□文 那開憲

膽道疾病與心臟病有關(guān)嗎？

前不久，筆者參加了一次關(guān)于胸痛的研討會。會上有人提到膽道疾病是否與心臟病有關(guān)，有人認(rèn)為有關(guān)，也有人認(rèn)為無關(guān)。一位資深專家的發(fā)言引起與會者的認(rèn)同，他說，急性膽囊炎、膽石癥在各醫(yī)院門急診中屬常見疾病，部分病人在有上腹痛的同時(shí)可有胸痛發(fā)生，伴心電圖ST-T缺血性改變，易誤診為急性冠脈綜合征。因此臨床上常常把由于膽道疾病反射性地引起心臟功能障礙，而發(fā)生心血管系統(tǒng)癥狀及心電圖改變稱為膽心綜合征。本病臨床并不少見，有學(xué)者報(bào)道，發(fā)生率在膽道疾病患者中占20%～51%，常被誤診為冠心病。膽心綜合征心電圖改變是一過性的，疼痛緩解后ST-T改變可恢復(fù)正常，B超檢查可明確診斷。膽心綜合征患者經(jīng)手術(shù)切除膽囊后，往往癥狀消失或減輕，心電圖顯著改善。為了說明這個(gè)問題，他現(xiàn)舉親身遇到的一個(gè)病例加以說明。

患者女，56歲，干部。一天，因工作繁忙，過度勞累，中午與同事在飯店吃涮羊肉，飯后1小時(shí)突感上腹脹痛，伴心前區(qū)痛，歷時(shí)1小時(shí)后自行緩解。幾天來類似發(fā)作4次，均與進(jìn)食有關(guān)，不伴惡心、嘔吐、燒心、返酸等不適，歷時(shí)1～2小時(shí)不等。自認(rèn)為為胃痛，自服泰胃美、香砂養(yǎng)胃丸后感上腹不適及胸痛緩解。后食入紅燒肉后又感上腹脹滿陣發(fā)性加劇，同時(shí)感心前區(qū)脹痛伴心悸、氣短，服用泰胃美、香砂養(yǎng)胃丸不見好轉(zhuǎn)，又服用速效救心丸仍無效，由同事送到附近醫(yī)院就診，測血壓130/80mmHg；做心電圖示心房纖顫，心室率112次/分，Ⅱ、Ⅲ、avf導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1mv，伴T波倒置，V5、V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.05mv，以為冠心病，不除外心肌梗死，轉(zhuǎn)入這位專家所在醫(yī)院門診進(jìn)一步治療。查體：體溫37.5℃，脈搏116次/分，律不齊，呼吸20次/ 分，血壓130/70mmHg，急性痛苦面容，神清語利，查體合作，體胖，全身皮膚鞏膜無黃染、出血點(diǎn)及瘀斑，口唇及肢體末端未見紫紺，頸靜脈無怒張，胸廓對稱，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音，心界不大，心率124次/分，律不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，腹軟，肝脾未及，劍下及上腹部明顯壓痛，無反跳痛，腸鳴音正常，下肢無水腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常。做血常規(guī)白細(xì)胞112×109/L，中性0.82，淋巴0.18，HGB12g/L，PCT192×109/L，尿便常規(guī)、血尿淀粉酶、腎功能、血糖及電解質(zhì)均正常，肌酸磷酸激酶（CK）462u/L，肌酸磷酸激酶同功酶（CK-MB）128u/L，乳酸脫氫酶（LDL）264u/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）84u/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（104u/L），r-谷氨酸轉(zhuǎn)肽酶（r-GT）82u/L，肌鈣蛋白I（－）。心電圖示：I、avl導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.05mv，伴T波倒置，Ⅱ、Ⅱ、avf，V4-V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1～0.2mv，伴T波倒置。腹部B超示：脂肪肝，膽囊稍大，膽囊內(nèi)數(shù)個(gè)結(jié)石，大小0.5～2.0cm不等，以“急性非ST段抬高心肌梗死，膽囊炎，膽石癥”收入院。入院后給吸氧，皮下注射低分子肝素，靜點(diǎn)硝酸甘油及胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)心律，口服倍他洛克、消心痛、消炎利膽片、阿斯匹林等藥物治療，4小時(shí)后上腹及心前區(qū)疼痛緩解，心房纖顫轉(zhuǎn)為竇性心律，復(fù)查心電圖除Ⅱ、Ⅲ、avf、T波倒置外，缺血性ST段改變恢復(fù)正常。次日中午吃肉包子1小時(shí)后又感上腹部劇痛，伴心前區(qū)痛，大汗、心悸。急作心電圖示：竇性心律，I、avl、Ⅱ、Ⅲ、avf、V4-V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1～0.2mv，伴T波倒置。急查CK684u/L，CK-MB212u/L，CTnI（－），血、尿淀粉酶仍正常，經(jīng)皮下2次注射嗎啡各5mg后上腹部及心前區(qū)疼痛緩解。下午作冠狀動(dòng)脈造影術(shù)（CAG）示：冠狀動(dòng)脈右優(yōu)勢型，左主干及左右冠狀動(dòng)脈及其分支管腔光滑，未見狹窄征象。CAG術(shù)后次日患者體溫高達(dá)38.7℃，上腹部感脹痛，并向后背及整個(gè)心前區(qū)放射，考慮為“膽石癥、急性膽囊炎”發(fā)作，轉(zhuǎn)至外科，經(jīng)消炎、利膽等措施后熱退，上腹部疼痛緩解。1周后作膽囊切除術(shù)，術(shù)中見膽囊內(nèi)結(jié)石13個(gè)，大者2.1cm×2.3cm，小者如黃豆大小。術(shù)后隨訪2年未發(fā)作心絞痛，心電圖均正常。

這位專家通過這個(gè)病例告訴大家：

1急性膽囊炎、膽石癥、膽心綜合征為臨床常見疾病，常發(fā)生于高齡、肥胖女性。此患者每次發(fā)作膽絞痛及心絞痛均與進(jìn)食有關(guān)，由于該患者膽囊內(nèi)膽石較多，達(dá)13粒，如此多的膽石隨著膽囊的收縮活動(dòng)，膽囊內(nèi)結(jié)石與膽囊壁發(fā)生摩擦，易損傷膽囊黏膜，導(dǎo)致膽絞痛及膽囊炎發(fā)作。如此多的膽結(jié)石可導(dǎo)致膽汁排出受阻，從而使膽囊內(nèi)壓力升高，并間接使膽管內(nèi)壓力升高，升高的壓力可導(dǎo)致植物神經(jīng)功能失調(diào)，通過迷走神經(jīng)反射性引起冠狀動(dòng)脈痙攣，使心肌缺血，引發(fā)心絞痛發(fā)作。故在發(fā)生膽絞痛時(shí)，患者可發(fā)生心前區(qū)疼痛及心電圖表現(xiàn)為心肌ST-T缺血性改變，當(dāng)膽絞痛好轉(zhuǎn)，冠狀動(dòng)脈痙攣緩解，心肌供血好轉(zhuǎn)，心絞痛緩解，心電圖缺血性ST-T改變可恢復(fù)。由于膽石癥、膽囊炎發(fā)作時(shí)可使交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺增加，使心房肌自律性增強(qiáng)，導(dǎo)致房性心律失常發(fā)生。該病人一度發(fā)生心房纖顫及心電圖示多個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST-T缺血性改變，均屬于膽源性疾患急性發(fā)作所致，臨床上常把膽源性疾病引起的心臟表現(xiàn)稱之為“膽心綜合征”。該病發(fā)病機(jī)制是:①心臟、膽道均由植物神經(jīng)支配，兩者在胸4～5脊神經(jīng)可有重疊交叉，故膽道疾病可通過內(nèi)臟大神經(jīng)纖維牽涉至心前區(qū)，導(dǎo)致心絞痛；②膽道疾病通過迷走神經(jīng)反射引起冠狀血管收縮，血流減少；③膽道疾病時(shí)常有感染，細(xì)菌產(chǎn)生的內(nèi)毒素致心臟小動(dòng)脈痙攣、微循環(huán)缺血、心肌缺血、缺氧。感染還可致心肌抑制因子產(chǎn)生，抑制心肌收縮，感染也可導(dǎo)致心臟自律性、興奮性和傳導(dǎo)功能異常。

2該患者臨床特點(diǎn)為與進(jìn)食有關(guān)的上腹部疼痛，伴心前區(qū)疼痛，臨床多把注意力集中在心電圖變化及CK、CK-MB進(jìn)行性增高上，未能把發(fā)熱、膽絞痛、心前區(qū)疼痛、心電圖改變等情況有機(jī)聯(lián)系在一起，未重視“膽心綜合征”的診斷。

應(yīng)對高血壓“中間”終點(diǎn)進(jìn)行干預(yù)

李師傅患高血壓已10余年，7年前經(jīng)人介紹到筆者所在醫(yī)院門診看病。經(jīng)過系統(tǒng)地檢查，筆者發(fā)現(xiàn)他不僅血壓高達(dá)180/100mmHg，而且伴有左心室肥厚、左心室舒張功能受損、微量蛋白尿、頸動(dòng)脈內(nèi)膜-中層厚度增厚。于是，筆者告訴患者及其家屬，李師傅屬高血壓3級，高危型，應(yīng)該進(jìn)行系統(tǒng)地治療，不僅要控制血壓，還要對左心室肥厚、左心室舒張功能受損、微量蛋白尿、頸動(dòng)脈內(nèi)膜-中層加度增加等這些“中間”終點(diǎn)進(jìn)行干預(yù)，否則李師傅易發(fā)生心力衰竭、腦梗死、冠心病、腎功能不全等心腦腎臟器損害。但是不論筆者如何做思想工作，李師傅及其家屬認(rèn)為是小題大做。筆者主張患者應(yīng)服用鈣拮抗劑及血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑治療，這兩種藥物不但降壓，而且可以對高血壓“中間”終點(diǎn)進(jìn)行干預(yù)。李師傅及其家屬認(rèn)為過去從來沒有聽說過左心室肥厚、左心室舒張功能受損、微量蛋白尿、頸動(dòng)脈內(nèi)膜-中層厚度增厚等這些是高血壓的“中間”終點(diǎn)，因此，干預(yù)它們沒有用，堅(jiān)持服用降壓0號治療。前不久，家屬找到筆者，想讓筆者抽時(shí)間到患者家中給李師傅看病。筆者問為什么不到本院門診看病。家屬說患者已癱瘓，不能行走。筆者到患者家中，看見李師傅半臥在床上，口唇紫紺、呼吸困難。經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)，患者不僅血壓高，而且還存在心力衰竭及肺部感染，筆者建議立即去附近醫(yī)院進(jìn)行治療，并幫忙呼叫120。李師傅一到醫(yī)院便被收入病房，按心力衰竭及肺部感染治療。李師傅出院后，有一天筆者去看望他，他告訴筆者，他和家人都十分后悔，當(dāng)初聽筆者的話就好了。

從這個(gè)病例中筆者體會到：高血壓治療的重要目的是最大限度地降低心血管發(fā)病和死亡的總危險(xiǎn)，提高其生活質(zhì)量，延長其壽命。因此，高血壓患者的成功治療不僅要使血壓水平降至目標(biāo)值以下，還需監(jiān)測和干預(yù)高血壓所致的早期靶器官損害。臨床上常把高血壓所致早期靶器官損害和新發(fā)糖尿病稱為“中間” 終點(diǎn)或替代終點(diǎn)，包括：左心室肥厚、微量蛋白尿、頸動(dòng)脈內(nèi)膜-中層厚度及新發(fā)糖尿病。微量蛋白尿、頸動(dòng)脈內(nèi)膜-中層厚度的檢查是2005年我國高血壓修正指南中新加的內(nèi)容，并突出了糖尿病的作用。在高血壓治療過程中，評價(jià)和干預(yù)這些“中間”終點(diǎn)在降壓治療中十分必要，能更好地控制高血壓，降低其心血管事件的發(fā)生。流行病學(xué)研究及臨床研究均表明，這些“中間”終點(diǎn)是高血壓發(fā)生心腦血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，也是預(yù)測高血壓發(fā)生心腦血管事件的獨(dú)立因素。對于高血壓患者，如發(fā)現(xiàn)具有上述“中間”終點(diǎn)中的任何一項(xiàng)或數(shù)項(xiàng)，均應(yīng)積極降壓并調(diào)整治療措施，選擇合適的降壓藥物。例如：對于高血壓合并左心室肥厚者，應(yīng)首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑，并聯(lián)合鈣拮抗劑治療。這種血壓藥物的治療，可以有效控制血壓，還能起到逆轉(zhuǎn)高血壓合并左心室肥厚的作用。

語言溝通技巧是醫(yī)護(hù)人員必備的素質(zhì)

蘇師傅患高血壓7年，從未正規(guī)服藥物治療，僅在頭痛、血壓高時(shí)才服降壓藥物，每當(dāng)頭痛好轉(zhuǎn)則停服降壓藥物。近一個(gè)月蘇師傅在勞累及情緒激動(dòng)時(shí)，有時(shí)感到胸骨后憋悶感，休息后好轉(zhuǎn)，自認(rèn)為岔氣，休息休息就好，仍不理會，也未服藥。

近一周來稍勞累即感胸骨后憋悶，發(fā)作頻繁，每天4～5次，每次發(fā)作3～5分鐘不等，鄰居曾給速效救心丸含服，自感胸憋悶感好轉(zhuǎn)，在家屬及鄰居們的催促下，蘇師傅才來筆者所在醫(yī)院看病。門診測血壓160/100mmHg,作心電圖未見心肌缺血表現(xiàn)，以高血壓、不穩(wěn)定性心絞痛收入院。入院后經(jīng)降壓、抗凝、抗栓、擴(kuò)張血管、降脂等治療，蘇師傅的血壓得到控制，胸骨后憋悶感得到明顯緩解，但是在解大便時(shí)稍用勁，仍有胸骨后憋悶感。于是，上級醫(yī)生查房時(shí)建議蘇師傅行冠狀動(dòng)脈造影手術(shù)。不料，在上級醫(yī)生查房的次日，蘇師傅強(qiáng)烈要求出院。筆者立即詢問情況，得知當(dāng)日上午蘇師傅的經(jīng)管醫(yī)生給他家屬一張單子，告知家屬如果同意給患者進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影手術(shù)，就在這張單子上簽字。家屬問該醫(yī)生手術(shù)有什么危險(xiǎn)。他告訴家屬這張單子上都寫得十分清楚。家屬又問他手術(shù)如何做。他告訴家屬，該病房許多患者都做了這個(gè)手術(shù)，你們可以問問他們，說完后就走了。蘇師傅和家屬看到這張單子時(shí)，就楞住了，這么多手術(shù)的并發(fā)癥，可不能簽字。于是，他們告訴經(jīng)管醫(yī)生，不同意做此手術(shù)。而醫(yī)生告訴他們?nèi)绻蛔龃耸中g(shù)過幾天就可以出院了。筆者詢問了同一病房的其它病人，患者的經(jīng)管醫(yī)生的確是這樣講的。筆者當(dāng)即就向蘇師傅及家屬道歉，因?yàn)橐恍┽t(yī)生談話的方式方法過于簡單，造成了一些誤會。于是，筆者向蘇師傅及家屬認(rèn)真地講述了要給蘇師傅做冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的原因。因?yàn)楣P者考慮蘇師傅患的疾病是冠心病、不穩(wěn)定性心絞痛，盡管通過積極治療，心絞痛有所緩解，但是患者在大便等用力時(shí)仍有心絞痛發(fā)生，說明患者的病情仍處于不穩(wěn)定狀態(tài)。為避免心肌梗死等事件的發(fā)生，筆者才考慮給患者做冠狀動(dòng)脈造影術(shù)?；颊呒凹覍儆謫柫艘恍┕跔顒?dòng)脈造影術(shù)的相關(guān)問題，筆者均一一作了回答，患者及家屬聽后立即表示同意做此手術(shù)。

通過該病例筆者的體會是：

1醫(yī)生治療疾病不僅僅表現(xiàn)在如何合理用藥、合理進(jìn)行必要的手術(shù)，還要培養(yǎng)語言表達(dá)能力和溝通技巧，這些都是醫(yī)護(hù)人員的必備素質(zhì)。

2希波克拉底曾說過：“醫(yī)生有兩件東西能治病，一是藥物，一是語言。”積極的語言是良性刺激，對大腦皮質(zhì)起保護(hù)作用，增強(qiáng)機(jī)體的防御功能；消極的語言是惡性刺激，使人的精神和情緒改變，引起身體各部的功能紊亂，導(dǎo)致疾病的惡化。

3語言表達(dá)能力和溝通技巧包括：①禮貌性語言讓病人感到親切、溫暖、被重視，使其對醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生信任感。②安慰性語言使病人感到溫暖和體貼，使其愿意向醫(yī)生傾訴軀體及內(nèi)心的“痛苦”及“隱情”，解除或減輕緊張情緒。③解釋性語言可以加深病人對醫(yī)務(wù)人員的信任與合作。④鼓勵(lì)性語言能喚起病人戰(zhàn)勝疾病的樂觀情緒，使病人充滿信心，感到生活的希望。喚起他們對生活的激情，使其感到生命的價(jià)值，對未來充滿希望，使患者處于接受治療的最佳心身狀態(tài)。⑤暗示性語言使病人樂意接受。⑥語言不當(dāng)會導(dǎo)致精神崩潰，嚴(yán)重影響心理健康。⑦保密性語言要從有利于疾病治療考慮，尤其是疾病晚期不宜告訴病人，讓患者懷著希望生存時(shí)間長一些。

把學(xué)習(xí)當(dāng)成習(xí)慣

在一次偶然的機(jī)會，筆者見到闊別五年的楊醫(yī)生。楊醫(yī)生目前是某外企藥廠亞洲總代理。記得在五年前楊醫(yī)生來到筆者所在醫(yī)院進(jìn)修時(shí)，他剛剛大學(xué)畢業(yè)不足一年，基礎(chǔ)較差。起初在查房時(shí)筆者講的一些問題，按楊醫(yī)生的話說，多數(shù)他都聽不懂。原因是他們大學(xué)原本是大專，僅有一所教學(xué)醫(yī)院，由于師資力量弱，臨床實(shí)習(xí)均在衛(wèi)生院進(jìn)行，患者較少，學(xué)生又多，加之學(xué)校不管分配，大學(xué)四年級時(shí)大家都為畢業(yè)分配而奔忙，根本無心進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)。自從畢業(yè)到中心衛(wèi)生院工作，他才深深感到自己學(xué)識淺薄，不能獨(dú)立勝任臨床工作。來到筆者所在醫(yī)院后，從來沒有見到這么多的患者，根本不知道如何去治療，為此，他不能參加值班和具體管理病人工作。但是他十分珍惜這次進(jìn)修學(xué)習(xí)機(jī)會，白天細(xì)致觀察其他醫(yī)生如何治療患者，晚上查看有關(guān)醫(yī)學(xué)書籍。他身上總攜帶一個(gè)小筆記本，記錄了許多問題，一有機(jī)會，就向身邊的醫(yī)生們請教。在進(jìn)修期間，他從未放棄任何學(xué)習(xí)的機(jī)會，例如：病房內(nèi)小講課、病例討論、科室病例討論、科室講課、院內(nèi)講課等。在進(jìn)修的一年半時(shí)間內(nèi)，除利用兩天機(jī)會去頤和園、故宮，其余時(shí)間均用于本專業(yè)學(xué)習(xí)上。進(jìn)修一年后，經(jīng)過科內(nèi)考核及考察，認(rèn)為他已具備獨(dú)立值班及管理患者能力，安排其在筆者所在病房進(jìn)修，參加科內(nèi)值班并管理病人。期間，有兩件事情給我留下較深刻印象。一次是他值班時(shí)，一例患者以穩(wěn)定性心絞痛收入病房，準(zhǔn)備做冠狀動(dòng)脈造影。經(jīng)過細(xì)致檢查，他認(rèn)為該患者是屬于不穩(wěn)定性心絞痛，上級醫(yī)生檢查后同意其診斷。另一次是他管理的一位病人在外院多家醫(yī)院診斷為冠心?。ㄎ醋龉跔顒?dòng)脈造影），經(jīng)過細(xì)致問診后，他認(rèn)為該患者不是冠心病，可能是胃食道返流。經(jīng)過相關(guān)檢查證實(shí)他的診斷是正確的。

自楊醫(yī)生返回家鄉(xiāng)后，他與筆者就失去聯(lián)系。此次見面，經(jīng)過了解，他這幾年經(jīng)歷了許多坎坷。他告訴筆者，進(jìn)修回單位后，由于復(fù)雜的人事矛盾，他不得不放棄行醫(yī)，去做醫(yī)藥代表。他告訴筆者，剛開始做醫(yī)藥代表時(shí)，銷路不好，基本上是賠錢的。經(jīng)過努力學(xué)習(xí)經(jīng)濟(jì)學(xué)、心理學(xué)、營銷學(xué)等，他的工作逐漸有起色，效益逐年提高，也使他由醫(yī)藥代表逐步提升為亞洲總代理。筆者問楊醫(yī)生，他成功的秘訣是什么？他說：“是學(xué)習(xí)，不斷學(xué)習(xí)，把學(xué)習(xí)當(dāng)成習(xí)慣?！?/p>

筆者從楊醫(yī)生的經(jīng)歷得到的感悟是：

學(xué)習(xí)是一個(gè)人一生中最重要的投資，也是一項(xiàng)“一本萬利”的投資，也是伴隨自己一生最有效、最劃算、最安全的一項(xiàng)投資。在當(dāng)前激烈競爭中，只有不斷學(xué)習(xí)、善于學(xué)習(xí)的人，才能不斷地獲得新信息、新機(jī)遇，才能獲得成功。楊醫(yī)生的經(jīng)歷正說明了這一點(diǎn)。學(xué)習(xí)決不能當(dāng)成是一種負(fù)擔(dān)，只有把它當(dāng)成是一種習(xí)慣，才能自覺自愿去學(xué)習(xí)。