丁玉琴,周永香,時(shí)寬凡

(江蘇省連云港市中醫(yī)院護(hù)理部,江蘇連云港,222000)

2009年11月12日1例重癥甲型流感孕婦入住本院,經(jīng)過積極治療及護(hù)理,患者康復(fù)出院,未發(fā)生交叉感染。

1 病例資料

患者女,24歲,因“咳嗽,咳痰,呼吸困難發(fā)熱,咽試紙(+)”經(jīng)甲型流感專家組診斷以“甲型H1N1流感”收住本院感染隔離病房。入院時(shí)以鼻導(dǎo)管吸氧,血氧飽和度 20%,血壓 110∕80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),體溫38.0℃,心率108次/min,呼吸25次/min,胎兒正常。11時(shí)20分予面罩吸氧7 L/min,血氧飽和度升至80%左右,胸片示兩肺高密度陰影。后予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸治療,壓力支持通氣+呼氣末正壓(PSV+PEEP)模式。初始吸氣壓6～12 cmH2O(1 H2O=0.098 kPa),呼氣壓5 cmH2O,待患者適應(yīng)同步 ,吸氣壓力逐漸增大12～15 cmH2O,以患者能夠耐受為度,呼氣壓力為6～8 cmH2O,呼吸頻率12～18次/min,氧流量6 L/min,血氧飽和度為91%～94%。同時(shí)加強(qiáng)胎心及宮縮監(jiān)測,予抗病毒抗感染,化痰,糾正電解質(zhì),加強(qiáng)營養(yǎng)等治療。14日患者兩肺陰影減少,病情穩(wěn)定。B超示胎兒正常,家屬示意保留胎兒。16日咽試紙(-),12月25日患者臨床痊愈出院。

2 護(hù) 理

2.1 加強(qiáng)心理疏導(dǎo)

對(duì)于傳染病患者,尤為重要的是心理護(hù)理[1-2]。由于對(duì)疾病知識(shí)的缺乏,患者及家屬入院時(shí)心理壓力大 ,擔(dān)心會(huì)給胎兒造成不良影響。因此,護(hù)士在給患者做檢查或操作時(shí) ,應(yīng)解釋其目的、步驟、檢查結(jié)果及其所代表的臨床意義,解釋胎心及宮縮監(jiān)測的目的,穩(wěn)定患者情緒。

2.2 加強(qiáng)胎兒的監(jiān)護(hù)

孕婦缺氧可造成胎兒窘迫甚至胎死宮內(nèi)。因此 ,患者入院后應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測血氧飽和度及血壓。母體本身對(duì)缺氧,血壓下降不會(huì)有很大害處 ,但胎兒對(duì)這種變化最為敏感 ,當(dāng)母體動(dòng)脈血壓下降時(shí) ,子宮血流會(huì)明顯降低而造成胎兒窘迫的現(xiàn)象[3]。因此 ,必須密切觀察體溫、脈搏、血壓、呼吸及每小時(shí)尿量的變化,以及早發(fā)現(xiàn)異常,及時(shí)處理。

2.3 嚴(yán)密觀察病情變化

高熱的觀察與護(hù)理:每1～2 h測量體溫1次并作好記錄。發(fā)熱時(shí)機(jī)體代謝增加 ,耗氧量增大,應(yīng)及時(shí)給予物理降溫 ,必要時(shí)可用藥物降溫。出汗較多 ,要及時(shí)更換衣服,鼓勵(lì)患者多飲水,飲適當(dāng)鹽水。

動(dòng)態(tài)觀察病情:重癥患者臨床特征之一為肺部炎癥滲出進(jìn)展迅速,很快出現(xiàn)低氧血癥,表現(xiàn)為胸悶、氣促、呼吸困難,甚至發(fā)展至成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)。故應(yīng)密切觀察病情,動(dòng)態(tài)監(jiān)測血常規(guī)、胸部X線、血?dú)夥治黾吧w征變化。專人護(hù)理,發(fā)現(xiàn)鼻面罩漏氣、氧氣管道脫落、痰多等情況,及時(shí)處理,根據(jù)心電監(jiān)護(hù)和血氧飽和度監(jiān)測及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。

2.4 做好消毒隔離及個(gè)人防護(hù),防止交叉感染

房間的準(zhǔn)備及消毒:將患者安排在安裝有單向負(fù)壓排氣扇及透光良好的單人房間,每天用強(qiáng)氧化高電位酸化水原液噴霧,室內(nèi)空氣消毒2次,用量為20～30mL/m3,作用30min,地面用2 000 mg/L有效氯濕拖。

用物的消毒與隔離:患者及醫(yī)務(wù)人員的用物均根據(jù)其不同類別 ,采用40%福爾馬林熏蒸及高壓滅菌處理后使用,監(jiān)護(hù)用物固定于病室專人專用,盡量使用一次性物品。

消毒液的準(zhǔn)備:病室門口置0.2%～0.5%過氧乙酸1盆,操作前后及接觸患者前后均消毒雙手;門口地上放置浸有2 000 mg/L有效氯的腳墊,并及時(shí)加消毒液以保持濕潤;病床放置一加蓋容器,內(nèi)盛足量1 500～2 500 mg/L有效氯消毒液,用作患者排泄物、分泌物的隨時(shí)消毒,作用時(shí)間30～60 min,經(jīng)消毒后的呼吸道分泌物可倒入病房廁所,消毒痰具1次/d。

患者的管理:隔離期內(nèi)一切生活活動(dòng)在室內(nèi)進(jìn)行,謝絕探視,避免交叉感染。

個(gè)人防護(hù):進(jìn)入病室前需戴好帽子、12層棉紗口罩、穿好隔離衣,戴乳膠手套、鞋套等,必要時(shí)戴好防毒面具、眼罩。在診療甲型H1N1流感患者過程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物,應(yīng)根據(jù)有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處置和管理。

2.6 注意氣道的濕化及時(shí)清除分泌物

無創(chuàng)呼吸機(jī)治療后患者呼吸道自身的濕化作用明顯降低,導(dǎo)致氣道干燥、痰液黏稠,形成痰痂阻塞氣道加重呼吸困難,從而增加了肺部感染的幾率。因此,治療時(shí)要注意調(diào)節(jié)無創(chuàng)呼吸機(jī)的濕化水溫在32～35℃,應(yīng)注意觀察及時(shí)添加液體。每天進(jìn)行霧化吸入,每次15～20 min,以稀釋痰液。霧化后給予拍背鼓勵(lì)患者咳痰,咳嗽無力時(shí)給予吸痰,避免痰窒息的發(fā)生,保證呼吸道的通暢。

2.7 保持呼吸道通暢

保持呼吸道通暢是確保無創(chuàng)通氣治療的有效前提 ,在使用呼吸機(jī)輔助通氣前鼓勵(lì)患者自行咳嗽,如果患者咳嗽無力或不能咳嗽應(yīng)給予翻身叩背、吸痰。進(jìn)行無創(chuàng)通氣治療前,要選擇合適的體位和口鼻面罩,無論采取哪種體位,均要保持頭頸、肩在同一平面上,頭略向后仰,保持氣道通暢,防止枕頭過高,使呼吸道狹窄,影響氣流通過降低療效[4-5]。

2.8 加強(qiáng)營養(yǎng)支持

在住院期間,除積極治療疾病外,應(yīng)注意加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療。首先應(yīng)盡量避免食用易產(chǎn)氣的飲食,若產(chǎn)生過多會(huì)使換氣量及通氣量增加,增加呼吸負(fù)擔(dān);其次應(yīng)選擇含優(yōu)質(zhì)蛋白高及熱量高的食物,如牛奶、肉類等;此外,需注意飲食搭配,增加各種維生素的吸收,如新鮮蔬菜、水果等。通過增加營養(yǎng)支持治療,可增強(qiáng)患者抵抗力,促進(jìn)疾病恢復(fù)。

2.9 常見并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理

腹脹:無創(chuàng)通氣時(shí)易產(chǎn)生誤咽,如患者張口呼吸等,發(fā)生胃充氣膨脹,患者感覺極為不舒適。因此,應(yīng)指導(dǎo)患者閉緊口用鼻呼吸,減少吞咽動(dòng)作。出現(xiàn)胃脹氣時(shí),應(yīng)盡早行胃腸減壓,若已引起小腸脹氣,可用芒硝外敷腹部或肛管排氣等處理。

壓迫性損傷:由于長期壓迫極易造成鼻脊處、兩顴骨部出現(xiàn)紅腫疼痛甚至破潰。鼻梁上及兩顴骨旁用紗布或海綿襯墊以減輕壓迫;已經(jīng)潰破者可用金霉素眼膏貼敷,注意保持局部清潔,及時(shí)換藥,防止繼發(fā)感染。

吸入性肺炎:可因患者惡心嘔吐或呼吸機(jī)的螺紋管積水倒流至呼吸道所致。持續(xù)使用呼吸機(jī)者,呼吸機(jī)的螺紋管、接頭積水器、濕化器應(yīng)消毒2次/周,用1:400消毒靈溶液浸泡30 min,一次用完后連同呼吸機(jī)徹底消毒,2次/周清潔空氣過濾網(wǎng),每日擦洗呼吸機(jī),面罩或鼻罩用75%酒精消毒1次/d。每日更換濕化水并隨時(shí)添加,并保持積水器處于較低水平,以免影響潮氣量和積水倒流而導(dǎo)致意外。

刺激性角膜炎:由于鼻梁根部漏氣刺激雙眼,導(dǎo)致雙眼球結(jié)膜干燥充血,故要防止面罩鼻梁根部漏氣。在使用無創(chuàng)機(jī)械治療時(shí)可囑患者盡量閉眼,減少氣體對(duì)眼角膜的刺激,如出現(xiàn)角膜炎可用抗菌藥物眼藥水。

皮下氣腫:呼吸機(jī)呼氣末壓力過大等原因,可能會(huì)引起面部,頸部以及胸部等部位皮下發(fā)生氣腫,所以要嚴(yán)密觀察,經(jīng)常觸摸頸部等部位是否有捻發(fā)音。

2.10 面罩及管道漏氣的護(hù)理

無創(chuàng)通氣在使用時(shí),出現(xiàn)漏氣會(huì)影響通氣效果,易產(chǎn)生低氧血癥及加重二氧化碳潴留。為避免漏氣:①要根據(jù)患者選擇合適的面罩或鼻罩 ,有條件時(shí)可根據(jù)患者臉型臨時(shí)制作;②固定帶應(yīng)在患者耐受情況下扎緊 ,一般以固定帶與皮膚間能伸進(jìn)一指為宜 ,必要時(shí)可適當(dāng)加緊;③在每次使用前應(yīng)檢查呼吸機(jī)管道連接是否緊密 ,有側(cè)孔的面罩需注意側(cè)孔是否關(guān)閉 ,有時(shí)在插胃管需使用無創(chuàng)通氣時(shí)還需注意胃管與面罩或鼻罩連接的氣密性。在使用呼吸閥時(shí) ,應(yīng)關(guān)閉所有側(cè)孔 ,另外還需注意濕化瓶的連接。無創(chuàng)呼吸機(jī)使用時(shí)可在監(jiān)控界面上查看漏氣情況及潮氣量 ,漏氣量應(yīng)與潮氣量大致相等。

[1]葛軍玲.傳染患者的心理護(hù)理[J].哈爾濱醫(yī)藥,2006,26(3):109.

[2]李桂華.傳染患者心理護(hù)理的心得體會(huì)[J].中國社區(qū)醫(yī)師:綜合版,2008,10(10):131.

[3]李育紅,付 麗,樊 紅.硬膜外阻滯剖宮產(chǎn)術(shù)中低血壓的處理及護(hù)理[J].實(shí)用護(hù)理雜志,2000,169:27.

[4]朱 蕾.無創(chuàng)機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用[J].國外醫(yī)學(xué):呼吸系統(tǒng)分冊(cè),2004,243:192.

[5]張 川,鄭碧霞,程金川,等.無創(chuàng)呼吸機(jī)在綜合監(jiān)護(hù)室的應(yīng)用[J].四川醫(yī)學(xué),2005,264:91.