(10.3%)。④彩色多普勒超聲檢查:69例患者,有51例行心臟彩超檢查,其中肺動(dòng)脈高壓者34例(66.7%);右房,右室增大者17例(33.3%);三尖瓣反流者11例(21.6%);繼發(fā)性卵圓孔開放4例(7.8%);正常者5例(9.8%)。有32例行下肢靜脈多普勒超聲檢查,其中見下肢血管深靜脈血栓形成的有18例(56.2%)。⑤胸片X線以及胸部螺旋CT肺動(dòng)脈造影(CTPA):肺部X線斑片影12例,胸腔積液3例,右下肺動(dòng)脈增寬8例,肺部實(shí)變影2例。50例行CTPA,肺動(dòng)脈完全充盈缺損有19例,部分充盈缺損有23例,肺部有高密度區(qū)或者有盤狀肺不張6例;未見異常者有2例。⑥肺動(dòng)脈造影以及下肢深靜脈造影:肺動(dòng)脈造影為診斷肺動(dòng)脈血栓栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)”,有25例患者在診斷不明確或確診肺動(dòng)脈栓塞后擬行靜脈導(dǎo)管血栓旋切消融術(shù)前行上述檢查,均發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈那造影劑充盈缺損或者有肺動(dòng)脈造影劑流動(dòng)緩慢,局部低灌注,靜脈回流延遲。⑦肺灌注掃描對(duì)于6例高度懷疑,但PTCA為陰性,患者不能耐受肺動(dòng)脈造影以及不愿接受該檢查的患者,行上述檢查后均發(fā)現(xiàn)至少有3例肺動(dòng)脈段或部分亞段出現(xiàn)灌注缺損。

1.2.4 治療方法和愈后:本組病例中,明確診斷后均結(jié)合患者的病情、一般情況、體質(zhì)等實(shí)際情況,采用多種治療方法。其中10例大面積、次大面積的患者,行靜脈導(dǎo)管血栓旋切消融術(shù)+下肢靜脈濾器置放術(shù),術(shù)后予以長期抗凝治療,方法為低分子肝素171 U/kg皮下注射,2次/d,使用低分子肝素后2～3 d后,加用口服華法林,初始劑量為3.O～5.0 mg/d,華法林與低分子肝素必需重疊4～5 d,當(dāng)連續(xù)2 d測定的國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)達(dá)到2.5(2.0-3.0)時(shí),或凝血酶原時(shí)間(PT)延長至正常1.5～2.5倍時(shí),即停止使用低分子肝素,單獨(dú)使用口服華法林。29例大面積,次大面積患者(包括2例慢性肺動(dòng)脈栓塞的患者)予以溶栓治療,方法為尿激酶2萬U/Kg持續(xù)靜脈滴注2 h,結(jié)束溶栓后予以抗凝治療,方法同前。21例患者單純使用抗凝治療,方法同前。有4例患者未來得及行任何治療即已經(jīng)宣告死亡,5例患者在診斷明確后由于基礎(chǔ)疾病重,一般情況差,家屬宣布放棄治療,自動(dòng)出院。

2 討 論

肺栓塞的臨床表現(xiàn)多無特異性,本組資料中,從高到低依次為胸悶、氣急、胸痛、咯血、咳嗽,咳痰、暈厥等。在臨床上表現(xiàn)為呼吸困難、胸痛、咯血“三聯(lián)癥”的典型患者僅占%。多數(shù)人無典型的臨床表現(xiàn),而僅有1～2種非特異性自覺癥狀。如果合并有其他的心肺基礎(chǔ)疾病時(shí),由于癥狀重疊則容易造成誤診和漏診[2-3]。本組病例中,合并有心臟基礎(chǔ)疾病的患者誤診率最高,考慮有基礎(chǔ)心血管疾病的患者在出現(xiàn)肺栓塞的時(shí)候,原發(fā)病的癥狀掩蓋了肺栓塞的癥狀,患者和醫(yī)生均容易麻痹,從而延誤了診治。故心內(nèi)科醫(yī)師在工作中更應(yīng)該警惕,以減少肺栓塞的漏診和誤診。而慢性肺栓塞,由于病程長,臨床癥狀不典型,更容易誤診。所以臨床上對(duì)其他疾病不能解釋的胸悶,氣短,也要考慮肺栓塞的可能,需要行進(jìn)一步檢查,明確診斷。

筆者認(rèn)為在臨床上,除了對(duì)癥狀相對(duì)明顯,輔助檢查異常的患者要提高警惕外,對(duì)于不典型癥狀的患者為減少漏診以及誤診,必須強(qiáng)調(diào)以下幾點(diǎn):①臨床醫(yī)師要提高對(duì)肺栓塞的診斷意識(shí),對(duì)于不明原因的呼吸困難,尤其是有高危因素的患者或者合并有心肺基礎(chǔ)疾病的患者,要提高警惕。②對(duì)于高危人群,適當(dāng)?shù)挠枰愿嗡鼗蛘叩头肿痈嗡乜鼓?以預(yù)防肺栓塞的發(fā)生。③重視非典型的臨床表現(xiàn),必要時(shí)行其他的檢查。輔助檢查在診斷肺栓塞的應(yīng)用要積極。對(duì)于D-二聚體陽性或者是陰性不能作為診斷或是排除肺栓塞,尤其注意的是D-二聚體陰性不能排除肺動(dòng)脈栓塞,筆者在臨床上有多位最終確診肺栓塞的患者在診療過程中,D-二聚體均為陰性,而2例慢性肺動(dòng)脈栓塞的患者D-二聚體均為陰性。但是低特異性的D-二聚體和CTPA聯(lián)合檢查有助于提高肺動(dòng)脈栓塞的診斷率[4-5]?？梢宰鳛榉嗡ㄈ囊痪€檢測,是診斷肺栓塞的重要方法,對(duì)降低醫(yī)療成本有一定的作用[6-9]。此外心電圖、胸片、血?dú)夥治黾靶呐K彩超檢查均可以作為診斷肺動(dòng)脈栓塞的初篩手段。但是,對(duì)于高度懷疑肺栓塞的患者,即使上述結(jié)果均為陰性,仍然需要行CTPA、肺灌注掃描甚至是肺動(dòng)脈造影等檢查進(jìn)一步明確診斷。肺動(dòng)脈造影檢查,目前仍然作為肺栓塞診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。但作為有創(chuàng)性檢查,約有6%的并發(fā)癥發(fā)生率以及0.5%左右的死亡率[10]。而筆者認(rèn)為在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證的前提下,行肺動(dòng)脈造影不僅能夠明確診斷,且在手術(shù)中可以同時(shí)行消融旋切以及下肢深靜脈濾器置放術(shù),能迅速的消解栓子,緩解癥狀,減少了患者再次手術(shù)的創(chuàng)傷,減少了治療費(fèi)用以及可以防止下肢深靜脈血栓脫落再次引起肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于肺栓塞的治療,臨床上急性起病者,在無溶栓禁忌證的情況下,多采用溶栓治療,部分患者采用抗凝治療,雖然有出血的危險(xiǎn),但在治療中,只要能注意監(jiān)測凝血功能,能夠有效地避免出血風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。特別指出,近年來,慢性肺動(dòng)脈栓塞的發(fā)病率逐年上升,對(duì)于慢性肺血栓栓塞,目前考慮行肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜切除術(shù),盡管肺動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的臨床研究取得了較大的進(jìn)展,但是仍然10%的病例存在術(shù)后殘余肺動(dòng)脈高壓,外科手術(shù)不能夠治愈這些患者,將近有3/4的患者術(shù)后早期死亡和1/2后期死亡是由于存在持續(xù)的肺動(dòng)脈高壓,這也是肺動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)術(shù)后死亡的主要原因。對(duì)慢性肺動(dòng)脈栓塞的治療,臨床上仍然需要進(jìn)一步探討。

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