西安高新醫(yī)院護(hù)理部 (西安 710075)梅月英 馬小紅 高 蕾

我科自 2005年 1月至 2010年 12月利用組合式外固定架治療開放性脛腓骨骨折患者共 176例,達(dá)到滿意的療效,現(xiàn)就其護(hù)理干預(yù)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料 本組 176例脛腓骨骨折中,男 114例,女 62例,年齡 15～ 62歲,平均 38.5歲,致傷原因均為外傷,車禍 142例,重物砸傷 34例,其中脛骨中上 1/3開放性粉碎性骨折 109例,脛骨中下 1/3開放性粉碎性骨折 67例,均急診行傷口徹底清創(chuàng)、骨折復(fù)位、組合式外固定架固定治療。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理:①測量生命體征、觀察意識、有無其他損傷、全身情況等。②觀察傷口出血、患肢末梢血運(yùn)、感覺、運(yùn)動(dòng)情況。③迅速建立靜脈通道,抽血查血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功,血型、備血,備皮、導(dǎo)尿等。④備牽引床,便于術(shù)后換藥和鍛煉。

2.2 術(shù)后護(hù)理:①觀察生命體征和全身情況,向手術(shù)醫(yī)生了解患者有無血管、神經(jīng)損傷及骨折分型、手術(shù)情況、預(yù)后及對護(hù)理的特殊要求等。②嚴(yán)密觀察傷口敷料外觀有無滲血、患肢末梢血運(yùn)、感覺、運(yùn)動(dòng)、腫脹、疼痛、皮膚的顏色、引流等。③體位。術(shù)后患肢抬高 30～ 40°,以促進(jìn)靜脈和淋巴液的回流 ,減輕腫脹。如有血管損傷,應(yīng)根據(jù)損傷及手術(shù)方式將患肢置于適當(dāng)?shù)奈恢?。④臥床休息。⑤病室內(nèi)禁止吸煙,保持室溫 26～ 28℃,局部用烤燈照射保暖,防止血管痙攣,促進(jìn)血液循環(huán)。⑥預(yù)防感染。全身應(yīng)用有效抗生素;及時(shí)換藥,保持敷料清潔、干燥,換藥時(shí)可將患肢支架懸吊于牽引架上,既方便操作、又解決了醫(yī)務(wù)人員長時(shí)間托扶患肢的疲勞及不穩(wěn)定而致骨折移位。每次換藥時(shí)都要對針孔處皮膚及固定針進(jìn)行消毒,及時(shí)清理針孔處的分泌物。預(yù)防止針眼感染:住院期間全支架連同小腿傷口均采用無菌敷料包扎,每日在針孔處滴酒精 2次。預(yù)防支架松動(dòng):每周檢查 1次外固定架的連接裝置是否有松動(dòng)、移位,如有應(yīng)及時(shí)擰緊螺釘。針孔發(fā)生感染膿性分泌物增多引起針道松動(dòng),應(yīng)及時(shí)拔除固定針,局部進(jìn)行換藥處理。定期復(fù)查 X線片,了解骨折有無移位以便及時(shí)處理。⑦功能鍛煉。具體方法是:術(shù)后 1～ 2d傷口引流管未拔除者,可做伸屈足趾活動(dòng)。避免太劇烈的活動(dòng)引起傷口出血和疼痛;3d后疼痛減輕,指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行踝泵訓(xùn)練及股四頭肌等長收縮。術(shù)后 1～2周根據(jù)情況扶雙拐練習(xí)患肢不負(fù)重行走。4～6周后根據(jù)骨折的穩(wěn)定情況遵醫(yī)囑練習(xí)患肢由部分負(fù)重到全部負(fù)重活動(dòng),逐步過度至脫拐行走。每次鍛煉幅度以活動(dòng)后不引起病人明顯不適為宜。多曬太陽[2]。⑧飲食。術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng),多食富含維生素、蛋白質(zhì)、鈣等高能量高營養(yǎng)的飲食,如精瘦肉、雞蛋、牛奶、大骨頭湯、魚貝類海產(chǎn)品、新鮮蔬菜和水果等,可以增強(qiáng)體質(zhì),促進(jìn)傷口和骨折愈合。⑨術(shù)后心理護(hù)理。開放性脛腓骨骨折患者的治愈時(shí)間相對長,外固定架與內(nèi)固定相比,病人可以看到固定器械進(jìn)入皮膚骨骼內(nèi),易產(chǎn)生恐懼、自卑、焦慮、悲觀、情感障礙、過度依賴、焦躁等心理。針對換著不同的心理[4]給予不同心理干預(yù),耐心解釋、鼓勵(lì)、安慰,及時(shí)解答鍛煉中出現(xiàn)的問題,反饋治療進(jìn)展情況,宣教骨折治療的相關(guān)知識,了解治愈過程,積極與醫(yī)護(hù)人員配合,在良好的情緒中主動(dòng)參與鍛煉,從而達(dá)到逐步康復(fù)。

3 結(jié) 果 本組 176例患者經(jīng)過 6～ 24個(gè)月的隨訪,157例獲得骨折愈合,治愈率達(dá) 89.2%,平均愈合時(shí)間 18周。 6例術(shù)后出現(xiàn)支架松動(dòng),骨折移位,在 X線透視下重新復(fù)位支架固定后治愈;1例伴嚴(yán)重軟組織損傷且污染嚴(yán)重的脛骨開放性骨折發(fā)生皮瓣壞死合并骨感染,經(jīng)清創(chuàng)換藥再次植皮或肌瓣、皮瓣、肌皮瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)治愈;1例因再植的肢體功能不良應(yīng)患者要求而截肢;6例發(fā)生骨折延遲愈合;2例骨折不愈合;3例出現(xiàn)針道感染,經(jīng)局部處理治愈。

討 論

1 由于外固定支架對骨折的間接固定,牢固程度往往不如內(nèi)固定,因此在指導(dǎo)患者功能鍛煉時(shí)一定要根據(jù)骨折的穩(wěn)定性,在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行正確鍛煉。過于保守則不能有效預(yù)防關(guān)節(jié)僵直、肌肉萎縮等并發(fā)癥,不利于促進(jìn)骨折端早日愈合。過度鍛煉又有可能導(dǎo)致骨折移位,增加患者的痛苦。故應(yīng)遵循兩個(gè)原則:①個(gè)體化原則。根據(jù)患者骨折分型、手術(shù)方式,體質(zhì)、年齡等情況與醫(yī)生共同制定適合患者個(gè)體化功能鍛煉方案。②循序漸進(jìn)的原則。根據(jù)骨折愈合的規(guī)律,骨折后 3～ 4周才有纖維連接,骨痂形成需 8～ 10周以上。特別是脛骨中下 1/3部位骨折及粉碎性骨折愈合更加緩慢,更需要耐心持續(xù)的功能訓(xùn)練。本組 67例脛腓骨中下 1/3骨折經(jīng) 6～ 8月達(dá)到骨折愈合。故在骨折愈合的不同階段施以不同強(qiáng)度功能鍛煉非常重要。

2 外固定支架固定針部分固定于骨內(nèi),部分露于皮外,而且針孔數(shù)量較多,如果處理不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致感染、引起骨髓炎等。針道松動(dòng),外固定支架將失去作用,反而成為控制感染的障礙。針對以上情況,對患者的外固定架針孔進(jìn)行積極有效的護(hù)理干預(yù),可減少并發(fā)癥,促進(jìn)骨折愈合和功能康復(fù)。本組全部病例施行針孔滴酒精,2次 /d,時(shí)間 2～ 16周,有效地預(yù)防了感染,3例出現(xiàn)針孔感染經(jīng)換藥治療痊愈,無一例導(dǎo)致骨髓炎感染。

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[2]彭貴凌,王素珍,魏波曼.Orthofix重建外固定架治療骨缺損的護(hù)理 [J].中國實(shí)用護(hù)理雜志,2007,23(2):16-17.

[3]石榮光.創(chuàng)傷骨折住院患者的心理應(yīng)激與干預(yù) [J].護(hù)士進(jìn)修雜志 ,2006,21(8):729-730.