劉 宇,王靜成,施曉明,王 驊,顧加祥,馮新民,顏連啟,胡翰生,蔡 俊,費文勇

(1.江蘇省蘇北人民醫(yī)院骨科,江蘇揚州,225001;2.江蘇省鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院,江蘇鎮(zhèn)江,212002)

脛骨平臺骨折是一種常見關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,這些關(guān)節(jié)內(nèi)骨折往往存在骨質(zhì)壓縮與移位,或合并有半月板、軟骨、交叉韌帶和側(cè)副韌帶等其他關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)損傷,從而嚴重影響了膝關(guān)節(jié)的解剖對合、穩(wěn)定性與運動功能,治療不當易導致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)不穩(wěn)和關(guān)節(jié)僵硬等,目前脛骨平臺已成為導致肢體殘障的重要原因[1]。保守治療難以取得滿意療效。傳統(tǒng)手術(shù)方法廣泛暴露,傳統(tǒng)的切開復位鋼板內(nèi)固定治療,存在手術(shù)創(chuàng)傷較大,且難于處理關(guān)節(jié)腔內(nèi)合并損傷等缺陷[2]。雙側(cè)堅強鋼板固定,但因術(shù)后感染及皮膚壞死的發(fā)生率較高而被淘汰[3]。本院2007～2009年對35例脛骨平臺骨折在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視結(jié)合C臂透視下行微創(chuàng)骨折復位、經(jīng)皮螺釘、鋼板內(nèi)固定術(shù),術(shù)后隨訪6～20個月,療效滿意,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

本組35例,男 24例,女 11例;年齡 17～59歲,平均34歲。所選病例均為閉合性骨折,創(chuàng)傷致新鮮骨折。致傷原因:摔傷9例,車禍22例,高處墜落傷4例。骨折分型均Schatzker分類法,Ⅰ型3例,Ⅱ型18例,Ⅲ型 8例;Ⅳ型4例;V 型2例;其中合并半月板損傷 6例,交叉韌帶損傷3例。受傷到手術(shù)時間3 d～7 d,平均5 d。術(shù)前均拍X線片、CT三維重建和MRI,以更正確了解骨折塊數(shù)量、大小、移位和塌陷的方向和程度以及合并其他結(jié)構(gòu)的損傷。

術(shù)前準備:病人入院后予伸直位下肢夾板固定,抬高患肢,給予消腫治療。術(shù)前拍攝膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片,并作三維CT重建及MRI。按Sehatzker分型,評估傷情,制訂個性化手術(shù)方案。

所有病例均在氣囊止血帶控制下進行手術(shù),常規(guī)關(guān)節(jié)鏡入路。膝關(guān)節(jié)鏡下探查,進一步明確脛骨平臺關(guān)節(jié)面損傷塌陷情況,是否合并關(guān)節(jié)軟骨損傷,半月板及關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶損傷以及部位、類型、程度,決定手術(shù)的方案。除交叉韌帶外,均作一期處理。因交叉韌帶的重建需在脛骨上鉆骨道,如果脛骨平臺的骨折影響到骨道的鉆制,那么交叉韌帶將不能作一期重建。如果術(shù)后膝關(guān)節(jié)需要制動,也不能一期重建交叉韌帶。如果沒有上述情況.則可在骨折固定后一期重建交叉韌帶。對于半月板的損傷,盡可能的進行縫合修補,保留半月板組織,減少對膝關(guān)節(jié)生理功能的干擾。必要時行部分切除成形或次全切除術(shù)。如果要同時進行半月板縫合修補,側(cè)副韌帶修補,以及交叉韌帶重建,可在脛骨平臺骨折復位內(nèi)固定后施行。術(shù)中應用關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視脛骨平臺軟骨面,觀察骨折復位情況,Ⅰ型骨折為劈裂型,如果無移位,則不需復位,直接經(jīng)皮將骨折塊用1～2枚松質(zhì)骨螺絲釘固定,如有移位,則撬撥復位后復位巾鉗臨時固定,空心拉力固定,螺釘?shù)募舛艘糟@破對側(cè)的骨皮質(zhì),關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視防止螺釘進入關(guān)節(jié)腔。Ⅱ型骨折為劈裂并塌陷型,累及脛骨平臺負重區(qū),有部分軟骨隨整個骨塊下沉,關(guān)節(jié)鏡可清晰觀察到該塌陷部位,用ACL重建定位器,將定位針指向塌陷部位的中央。選擇合適的遠端進針點,盡量與塌陷關(guān)節(jié)面垂直,鉆入定位針,沿定位針用自制的空心頂推器直接錘擊直至頂起塌陷的骨折塊(若骨皮質(zhì)較硬,可先予鉆頭鉆破骨皮質(zhì)),鏡下見塌陷的軟骨面復位。注意用探鉤在關(guān)節(jié)內(nèi)輔助進行,直達解剖復位。骨折塊下方空腔內(nèi)取自體髂骨填塞植骨,2～3枚松質(zhì)骨螺絲釘支撐固定骨折塊.注意螺釘之間保持平行。Ⅲ型骨折為單純中央塌陷型,基本復位方法同Ⅱ型骨折,用頂推器頂起塌陷處并植骨、松質(zhì)骨螺絲釘固定之。Ⅳ型骨折為內(nèi)髁骨折,亦在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下用克氏針撬撥復位后空心拉力螺釘固定,必要時支撐鋼板固定。

術(shù)后處理:常規(guī)關(guān)節(jié)鏡術(shù)后處理,膝關(guān)節(jié)伸直位加壓包扎,彈性繃帶包扎患肢。按“早活動,晚負重”的原則,術(shù)后第3天患肢即開始膝關(guān)節(jié)被動屈伸訓練,但二三個月內(nèi)不能負重,2～3個月后逐漸由部分負重過度到完全負重。

2 結(jié) 果

本組手術(shù)時間平均1 h,出血40 mL,術(shù)后隨訪6～20個月,平均11個月,所有骨折均在3～5個月內(nèi)愈合,無感染等并發(fā)癥,按術(shù)后 6個月Rasmussen評分:優(yōu) 27例,良 5例,中 3例,優(yōu)良率91.4%。5月行X線檢查見骨折均愈合,關(guān)節(jié)面平整。l例患者因術(shù)后功能鍛煉差,屈伸活動輕度受限。

3 討 論

對脛骨平臺骨折而言,正確的復位固定、恢復關(guān)節(jié)面的平整和負重力線、積極處理伴隨損傷、恢復關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及早期的關(guān)節(jié)活動鍛練是取得良好療效的關(guān)鍵[4-7]。以往保守治療中手法復位石膏固定,骨牽引等方法治療脛骨平臺骨折很難同時兼顧上述要求,往往不能取得令人滿意的效果。傳統(tǒng)的切開復位鋼板內(nèi)固定治療存在手術(shù)創(chuàng)傷大,對合并交叉韌帶、半月板損傷處理較困難,而且傳統(tǒng)的切開復位可破壞膝關(guān)節(jié)周圍封閉的軟組織環(huán)境,導致潛在的關(guān)節(jié)不穩(wěn),關(guān)節(jié)內(nèi)術(shù)野不清,造成對骨折形態(tài)的誤判,剝離范圍過大,引起皮膚軟組織愈合困難等,亦不能達到上述治療的要求,影響關(guān)節(jié)功能的恢復[8-12]。

自從Jelmings于1985年首次描述并倡導使用關(guān)節(jié)鏡治療部分脛骨平臺骨折以來,很多學者都進行了嘗試,多數(shù)結(jié)果顯示超過90%的病人獲得了滿意的療效。Asik[2]于2002年報道使用關(guān)節(jié)鏡治療45例脛骨平臺骨折,隨訪3年的結(jié)果顯示,僅1例出現(xiàn)術(shù)后的復位丟失,沒有手術(shù)并發(fā)癥。在關(guān)節(jié)鏡輔助下行關(guān)節(jié)內(nèi)骨折內(nèi)固定的方式由于可以同時判斷關(guān)節(jié)內(nèi)其他結(jié)構(gòu)的損傷程度,因而較常規(guī)的關(guān)節(jié)切開術(shù)有著更大的優(yōu)點[13]。在骨折良好復位同時,關(guān)節(jié)鏡技術(shù)對關(guān)節(jié)內(nèi)其他結(jié)構(gòu)的診治具有重要作用,這是傳統(tǒng)方法無法比擬的[14]。2003年,Ohdera[15]等在一項關(guān)節(jié)鏡輔助治療與切開復位內(nèi)固定治療脛骨平臺骨折的比較研究中發(fā)現(xiàn),關(guān)節(jié)鏡組在手術(shù)耗時、臨床療效差異無統(tǒng)計學意義,但關(guān)節(jié)鏡組在術(shù)后膝關(guān)節(jié)的功能恢復則更快更容易,獲得了良好的關(guān)節(jié)功能。所需要的時間僅僅只有數(shù)周,而且隨訪的結(jié)果表明關(guān)節(jié)鏡組達到解剖復位的占全部患者的84%,遠遠高于切開組的55%。Rui Jian A等[16]在微創(chuàng)治療脛骨平臺骨折療效對比中指出,微創(chuàng)鎖定系統(tǒng)手術(shù)切口術(shù)中出血量少于常規(guī)手術(shù)量,但增加了平臺對線不齊的幾率,關(guān)節(jié)鏡技術(shù)正好彌補了這一不足。在國內(nèi),關(guān)節(jié)鏡輔助下治療脛骨平臺技術(shù)也得到了很大的推廣,近幾年在諸多報道中,關(guān)節(jié)鏡輔助下空心拉力螺釘、支撐鋼板或是LISS系統(tǒng)治療脛骨平臺骨折,均取得了良好療效[17-20]。

筆者認為適應證的選擇必須綜合考慮,對于SchatzkerⅤ型和Ⅵ型脛骨平臺骨折,骨折碎裂嚴重,移位復雜,術(shù)中關(guān)節(jié)面的復位失去參照物,難以實現(xiàn)撬撥及準確復位,不宜行關(guān)節(jié)鏡輔助下骨折復位內(nèi)固定,但關(guān)節(jié)鏡仍可作為診斷及處理合并其他結(jié)構(gòu)損傷的方法,灌注液可沿破裂的關(guān)節(jié)囊及皮膚切口流出,并無明顯增加骨筋膜室綜合征的風險。堅強的內(nèi)固定術(shù)后功能鍛煉很重要,手術(shù)內(nèi)固定的目的就是為了早期活動,早期活動可以促進關(guān)節(jié)囊分泌滑液營養(yǎng)膝關(guān)節(jié)軟骨,同時關(guān)節(jié)活動時可在骨折界面產(chǎn)生一定的活動,可促進軟骨局部間充質(zhì)細胞向軟骨細胞的轉(zhuǎn)化,降低骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率,而且預防關(guān)節(jié)粘連、深靜脈血栓的形成,本組病例基本在術(shù)后第3天無痛狀態(tài)下開始行CPM機功能鍛煉,隨訪患者膝關(guān)節(jié)活動范圍良好。

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