劉凌昕,李傲梅,袁 靜

(南京軍區(qū)南京總醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科,江蘇南京,210002)

強(qiáng)直性脊柱炎(AS)為主要侵犯骶髂、脊柱關(guān)節(jié)的慢性自身免疫性疾病,主要臨床表現(xiàn)為腰背部疼痛、發(fā)僵、活動受限、外周關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。伴隨活動受限的腰背部疼痛是強(qiáng)直性脊柱炎的重要臨床特征之一[1],也是強(qiáng)直性脊柱炎康復(fù)治療的重點(diǎn)內(nèi)容之一[2]。

1 強(qiáng)直性脊柱炎患者疼痛情況的分析

汪玉平報(bào)告應(yīng)用簡化McGill疼痛調(diào)查量表分別于確診后當(dāng)日及次日對93例首次根據(jù)紐約修正標(biāo)準(zhǔn)[3]確診的強(qiáng)直性脊柱炎患者,根據(jù)近1周腰背部疼痛情況,標(biāo)記和填寫疼痛調(diào)查量表,同時(shí)進(jìn)行其他疼痛情況調(diào)查:①調(diào)查除腰背部以外,頸椎、胸椎等其他脊柱節(jié)段和髖、膝、肩等外周關(guān)節(jié)疼痛情況;②調(diào)查疼痛發(fā)生于夜間、運(yùn)動后、休息等時(shí)間的情況;③對睡眠的影響。結(jié)果排在前3位的感覺性詞(脹痛、觸痛和刺痛)基本上仍屬于慢性疼痛范疇,強(qiáng)直性脊柱炎的疼痛嚴(yán)重程度基本上為輕度至中度范圍[4]。

強(qiáng)直性脊柱炎的疼痛除了主要表現(xiàn)在腰背部之外,還可因?yàn)榧怪渌?jié)段的受累而表現(xiàn)在身體的其他部位,疼痛時(shí)間也可因晝夜、運(yùn)動或休息而發(fā)生改變。合并有頸、胸椎節(jié)段疼痛的比例為5.48%,髖、膝外周關(guān)節(jié)疼痛的比例為 27.96%[4]。

2 強(qiáng)直性脊柱炎患者疼痛治療

2.1 早期活動階段

在疾病的早期活動階段,非甾體抗炎藥(NSAIDs)是緩解疼痛和減輕炎癥的主要手段[5]。但傳統(tǒng)的NSAIDs易引起胃腸道的不適反應(yīng),嚴(yán)重者甚至引起消化道潰瘍、出血等,難以長期應(yīng)用。目前臨床應(yīng)用較多的是選擇性COX-2抑制劑及特異性COX-2抑制劑,本類藥物多是近年研制的新型NSAIDs,代表藥物如尼美舒利、美洛昔康、塞來昔布等[6]。本類藥物高度選擇性抑制COX-2的活性,強(qiáng)烈對抗組織炎癥,對COX-1幾乎無作用,不影響胃腸黏膜中前列腺素的合成,降低和減輕了長期用藥對胃腸道黏膜的損傷,避免了其它非甾體抗炎藥的消化道潰瘍和胃出血等不良反應(yīng)。

2.2 運(yùn)動干預(yù)

運(yùn)動的好處眾所周知,對于AS患者尤為重要。在藥物治療的同時(shí)配合正確有效、適度的機(jī)體功能鍛煉,能最大限度地保持關(guān)節(jié)的活動功能,取得更滿意的療效。個(gè)別患者因疼痛而臥床不起,不愿活動,這樣只能使病情進(jìn)展加快,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做好充分的解釋工作,在藥物治療的基礎(chǔ)上輔以運(yùn)動為主的護(hù)理干預(yù)措施[7]。一般運(yùn)動可分為:①床上運(yùn)動法。每天覺醒后,不急于起床,先閉上雙目,放松腹肌、背肌,慢慢地屈膝、緩慢地吸氣、呼氣,連續(xù)1 min,然后雙下肢交替屈、伸5 min,改側(cè)臥位,做脊柱的屈、伸運(yùn)動5 min;②床下運(yùn)動法?；颊哒玖?雙手自然下垂,全身放松,做頸椎的屈、伸、左、右側(cè)旋轉(zhuǎn)和脊柱的屈、伸、左、右側(cè)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動共 15 min,3次/d(晨起、午休后和臨睡前)。

2.3 西醫(yī)聯(lián)合中藥熏蒸腰骶部治療

中藥熏蒸治療為中醫(yī)特色療法,具有熱療和藥療的特點(diǎn),可以擴(kuò)張血管,促進(jìn)組織的血液循環(huán),提高代謝率,緩解肌肉痙攣;而中藥有效成分經(jīng)皮膚、腧穴等部位,進(jìn)入經(jīng)脈血絡(luò),輸布全身,可以發(fā)汗解表、疏通腠理、調(diào)氣和血。黃璜報(bào)告用散風(fēng)除濕、散寒鎮(zhèn)痛、活血通絡(luò)、疏利關(guān)節(jié)等中藥煎至250～500 mL后,取藥液進(jìn)行熏蒸,臨床運(yùn)用顯著提高AS治療的效果,特別是對患者疼痛癥狀和臨床指標(biāo)的改善,并能較好地降低炎癥指標(biāo)C-反應(yīng)蛋白(CRP)、血沉(ESR)[8]。

3 強(qiáng)直性脊柱炎疼痛護(hù)理

3.1 疼痛評估

簡化McGill疼痛調(diào)查量表對強(qiáng)直性脊柱炎疼痛評定有較好的重測信度[4],并可反映其疼痛的一些情況,或可作為療效評定的指標(biāo),但也仍存在一定的局限性。而有關(guān)強(qiáng)直性脊柱炎疼痛性質(zhì)、程度、部位和時(shí)間等情況同樣對選擇鎮(zhèn)痛因子、應(yīng)用劑量、治療時(shí)間等有所提示,同時(shí)對功能性練習(xí)的運(yùn)動量、時(shí)機(jī)選擇也有幫助。

0～10級線性視覺模擬尺評分法(VAS)[7]在標(biāo)尺的兩端,標(biāo)有從0～10的數(shù)字,0代表無痛,10代表最嚴(yán)重的疼痛,由患者表述疼痛程度所處標(biāo)尺的位置。

3.2 心理護(hù)理

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已把心理治療與藥物治療視為同等重要。研究發(fā)現(xiàn),AS患者由于病程較長、功能明顯受限,均有不同程度的憂慮、恐懼、悲觀失望、煩躁易怒、情感脆弱,易出現(xiàn)抑郁心理[9]。根據(jù)患者的心理特點(diǎn),耐心細(xì)致地安慰、鼓勵(lì)他們,并緊緊圍繞此疾病病程長、見效慢、易反復(fù)等特點(diǎn),調(diào)節(jié)情緒,變換心境,移情逸志。通過心理護(hù)理,向患者解釋疼痛的原因,能給患者以科學(xué)的解釋、指導(dǎo)、支持和保證,促使患者正確認(rèn)識本病性質(zhì)及規(guī)律,進(jìn)而喚起患者的積極情緒狀態(tài),正確發(fā)揮心理防衛(wèi)機(jī)制的作用,增強(qiáng)機(jī)體的抗病能力,以分散患者對疼痛的注意力,從而使患者精神放松,提高對疼痛的耐受性[10]。

3.3 藥物指導(dǎo)護(hù)理

強(qiáng)直性脊柱炎的藥物治療主要有緩解疼痛、減輕癥狀、抑制機(jī)體免疫功能、延緩疾病進(jìn)展的作用[18]。向患者詳細(xì)講解所用藥物的名稱、作用、用法、不良反應(yīng)及預(yù)防、監(jiān)測藥物不良反應(yīng)發(fā)生的措施。向患者強(qiáng)調(diào)要堅(jiān)持用藥,如短期用藥后癥狀緩解或效果不好時(shí),不可過快或自行停藥,需在醫(yī)師指導(dǎo)下調(diào)整用藥。

臨床觀察發(fā)現(xiàn)[11],在常規(guī)治療中加用中藥熏蒸及護(hù)理,對治療強(qiáng)直性脊柱炎有較好的近期效果,能明顯改善癥狀,可減少西藥用量,有些患者甚至停服西藥。中藥熏蒸具有起效快、療效好、副作用小的優(yōu)點(diǎn),有利于患者長期治療。熏蒸前給予充分的心理指導(dǎo),克服患者恐懼感,做好注意事項(xiàng)和熏蒸作用的解說,并為患者創(chuàng)造良好的治療環(huán)境,治療室溫度適宜18～23℃,防止受涼;在熏蒸過程中,嚴(yán)格掌握操作程序和熏蒸溫度,并觀察患者對熏蒸的耐受程度,注意預(yù)防熏蒸意外發(fā)生;熏蒸結(jié)束,囑患者注意保暖,防止感冒。對中老年患者或有其他疾病患者,熏蒸時(shí)應(yīng)密切觀察。

3.4 運(yùn)動護(hù)理

關(guān)節(jié)功能鍛練能調(diào)動患者主觀能動性,引導(dǎo)患者明白知行合一的關(guān)鍵在于行為落實(shí),實(shí)現(xiàn)臨床護(hù)理與預(yù)防保健結(jié)合,教育患者了解其重要性,以此贏得患者的信任,提高科室的信譽(yù)度。醫(yī)護(hù)人員運(yùn)用自己所具備的專業(yè)知識,利用各種時(shí)機(jī)與患者直接交談,在護(hù)理患者時(shí)邊講邊做,將教育融于護(hù)理工作中。根據(jù)患者不同的個(gè)性、不同情況有針對性地進(jìn)行指導(dǎo)護(hù)理。通過系統(tǒng)的運(yùn)動療法,使患者盡量能更好地保持脊柱的生理彎曲,防止或延緩畸形,保持胸廓活動度,維護(hù)正常呼吸功能,防止或減輕了中軸關(guān)節(jié)的畸形,提高了患者的生活質(zhì)量[12]。

運(yùn)動強(qiáng)度可根據(jù)具體情況而定,一般認(rèn)為以運(yùn)動后疼痛持續(xù)不超過2 h為宜。另外,散步、游泳、太極拳、氣功等,均可達(dá)到鍛煉的目的。同時(shí)應(yīng)指導(dǎo)患者認(rèn)識正確的行為的重要性,如為維持脊柱的功能位,患者應(yīng)仰臥睡硬板床,枕頭的高度以能保持頸椎的正常前弓度而又不至增加上胸椎后突為度,一般為10 cm左右,枕頭盡量放在頸中段,枕部應(yīng)盡量少枕枕頭。不能在膝關(guān)節(jié)下墊枕,如已侵犯頸、上胸,應(yīng)去枕睡眠。日常生活中應(yīng)注意坐、行、立的姿勢,坐位時(shí)盡可能挺直并坐垂直的硬靠背椅,坐或站立時(shí)不要彎腰屈背并經(jīng)常變換位置;看書、讀報(bào)時(shí)要使書報(bào)與視線保持平行高度,避免頸椎久仰、久俯,以保證即使脊柱發(fā)生僵直,也能保持最佳功能位置[13-19,20]。

[1]Braun J,Sieper J.Classification criteria for rheumatoid arthritis and ankylosing spondylitis[J].Clin Exp Rheumatol,2009,27(4 Suppl 55):S68.

[2]Wang C Y,Chiang P Y,Lee H S,et al.The effectiveness of exercise therapy for ankylosing spondylitis:a review[J].Int J Rheum Dis,2009,12(3):207.

[3]M elzack R.T he short-form McGill pain questionnaire[J].Pain,1987,30:191.

[4]汪玉平.強(qiáng)直性脊柱炎患者疼痛調(diào)查分析[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2002,17(2):105.

[5]蔡 輝,姚茹冰,郭郡浩.新編風(fēng)濕病學(xué)[M].第1版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2007:507.

[6]李國青.三種NSAIDs對活動期強(qiáng)直性脊柱炎患者疼痛的療效及安全性評價(jià)[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2007,13(3):135.

[7]Montacer Kchir M,Mehdi Ghannouchi M,Hamdi W,et al.Impact of the ankylosing spondylitis on the professional activity[J].Joint Bone Spine,2009,76(4):378.

[8]黃 璜.西醫(yī)聯(lián)合中藥熏蒸腰骶部治療強(qiáng)直性脊柱炎的效果及護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志,2008,23(9):46.

[9]蔡秀珍,羅燕玲,林彩霞.強(qiáng)直性脊柱炎患者的心理護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2007,14(5):79.

[10]唐美香.強(qiáng)直性脊柱炎患者健康知識調(diào)查分析與護(hù)理[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2008,17(34):5388.

[11]丁笑茹,周定華,周正球.中藥熏蒸治療強(qiáng)直性脊柱炎的療效觀察及護(hù)理[J].中國中醫(yī)急癥,2008,17(8):1180.

[12]陶 婧,唐躍瓊,屈 麗.護(hù)理干預(yù)對強(qiáng)直性脊柱炎患者功能狀態(tài)的影響[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志,2006,22(10):28.

[13]王金葉.強(qiáng)直性脊柱炎患者的康復(fù)護(hù)理[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2009,22(9):1034.

[14]Guenther V,Locher E,Falkenbach A,et al.Body image in patients with ankylosing spondylitis[J].Clin Exp Rheumatol,2010,28(3):341.

[15]李曉蘭,李曉峰,關(guān)英齊.強(qiáng)直性脊柱炎患者生存質(zhì)量調(diào)查分析[J].現(xiàn)代康復(fù),2000,5(3):44.

[16]Malaviya A N,Kapoor S,Garg S,et al.A new strategy of drug treatment in NSAID-unresponsive ankylosing spondylitis:combination ofpamidronate and methylprednisolone monthly intravenous infusions on the background of a combination of disease modifying drugs sulfasalazine and methotrexate[J].J Assoc Physicians India,2007,55:193.

[17]Passalent L A,Soever L J,O′Shea F D,et al.Exercise in ankylosing spondylitis:discrepancies between recommendations and reality[J].J Rheumatol,2010,37(4):835.

[18]趙麗珂,黃慈波.強(qiáng)直性脊柱炎的診斷治療進(jìn)展[J].臨床藥物治療雜志,2010,8(1):14.

[19]戚曉梅,江淑秋,毛海燕,等.運(yùn)動療法對強(qiáng)直性脊柱炎患者關(guān)節(jié)功能的影響[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2006,27(17):2152.

[20]李珊瑚,歐陽燕蘭.強(qiáng)直性脊柱炎疼痛的運(yùn)動干預(yù)[J].護(hù)理學(xué)雜志,2002,17(7):545.