單榮芳,孫 華,李 峰

(江蘇省南通市第一人民醫(yī)院 ICU,江蘇南通,226001)

ICU患者多數(shù)處于病情危重狀態(tài),需要實(shí)施有創(chuàng)監(jiān)測(cè)及有創(chuàng)治療的占多數(shù)。中心靜脈導(dǎo)管則是危重患者監(jiān)測(cè)、補(bǔ)液輸血、全胃腸外營養(yǎng)、輸入各種搶救藥物的重要通道。但隨之帶來的中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染也在增加,不僅延長了患者的住院時(shí)間,增加住院費(fèi)用,同時(shí)也增加了病死率。有報(bào)道顯示ICU護(hù)士缺乏系統(tǒng)的中心靜脈置管動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、評(píng)價(jià)知識(shí)及相關(guān)記錄知識(shí)[1]。本院ICU對(duì)行中心靜脈置管的患者使用動(dòng)態(tài)護(hù)理記錄單,對(duì)中心靜脈置管實(shí)時(shí)評(píng)估、對(duì)癥護(hù)理并準(zhǔn)確記錄,以了解ICU中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染因素,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2009年9月～2010年3月在本院ICU行中心靜脈置管的患者105例,其中男66例,女39例,年齡(58.1±18.9)歲,置管天數(shù)(8.76±6.89)d。所有患者置管前無明確的感染征象。

1.2 研究方法

設(shè)計(jì)中心靜脈置管護(hù)理記錄單,一般資料包括:患者姓名、性別、年齡、診斷、住院號(hào)、置管類型(單腔導(dǎo)管、雙腔導(dǎo)管、飄浮導(dǎo)管)、置管部位(鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈)、導(dǎo)管固定(單處縫線、兩處縫線、其他)、置管深度、置管時(shí)間等;并對(duì)中心靜脈置管的護(hù)理、患者感染的情況跟蹤調(diào)查。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

感染診斷:入住ICU 48 h后,排除其他原因的高熱或伴有畏寒,血培養(yǎng)陽性,導(dǎo)管尖端培養(yǎng)為相同病原菌。如導(dǎo)管培養(yǎng)陰性者,拔管后癥狀、體溫在24h內(nèi)明顯下降也列為感染。

2 結(jié) 果

2.1 感染率

中心靜脈置管患者105例,77例次鎖骨下靜脈置管,6例次頸內(nèi)靜脈漂浮導(dǎo)管,23例次頸內(nèi)靜脈置管。中心靜脈導(dǎo)管感染 4例,感染率3.8%,每1 000個(gè)導(dǎo)管日感染率3.95。

2.2 中心靜脈置管時(shí)間與感染的關(guān)系

中心靜脈置管天數(shù)(8.76±6.89)d,鎖骨下靜脈置管77例次,有12例置管時(shí)間≥14 d,感染3例 ,感染率25.0%,置管時(shí)間分別為 14、18、21 d;有1例置管24～36 h發(fā)生感染,感染率1.06%。頸內(nèi)漂浮導(dǎo)管置管6例,留置時(shí)間為3 h,未發(fā)生感染病例。頸內(nèi)靜脈置管23例,留置時(shí)間均小于14 h,未發(fā)生感染病例。

2.3 原發(fā)基礎(chǔ)疾病、侵入性操作與感染的關(guān)系

原發(fā)基礎(chǔ)疾病包括休克、顱腦外傷、肺部感染、呼吸衰竭、肺部感染、多發(fā)傷、心肺復(fù)蘇(CPR)術(shù)后、腹部手術(shù)后、中毒等。其中腦梗塞合并肺部感染12例,3例次導(dǎo)管感染;帕金森病合并肺部感染1例,1例次導(dǎo)管感染。其它有休克14例、呼吸衰竭合并肺部感染15例,顱腦外傷14例、多發(fā)傷24例、腹部手術(shù)后12例,CPR術(shù)后 5例,中毒3例,未發(fā)生感染病例。侵入性操作:中心靜脈置管106例次,患者均行中心靜脈壓監(jiān)測(cè),78例行呼吸機(jī)機(jī)械通氣,32例氣管切開,全組均進(jìn)行過留置導(dǎo)尿。

2.4 感染與導(dǎo)管的關(guān)系

本組中心靜脈導(dǎo)管感染均為鎖骨下中心靜脈置管,且為雙腔導(dǎo)管,經(jīng)頸內(nèi)靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管均為單腔導(dǎo)管,漂浮導(dǎo)管均為5腔導(dǎo)管。感染4例均為經(jīng)鎖骨下靜脈置入雙腔中心靜脈導(dǎo)管,感染率5.19%。

3 討 論

ICU中心靜脈導(dǎo)管的應(yīng)用日益廣泛,導(dǎo)管相關(guān)性感染也成了相當(dāng)棘手的問題。研究表明,ICU中與血管內(nèi)裝置相關(guān)的菌血癥80%～90%為中心靜脈置管引起,導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生率為4%～43%,病死率為10%～20%[2]。在進(jìn)行置管操作時(shí),病原微生物可隨導(dǎo)管插入時(shí)侵入;導(dǎo)管的護(hù)理、護(hù)理人員的無菌觀念等均為導(dǎo)管相關(guān)感染的可控因素[3-5]?；颊呋A(chǔ)疾病及多項(xiàng)侵入性操作則為不可控因素。

3.1 感染時(shí)間

目前各醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室是按照自行設(shè)計(jì)的危重癥護(hù)理記錄單進(jìn)行書寫,無統(tǒng)一的書寫格式。本科利用中心靜脈置管護(hù)理記錄單,對(duì)中心靜脈置管的患者進(jìn)行中心靜脈置管動(dòng)態(tài)護(hù)理記錄,實(shí)時(shí)評(píng)估導(dǎo)管情況,結(jié)合患者的實(shí)際需要,控制導(dǎo)管留置時(shí)間,平均留置時(shí)間未超過9 d。106例次中心靜脈置管,感染4例。其中1例發(fā)生在置管36～48 h內(nèi),考慮與置管操作有關(guān);其他3例置管時(shí)間均≥14 d,可見置管時(shí)間與中心靜脈導(dǎo)管感染密切相關(guān)。與左選琴等[6]研究一致,超過2周以上須密切觀察感染指征。

3.2 感染與導(dǎo)管相關(guān)性

導(dǎo)管尖端和血液培養(yǎng)是診斷導(dǎo)管相關(guān)血流感染必不可少的手段[7-8]。本組均采用導(dǎo)管尖端和血液培養(yǎng),同時(shí)立即拔管。在臨床實(shí)際工作中,患者需行中心靜脈壓監(jiān)測(cè),持續(xù)泵入血管活性藥物、氨茶堿等藥物以及擴(kuò)容的需要,本科106例次中心靜脈置管中使用雙腔導(dǎo)管80例,單腔導(dǎo)管20例。鎖骨下靜脈置管部位僅1例為左側(cè),其余均為右側(cè)鎖骨下,感染病例4例均為右鎖骨下靜脈置管,為雙腔中心靜脈導(dǎo)管?？梢姂?yīng)用單腔靜脈導(dǎo)管感染的發(fā)生率低于雙腔中心靜脈導(dǎo)管,與劉玉簡(jiǎn)[9]研究一致。但本科統(tǒng)計(jì)資料中頸內(nèi)靜脈置管時(shí)間最長13 d,7 d內(nèi)占67%,這與患者多為外科手術(shù)后、病情恢復(fù)快、盡早拔除中心靜脈導(dǎo)管有關(guān)。

3.3 感染與輸液相關(guān)性

導(dǎo)管腔增多,操作增多,感染機(jī)會(huì)也隨之增加,故嚴(yán)格無菌操作技術(shù)顯得尤為重要[10-11]。在美國,操作人員直接用含消毒液的棉片對(duì)輸液接口進(jìn)行消毒,而在國內(nèi)則使用棉簽蘸消毒液后消毒輸液接口,兩種方法比較,前者能將更多的力用于輸液接口。因此如條件許可,使用換藥包進(jìn)行換藥的操作能達(dá)到更好的消毒目的。導(dǎo)管末端通常使用肝素帽來封閉,并盡量減少導(dǎo)管口的附加裝置如三通管、延長管。有研究報(bào)道[12]完全胃腸外營養(yǎng)時(shí)間越長,感染幾率越大。因?yàn)闋I養(yǎng)液24 h連續(xù)滴注,沖洗不徹底,營養(yǎng)物質(zhì)黏附,定植菌容易生長。本組患者中有8例進(jìn)行了完全胃腸外營養(yǎng),經(jīng)嚴(yán)密觀察、對(duì)癥護(hù)理后有1例患者于置管21 d發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染,細(xì)菌培養(yǎng)為雜菌。

3.4 感染與操作相關(guān)性

嚴(yán)格掌握中心靜脈置管適應(yīng)證:置管操作時(shí),嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程與無菌操作技術(shù),術(shù)者操作前戴好口罩、帽子、按外科洗手法洗手后用無菌巾擦干再戴無菌手套,穿無菌手術(shù)衣,穿刺部位鋪盡可能大的無菌單,保證置管操作過程絕對(duì)無菌。本組1例感染發(fā)生在置管48～36 h內(nèi),考慮與置管操作有關(guān)。也有資料報(bào)道導(dǎo)管穿刺部位的護(hù)理與導(dǎo)管相關(guān)性感染關(guān)系密切[13]。每例患者床頭配備快速手消毒劑,改善手衛(wèi)生設(shè)施,定時(shí)監(jiān)督手衛(wèi)生執(zhí)行情況。在進(jìn)行血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)護(hù)理、治療操作前均應(yīng)洗手,必要時(shí)戴無菌手套,嚴(yán)禁戴著手套在其他操作后再進(jìn)行血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)治療、護(hù)理,防止從醫(yī)務(wù)人員的手獲得感染耐藥菌株。本組資料感染患者均為慢性疾病,基礎(chǔ)情況差,局部需要多次換藥,最多每班達(dá)3次換藥后將敷貼改為紗布,可見導(dǎo)管感染與局部多次操作有關(guān)。

我國血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的預(yù)防與治療指南明確提出,中心靜脈導(dǎo)管感染的預(yù)防和控制應(yīng)當(dāng)首先重視人員的教育與培訓(xùn)。潘海燕[14]認(rèn)為中心靜脈相關(guān)性感染的危險(xiǎn)因素、預(yù)防措施等方面的知識(shí)教育和技能培訓(xùn)至關(guān)重要。因此本科在加強(qiáng)規(guī)范操作培訓(xùn)的同時(shí),使用中心靜脈置管護(hù)理記錄單,結(jié)合患者實(shí)際情況評(píng)價(jià)導(dǎo)管通暢性、局部有無紅腫、滲出、是否實(shí)施封管操作等,使護(hù)理人員能及時(shí)、動(dòng)態(tài)地了解患者穿刺部位局部情況的變化、置管處敷料的選擇及更換頻數(shù)等,指導(dǎo)臨床護(hù)理操作。使得與患者接觸時(shí)間最長的護(hù)理人員在思想上重視導(dǎo)管的維護(hù),能仔細(xì)觀察局部情況、患者全身情況,特別對(duì)年輕護(hù)士的臨床操作更起到積極的指導(dǎo)作用,在縮短留置時(shí)間上醫(yī)護(hù)也取得更好的配合,有效地預(yù)防和控制了導(dǎo)管的感染。本科在對(duì)患者個(gè)體進(jìn)行跟蹤觀察中,為回顧性科研提供了很高的價(jià)值,也為循征醫(yī)學(xué)提供了實(shí)證,是開展護(hù)理教學(xué)的重要依據(jù)。

[1]王玉環(huán),易傳單.408份中心靜脈置管護(hù)理病歷記錄中存在的問題及對(duì)策[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2007,22(3):212.

[2]張淑香.中心靜脈導(dǎo)管感染的相關(guān)因素分析及預(yù)防對(duì)策[J].護(hù)理研究,2005,19(11):2512.

[3]葉 文,王錦權(quán),陶曉根,等.ICU中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染的臨床分析[J].安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2006,41(6):698.

[4]葉美珍,張 敏.3種不同途徑中心靜脈置管并發(fā)癥分析及對(duì)策[J].中國臨床保健雜志,2009,12(2):201.

[5]支 琴.ICU醫(yī)院內(nèi)感染控制的探討[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志:護(hù)理版,2009,5(4):77.

[6]左選琴,段 軍,王雪伶.ICU中心靜脈置管患者感染相關(guān)因素分析[J].中華護(hù)理雜志,2007,42(12):1127.

[7]竇英茹,鄭瑞強(qiáng),薛露,等.細(xì)節(jié)管理在ICU中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染中的應(yīng)用[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志:護(hù)理版,2009,5(7):94.

[8]顧志菊.危重患者中心靜脈置管的護(hù)理問題及對(duì)策[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2009,5(4):50.

[9]劉玉簡(jiǎn),葉麗宜,謝少玲,等.ICU中心靜脈導(dǎo)管的相關(guān)感染因素與護(hù)理[J].護(hù)理研究與實(shí)踐,2009,6(18):115.

[10]姜 瑩,周 穎.ICU中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染的預(yù)防與護(hù)理進(jìn)展[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2008,23(20):1886.

[11]吳 怡.預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染的護(hù)理進(jìn)展[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2010,14(20):139.

[12]董葉麗,陳 坤.外科術(shù)后中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染危險(xiǎn)因素的調(diào)查研究[J].中華護(hù)理雜志,2007,42(6):565.

[13]車 杰.預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染的要點(diǎn)[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志,2005,21(8):50.

[14]潘海燕,任蔚虹.導(dǎo)管相關(guān)性血流感染預(yù)防和控制的研究進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志,2009,4(10):900.