西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化科 (西安 710004)鄒百倉 戴社教 趙紅麗 郭曉燕 董 蕾

Chilaiditi(間位結(jié)腸)綜合征是指結(jié)腸由肝前間隙或肝后間隙進(jìn)入肝臟與膈之間引起的一種病癥,臨床上表現(xiàn)多樣,影像學(xué)檢查有一定特點(diǎn),但多伴有其它病變也容易造成與其它疾病診斷上的困難,所以臨床上間位結(jié)腸的診斷以及與其它疾病尤其是惡性腫瘤的鑒別診斷就顯得格外重要。本文通過回顧分析近 20年文獻(xiàn)報(bào)道的 66例病例及我科 2例病例,探討其流行病學(xué)特點(diǎn)、病因、診斷及治療方法。

資料與方法

1 一般資料 本次觀察的 68例 Chilaiditi綜合征中 ,男 48例 (69.70%),女 20例 (30.30%),年齡 0.4～ 75歲,平均 38.7歲。 病程最短 3d,最長 12年。

2 方 法 運(yùn)用文獻(xiàn)分析方法,分析 68例患者的病因、臨床癥狀特點(diǎn)、診斷及治療方法選擇趨勢。

結(jié) 果

32例(47.1%)Chilaiditi綜合癥患者無明顯病因及誘因。在常見的致病因素中,外傷 11例(16.2%)、膽囊炎多見 9例(16.2%),腸道腫瘤 5例 (7.4%),其他誘發(fā)疾病是肝臟硬化 1例、先天性肝裂增寬 1例、胃炎2例、胃痙攣 3例。主要癥狀為上腹脹痛 53例(77.9%),惡心嘔吐 11例(18.3%),便秘 23例(33.8%),少數(shù)患者可見血便及胸悶氣短等。診斷上經(jīng) B超診斷28例 (41.2%),X線診斷 30例(44.1%),手術(shù)探查確診 6例(14.7%),6例(8.8%)診斷方法不詳。治療內(nèi)科保守治療 31例(45.6%),中醫(yī)藥治療 24例(35.3%),手術(shù)治療 10例 (14.7%),3例 (4.4%)治療不詳。 2例外傷后伴 Chilaiditi征合征病例,術(shù)后死亡。

討 論

Chiladili綜合征也稱間位結(jié)腸綜合征,于 1910年由 Chiladili首先報(bào)告,是指肝與右側(cè)橫膈之間嵌入一部分腸管,以結(jié)腸為多見,發(fā)病率 0.025%～ 0.028%。按嵌入情況分為兩型:完全嵌入型,結(jié)腸嵌入并填滿膈穹窿;部分嵌入型,嵌入至右膈穹窿的一半。該病可見于任何年齡,男性發(fā)病比例較大。大部分患者無明顯誘因,可能與肝臟的韌帶過長、薄弱、缺無等發(fā)育異常使肝臟下移,肝膈間隙增寬,以至結(jié)腸嵌入其間,形成本病。器質(zhì)性病變外傷、膽囊炎、腸道腫瘤是多見誘因。腸道腫瘤因有浸潤性生長特點(diǎn),不論原發(fā)病灶或是轉(zhuǎn)移病灶可與周圍組織浸潤、粘連、牽拉,當(dāng)發(fā)生腹膜轉(zhuǎn)移波及肝臟、結(jié)腸、膈肌時(shí),可使肝臟下移,結(jié)腸向膈肌牽拉,形成間位結(jié)腸。間位結(jié)腸是某些腹腔惡性腫瘤患者,已發(fā)生腹膜轉(zhuǎn)移的間接表現(xiàn),當(dāng)有腹部腫塊并有間位結(jié)腸存在,即使影像檢查未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移或腹腔淋巴結(jié)腫大時(shí),也應(yīng)考慮腫瘤在腹腔廣泛轉(zhuǎn)移的可能性[1]。部分肝硬化患者,因肝右葉萎縮明顯,肝膈間隙增大,先天性肝裂增寬[2]結(jié)腸嵌頓于肝裂部,可見此癥。腹部外傷[3,4]使結(jié)腸肝曲進(jìn)入肝與膈肌之間,可能是在體位突變時(shí)內(nèi)臟器官的互相移位所至。腹部手術(shù)后,腸管粘連擴(kuò)張,嵌入肝臟與膈肌之間也是常見原因之一。

本病主要癥狀為右上腹或上腹不適,疼痛,腹脹,餐后加重,伴惡心嘔吐,排便不暢。常感到突然發(fā)生的上腹脹痛難忍,并有憋氣感及后背放射痛。經(jīng)數(shù)小時(shí)至數(shù)日癥狀消失,而且大都于活動(dòng)后突然消失癥狀。對(duì)部分癥狀較重,并呈進(jìn)行性、持續(xù)性加重,尤其在兒童時(shí)期癥狀嚴(yán)重,影響食欲,妨礙生長發(fā)育。臨床常易誤診為膽囊炎或胃炎,內(nèi)臟穿孔,腸梗阻,膈下膿腫,須進(jìn)行鑒別診斷。

本病以往診斷主要依靠影像學(xué)檢查,B超診斷有一定價(jià)值。倪曉兵[5]等認(rèn)為具 Chiladili綜合征有較典型的超聲聲像圖特征,超聲檢查能方便準(zhǔn)確地對(duì)其作出診斷,為臨床診斷及治療提供幫助。 B超的特征是:肝被膜的前方顯示多條索狀光帶回聲,光帶長短不一,似不相互平行,無聲影,各光帶之間為低回聲區(qū)[6]。 X線腹部照片及 CT檢查是確診間位結(jié)腸的主要檢查方法,表現(xiàn)為肝與橫膈間有透光區(qū)或增強(qiáng)回聲,分辨率高者可顯示結(jié)腸結(jié)構(gòu),相對(duì)應(yīng)肝臟表面產(chǎn)生弧形壓跡,鋇劑造影可于肝膈之間見結(jié)腸袋結(jié)構(gòu),CT除見肝膈之間擴(kuò)張的腸管,可見下移的肝臟及增寬的肝裂。在X線及 CT檢查中,本病需和消化道穿孔致膈下游離氣體相鑒別,前者膈下氣體透光區(qū)有一光滑邊界(腸管壁),可見結(jié)腸皺襞,相對(duì)應(yīng)肝表面有局部弧形壓跡,改變體位圖象改變不大,臨床上無急性腹膜炎體征。后者 X線特征是:游離氣體可出現(xiàn)在一側(cè)或雙側(cè)膈下,因右膈位置高于左膈,故多聚積于右膈下。表現(xiàn)為線狀、新月狀或鐮刀狀透亮影,邊緣清楚,其上緣為膈肌;膈下游離氣體的位置可隨體位的變化而發(fā)生改變;膈下游離氣體在短期內(nèi)觀察可增加,臨床上多有急性彌漫腹膜炎體征。其次需要與內(nèi)臟移位鑒別,內(nèi)臟移位一般多臟器異位,口服產(chǎn)氣粉后直立位下透視,可顯示胃泡位于左側(cè)。其次需與腸氣囊腫癥(PCI)鑒別,PCI是一種少見的胃腸道疾病,有些可有慢性腹脹、便秘、腹瀉、大便隱血等,與間位結(jié)腸非常相似,影像檢查有:膈下游離氣體而無急腹癥者應(yīng)考慮本病;鋇劑灌腸可見突入結(jié)腸腔內(nèi)多發(fā)圓形或類圓形邊緣光滑的的充盈缺損,壓迫后可變形且腸管柔軟,蠕動(dòng)存在;氣鋇雙重對(duì)比顯像腸壁邊緣多發(fā)性大小不等的蜂窩狀透亮區(qū),氣囊腫內(nèi)和邊緣無鋇劑充填;CT表現(xiàn)腹部除可顯示梗阻所致的胃腸道擴(kuò)張外,可示胃腸壁內(nèi)外的充氣的囊腫影。

治療上兒童輕癥患者可行保守治療,一般癥狀發(fā)作時(shí)可讓患兒安靜仰臥,少吃產(chǎn)氣食物,癥狀可自然好轉(zhuǎn)。對(duì)于癥狀較重,進(jìn)行性、持續(xù)性加重者,尤其影響生長發(fā)育的兒童患者,可考慮外科根治性手術(shù),固定肝臟和結(jié)腸,預(yù)后良好;成年患者中伴有器質(zhì)性病變?nèi)缒[瘤,外傷及術(shù)后粘連,或伴機(jī)械性腸梗阻經(jīng)內(nèi)科治療不能緩解的重癥患者需手術(shù)治療,部分外傷引起Chiladili綜合征的患者,因誤診或手術(shù)不及時(shí)或嚴(yán)重內(nèi)臟損傷導(dǎo)致死亡。對(duì)于癥狀較輕的患者無需特殊治療,避免食用產(chǎn)氣過多的食物、避免吞氣即可緩解癥狀,針灸和中藥治療輕癥間位結(jié)腸綜合癥有一定的療效[7,8]?？傊皶r(shí)正確的診斷治療,可完全治愈該病。

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