吳旭東,陳均平,梁榮偉,董智暉,黎裕強(qiáng)

(1.廣東省高州市人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,廣東 高州 525200;2.廣東省高州市人民醫(yī)院,廣東 高州 525200)

肱骨髁上骨折最常見于 5～ 8歲的兒童,約占全部肘部骨折的 50%～ 60%[1]。該骨折是由較大暴力引起的嚴(yán)重肘部外傷,通常手法復(fù)位、骨牽引及外固定是治療小兒肱骨髁上骨折的首選方法。但手法復(fù)位失敗、腫脹嚴(yán)重、合并血管神經(jīng)損傷者宜選擇手術(shù)治療。我們自 2005年 1月至 2009年 6月采用經(jīng)肘前外側(cè)聯(lián)合入路,克氏針內(nèi)固定方法治療 GartlandⅢ型肱骨髁上骨折 20例,療效滿意,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組 20例,男 14例,女 6例;年齡 4～ 12歲,平均 6.8歲。均為新鮮閉合 GartlandⅢ型骨折,其中尺偏型 12例,橈偏型 8例,合并正中神經(jīng)損傷 2例,可疑肱動脈損傷 2例。受傷至手術(shù)時間 4 h～ 7 d。

1.2 手術(shù)方法 全身麻醉成功后,患兒仰臥位,患肢外展,消毒鋪巾,驅(qū)血后充氣止血帶。取肘前橫紋上緣橫切口,長約4cm,若術(shù)前查體有明確血管和正中神經(jīng)損傷癥狀者,則可適當(dāng)延長切口,以便于行血管神經(jīng)探查。鈍性分離至肱二頭肌淺面,將肱二頭肌腱牽向內(nèi)側(cè),以肱二頭肌腱保護(hù)神經(jīng)、血管。由于 GartlandⅢ型肱骨髁上骨折的近側(cè)骨折端向前移位,切開皮膚后易于鈍性分離至骨折端,清除血腫,探視骨折斷端移位情況。必要時探查肱二頭肌內(nèi)側(cè)血管及神經(jīng)束。直視牽引下屈肘復(fù)位,先持續(xù)輕柔地牽引糾正重疊移位,再糾正側(cè)方和旋轉(zhuǎn)移位。牽引同時配合食指和拇指按壓推頂作用直至骨折斷面前緣及內(nèi)外側(cè)緣平整。術(shù)者維持復(fù)位。助手于肘關(guān)節(jié)外側(cè)肱骨外上髁作 2 cm長小切口,從橈側(cè)腕長伸肌與肱三頭肌之間進(jìn)入,在肱骨外上髁最高點(diǎn)及其旁 0.5 cm處在冠狀面上與肱骨縱軸成 45°角 ,在矢狀面上與肱骨縱軸成 15°角進(jìn)針,鉆入 2根直徑 1.5～ 2.0 mm的克氏針,經(jīng)骨折線,可見或捫及克氏針穿過對側(cè)近端皮質(zhì)待針尖穿出對側(cè)皮質(zhì)后停鉆。檢查固定確實(shí)可靠,肘關(guān)節(jié)被動活動正常,無肘內(nèi)外翻畸形后,剪斷過長針尾折彎埋入皮下。沖洗切口,仔細(xì)止血,閉合切口。術(shù)后用長臂石膏托將肘關(guān)節(jié)固定于屈曲 70°～90°,前臂中立位。術(shù)后 3 d復(fù)查 X線片,觀察骨折固定情況。術(shù)后 3周去除石膏外固定,開始肘關(guān)節(jié)輕微活動,此后定期復(fù)查 X線片,直至骨折愈合后拔除克氏針,并開始功能鍛煉。

2 結(jié) 果

20例患兒全部獲得隨訪。隨訪 3個月至 2年,骨折全部愈合,平均臨床愈合時間 6.6周。合并神經(jīng)損傷的 1例在術(shù)后 3個月恢復(fù),另 1例在 6個月后恢復(fù)?？梢蓜用}損傷的患兒術(shù)中發(fā)現(xiàn)血管在骨折端卡壓,無斷裂。無一例發(fā)生傷口感染、血管損傷、Volkmann攣縮、內(nèi)固定松動、骨折移位及骨不連等。按 Flynn標(biāo)準(zhǔn)對肘關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評價,從肘關(guān)節(jié)的伸屈功能和外形兩方面進(jìn)行療效評價,并將其分為優(yōu)、良、一般和差 4個等級,同健側(cè)相比提攜角和伸屈功能丟失在 0°～ 5°為優(yōu) ,6°～ 10°為良 ,11°～ 15°為一般 ,大于 15°為差。 綜合屈伸功能評價 ,優(yōu) 6例 ,良 11例 ,一般 3例,差 0例。優(yōu)良率 85%。

3 討 論

兒童肱骨髁上 GartlandⅠ、Ⅱ型骨折多采用保守治療,應(yīng)用石膏托等固定往往會取得良好的效果。但對于 GartlandⅢ肱骨髁上骨折,其前后方骨膜完全斷裂,骨折端呈三維畸形,既有側(cè)方移位,又有前后方成角移位,還存在水平旋轉(zhuǎn)移位。骨折移位必須從三個平面都得到糾正,才能得到良好的復(fù)位[2]。我們不主張多次手法復(fù)位,因?yàn)檫@不僅患兒痛苦大,更加重局部組織損傷,增加肘關(guān)節(jié)功能活動受限的風(fēng)險。治療不恰當(dāng),容易發(fā)生肘內(nèi)翻,缺血性肌攣縮、肘關(guān)節(jié)功能障礙等并發(fā)癥,其中最多見的是肘內(nèi)翻。手法復(fù)位,閉合穿針石膏外固定患者,由于不能達(dá)到解剖復(fù)位,后期肘內(nèi)翻發(fā)生率高[3]。關(guān)于肘內(nèi)翻形成原因說法較多,有人認(rèn)為是肱骨遠(yuǎn)端骨骺生長不均衡引起的。目前大多數(shù)學(xué)者傾向于一次形成學(xué)說[4],認(rèn)為是由于骨折整復(fù)不良,骨折遠(yuǎn)端重力性的尺側(cè)傾斜作用所致。目前大多數(shù)學(xué)者都贊同骨折端旋轉(zhuǎn)和內(nèi)側(cè)的傾斜重疊是肘內(nèi)翻的主要原因,因此良好的復(fù)位和穩(wěn)定的固定是治療肱骨髁上骨折的關(guān)鍵。GartlandⅢ型骨折,由于產(chǎn)生較大移位,骨折不穩(wěn)定,手法復(fù)位不能達(dá)到滿意效果,或者說復(fù)位后難以固定牢靠,且早期處理不當(dāng)容易引起 Volkmann缺血性攣縮或肘內(nèi)翻畸形。所以采用切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù),已成共識。

對于 GartlandⅢ型肱骨髁上骨折,有多種切開復(fù)位的入路可供選擇,包括前方、外側(cè)、內(nèi)側(cè)和后方入路。傳統(tǒng)的外側(cè)與內(nèi)側(cè)入路缺點(diǎn)是難以控制旋轉(zhuǎn)移位,而且其探查肘前血管神經(jīng)時顯露不佳,觀察和控制骨折解剖復(fù)位困難。也有學(xué)者選擇肘后正中切口,倒“U”字型切開肱三頭肌腱部,充分暴露肘關(guān)節(jié),易于解剖復(fù)位及內(nèi)固定,但該手術(shù)創(chuàng)傷大,術(shù)后并發(fā)癥多,易導(dǎo)致關(guān)節(jié)黏連[5]。而單純采用內(nèi)側(cè)切口,則不易復(fù)位,內(nèi)固定不理想,容易損傷尺神經(jīng)。肘前側(cè)和外側(cè)聯(lián)合切口的優(yōu)點(diǎn)如下。a)便于清除骨折形成的肘前血腫,避免 Volkmann缺血性攣縮的發(fā)生;b)直視骨折端清除阻擋復(fù)位的因素,便于復(fù)位,發(fā)現(xiàn)對位不良包括骨折端前后方重疊、內(nèi)外髁的旋轉(zhuǎn)移位,達(dá)到解剖復(fù)位。c)能觀察克氏針是否從肱骨前方穿出,以及穿出內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)的長度可控。避免損傷內(nèi)側(cè)尺神經(jīng)。復(fù)位同時可以解除軟組織嵌頓和探查可能的血管神經(jīng)卡壓,損傷得到及時松解、修復(fù)。 GartlanⅢ型兒童肱骨髁上骨折,以前側(cè)切口為主 ,外側(cè)小切口為輔,可以充分顯露骨折端,可以在滿意探查血管神經(jīng)的同時達(dá)到解剖復(fù)位,直視下復(fù)位不需要 C型臂 X線機(jī)特殊設(shè)備輔助 ,免除輻射。在外側(cè)克氏針作固定,使骨折得到較牢固的固定,術(shù)后肘功能恢復(fù)良好,肘內(nèi)翻發(fā)生率較低。避免內(nèi)側(cè)克氏針過長損傷尺神經(jīng),沒有破壞肱三頭肌腱等重要結(jié)構(gòu),因此不失為一種理想的治療方法。

[1]王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷 [M].第 4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:848.

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