秦 霞

(江蘇省泰州市中國(guó)醫(yī)藥城醫(yī)院心內(nèi)科,江蘇泰州,225300)

擴(kuò)張型心肌病臨床表現(xiàn)同充血性心力衰竭[1],目前治療原則是針對(duì)充血性心力衰竭和各種心律失常[2],因此藥物治療擴(kuò)張型心肌病仍然是臨床主要手段,本文報(bào)告對(duì)該病的護(hù)理體會(huì)。

1 臨床資料

患者29例,除外其他病因明確的器質(zhì)性心臟病,均經(jīng)超聲心動(dòng)圖證實(shí),年齡 31～78歲,男20例,女9例,安裝起搏器5例。經(jīng)過(guò)治療護(hù)理,27例癥狀緩解,栓塞1例,死亡1例。

2 護(hù) 理

2.1 安全用藥

血管擴(kuò)張劑:心力衰竭治療最重要的進(jìn)展之一就是血管擴(kuò)張劑的使用[3]。血管擴(kuò)張劑最主要的不良反應(yīng)是低血壓。臥床患者下床時(shí),指導(dǎo)其先坐起,停留2～3 min,無(wú)頭昏后兩腿下垂片刻,無(wú)不適后站立。還應(yīng)向患者解釋使用血管擴(kuò)張劑時(shí)可能出現(xiàn)頭痛、頭部搏動(dòng)感、心悸、惡心等不良反應(yīng)。大部分患者經(jīng)對(duì)癥處理后緩解,極少部分不能耐受乃至更換藥物。

靜脈泵入硝酸甘油或硝普鈉時(shí)若無(wú)中心靜脈置管應(yīng)使用留置針,盡量選擇上肢較大的靜脈。硝普鈉初始計(jì)量0.5 μ g/(kg·min),以后根據(jù)血壓 ,以 0.5 μ g/(kg·min)漸增 ,常用劑量 3 μ g/(kg·min)?；颊哂栊碾姳O(jiān)護(hù),更改泵速時(shí),護(hù)士每2～3 min測(cè)1次血壓,防止血壓驟降。配制好的硝普鈉每4 h更換1次,更換藥液時(shí),將配制好的藥液裝到第2道微量泵上,調(diào)節(jié)好泵速,迅速更換藥液。嚴(yán)禁反折延長(zhǎng)管,減少由于注射泵機(jī)械原因造成短時(shí)間內(nèi)藥物輸入過(guò)多而引起的血壓波動(dòng)[4]。及時(shí)測(cè)量血壓,觀察更換藥液對(duì)血壓的影響,及時(shí)處理。硝普鈉用藥72 h以上,應(yīng)每日測(cè)定血中硫氰酸鹽濃度,使其不超過(guò)12 ng%[5]。硝酸甘油持續(xù)靜注24～48 h即可,不宜過(guò)長(zhǎng)以免產(chǎn)生耐藥性而降低療效。

洋地黃制劑:靜脈推注西地蘭時(shí),劑量準(zhǔn)確,緩慢靜注,建立心電監(jiān)護(hù),邊推邊觀察心率、心律變化?；颊咦≡杭俺鲈汉蠖紝㈤L(zhǎng)期服用地高辛,要教會(huì)患者數(shù)脈搏的方法及觀察洋地黃毒性反應(yīng)的癥狀,心率在60次/min以下禁忌使用,如漏服1次,下次不得補(bǔ)服。

利尿劑:聯(lián)合使用排鉀利尿劑及保鉀利尿劑,前者間歇使用,后者可持續(xù)應(yīng)用。使用利尿劑期間,準(zhǔn)確記錄24 h出入量,觀察氣急及水腫癥狀有無(wú)好轉(zhuǎn)。尤其注意電解質(zhì)變化,尿量過(guò)多,鉀從尿中排出導(dǎo)致低鉀血癥,使心肌對(duì)洋地黃的敏感性增高,誘發(fā)洋地黃中毒。靜脈補(bǔ)鉀濃度根據(jù)深淺靜脈不同而不同,深靜脈補(bǔ)鉀濃度為30‰,淺靜脈為3‰,輸液速度宜慢。口服補(bǔ)達(dá)秀時(shí)要注意不能嚼服,且飯后服用,以減少對(duì)胃粘膜的刺激。告知患者食用含鉀較多的食物如紅棗、橘子、瘦肉、蘑菇等。同時(shí)也要防止失鈉性低鈉血癥及稀釋性低鈉血癥。利尿劑避免夜間給藥,以免頻繁排尿而影響睡眠。

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)及β受體阻滯劑:ACEI類藥最常用的是卡托普利,該藥最常見的不良反應(yīng)是咳嗽。本組有1例患者持續(xù)干咳,對(duì)癥處理后仍不見好轉(zhuǎn),患者不能耐受,后換用血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑。擴(kuò)張型心肌病患者長(zhǎng)期應(yīng)用β受體阻斷藥治療可減輕癥狀,延緩病情進(jìn)展,但可加重支氣管痙攣,故原有支氣管哮喘或慢性阻塞性肺病的患者慎用。同時(shí)還要觀察心率及心電圖變化,其負(fù)性頻率作用可致房室傳導(dǎo)阻滯。

抗凝劑:擴(kuò)張性心肌病患者有高度血栓栓塞并發(fā)癥的危險(xiǎn)。本組中發(fā)生1例腦栓塞。長(zhǎng)期口服華法林的患者,注意有無(wú)皮膚瘀斑、牙齦出血、月經(jīng)增多甚至消化道及腦出血,定期檢查凝血功能。

抗心律失常藥:擴(kuò)張型心肌病患者常合并有心律失常,臨床使用較多的抗心律失常藥是胺碘酮。常規(guī)以3 mg/kg稀釋后靜脈給藥、口服維持。長(zhǎng)期口服時(shí)最嚴(yán)重的不良反應(yīng)是引起肺纖維化。另外致命性的心臟毒性反應(yīng)是QT間期延長(zhǎng),住院期間要觀察患者的心率,監(jiān)測(cè)QT間期。指導(dǎo)長(zhǎng)期服用者定期來(lái)院復(fù)查心電圖、胸片和甲狀腺功能。

2.2 提高用藥依從性

藥物治療依從性不好是導(dǎo)致擴(kuò)張型心肌病患者再入院的首要因素[6]。導(dǎo)致其依從性不高的因素可能與經(jīng)濟(jì)、藥物種類多、不良反應(yīng)、重視不夠等因素有關(guān)。住院期間護(hù)士應(yīng)向患者詳細(xì)解釋服用藥物的重要性及各類藥物的作用及不良反應(yīng)、服用方法,使其了解服藥與病情轉(zhuǎn)歸的利害關(guān)系,這樣也提高了患者出院后繼續(xù)服藥的依從性。同時(shí)鼓勵(lì)家屬督促患者服藥也是十分必要的。

3 討 論

擴(kuò)張型心肌病病因未明,病程長(zhǎng)短不一,尚無(wú)特殊的防治方法,充血性心力衰竭的出現(xiàn)頻度較高,預(yù)后不良,死亡原因多為心力衰竭和嚴(yán)重心律失常。癥狀出現(xiàn)后平均5年生存率不到 50%。20世紀(jì)90年代以來(lái),慢性心力衰竭的治療有了重大突破。心衰的治療目標(biāo)應(yīng)不僅僅是改善癥狀、提高生活質(zhì)量,更重要的是針對(duì)心肌重構(gòu)的機(jī)制,延緩和逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)的發(fā)展,從而降低心衰的病死率和病殘率。新的常規(guī)治療或標(biāo)準(zhǔn)治療已取代了傳統(tǒng)的強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管的常規(guī)治療。2001年我國(guó)、美國(guó)和歐洲的心衰治療指南均一致認(rèn)為:慢性收縮性心衰的治療應(yīng)是以神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑為主的3大類(即利尿劑、ACEI、和β受體阻滯劑)或再加上地高辛的四大類藥物的聯(lián)合應(yīng)用[7]。

心衰治療是心臟病治療的最后機(jī)會(huì),是一個(gè)系統(tǒng)和長(zhǎng)期的過(guò)程。有研究表明患者的心衰健康教育知識(shí)淡薄,部分患者癥狀改善后繼續(xù)應(yīng)用原藥物劑量甚至自行停藥或減藥,待癥狀惡化時(shí)反復(fù)至急診就診或住院治療[8]。護(hù)士掌握疾病和相關(guān)藥物知識(shí),在患者住院期間進(jìn)行有效的護(hù)理和全面的健康教育,可改善癥狀,提高生活質(zhì)量和藥物依從性。

[1]Leonard S.Lilly.心血管病理生理學(xué)[M].第 3版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2006:184.

[2]葉任高.內(nèi)科學(xué)[M].第 6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:335.

[3]Leonard S.Lilly.心血管病理生理學(xué)[M].第 3版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2006:186.

[4]楊松林.微泵注射硝普鈉的注意事項(xiàng)及護(hù)理[J].哈爾濱醫(yī)藥,2006,22:3.

[5]楊躍進(jìn).阜外心血管內(nèi)科手冊(cè)[M].第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:72.

[6]丁小偉.影響擴(kuò)張型心肌病患者再入院的因素分析[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2009,5(5):20.

[7]戴閨柱.21世紀(jì)慢性心力衰竭指南演變的啟示[J].中華心血管病雜志,2009,37(10):867.

[8]范惠華,史浩穎,金 煒,等.三級(jí)醫(yī)院心力衰竭門診管理方案對(duì)患者預(yù)后的影響[J].中華心血管病雜志,2010,38(7):595.