張網(wǎng)萍

(江蘇省泰州市中醫(yī)院,江蘇泰州,225300)

宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤之一,嚴重威脅婦女的生命,臨床主要采取手術(shù)、放療和化療等綜合治療,而手術(shù)是早期宮頸癌首選治療手段,也是某些晚期宮頸癌不可缺少的綜合手段[1]。隨著糖尿病發(fā)病率的逐年上升[2],宮頸癌合并糖尿病的患者,其術(shù)后并發(fā)癥及病死率較非糖尿病患者明顯增高,給患者帶來嚴重的精神、心理及經(jīng)濟負擔。加強圍手術(shù)期的護理,可明顯減少術(shù)后并發(fā)癥,降低死亡率。2006年1月～2010年6月本院為32例宮頸癌合并糖尿病患者實施了手術(shù)治療,取得了良好的效果,現(xiàn)將圍手術(shù)期的護理總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患者32例,年齡32～67歲,平均50歲。入院前已知糖尿病24例,入院后檢查確診8例。32例患者均符合手術(shù)適應(yīng)證,在全麻下行子宮根治術(shù)加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。其中21例有接觸性出血,白帶增多;11例有絕經(jīng)后不規(guī)則陰道流血。術(shù)后發(fā)生心律失常1例,低血糖反應(yīng)2例,切口感染1例,經(jīng)合理治療和精心護理均治愈出院。

1.2 血糖監(jiān)測的方法

整個圍手術(shù)期用快速血糖儀測患者的指尖血糖,術(shù)前監(jiān)測空腹及3餐后2 h血糖,術(shù)后禁食期間每4～6 h監(jiān)測血糖1次,進食后改為測晨空腹、3餐后2 h血糖及睡前血糖。

2 護 理

2.1 術(shù)前護理

心理護理:糖尿病患者主要的心理特點是焦慮和抑郁[3]。合并癌癥后患者焦慮和抑郁情緒表現(xiàn)更為明顯,擔心自己的身體能否經(jīng)受手術(shù)的創(chuàng)傷,順利度過手術(shù)關(guān),加之本身對手術(shù)的恐懼,擔心愈后及經(jīng)濟承受能力等。焦慮、抑郁等不良情緒與血糖控制不佳具明顯相關(guān)性[4],并可導致患者免疫功能下降。為此,護理人員應(yīng)充分了解每個患者的不同心理,有針對性地給予心理疏導,耐心介紹手術(shù)的必需性、方式及手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)水平,介紹醫(yī)院的先進設(shè)備及監(jiān)護條件、手術(shù)成功的病例[5]。手術(shù)室的護士于術(shù)前1 d對患者進行訪視宣教,介紹手術(shù)護理相關(guān)知識,消除患者的心理壓力,以積極的態(tài)度接受手術(shù)、治療,主動參與配合圍手術(shù)期護理,有效地減低了負性心理反應(yīng)對患者血糖和免疫功能的影響。

飲食管理:宮頸癌患者的熱量需要首先根據(jù)患者的標準體重、勞動的強度和營養(yǎng)狀況計算出每日所需總熱量,總熱量為104.6～150 kJ/(kg·d)[6],以碳水化合物為主約占總熱量50%,蛋白質(zhì)占15%～20%,脂肪占30%～35%,每日三餐分配一般為1/5、2/5、3/5。淀粉類食物攝入是提供熱能、維持代謝的需要,并避免酮體的產(chǎn)生,應(yīng)盡量避免進食糖類食物如糖果、甜糕點等[7];手術(shù)前后均應(yīng)適量增加蛋白質(zhì)攝入,以提高身體的免疫力,促進身體的修復(fù),以優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)為主,如牛奶、魚等;脂肪的攝入要適量,適量的脂肪可調(diào)節(jié)口味,促進食欲和脂溶性維生素的吸收;膳食纖維具有良好的降糖作用,應(yīng)提倡患者多食蔬菜、海藻和豆類等,以保證每日飲食中膳食纖維含量不少于40%[8]。

運動指導:運動可增強末稍組織對胰島素的敏感性,促進肌肉對葡萄糖的攝取和利用[9]。但要掌握運動程度和時間,運動量要適當,因過度勞累會引起酮體的增加,使病情加重,尤其要避免短時間較劇烈運動或引起明顯興奮運動,以免刺激交感-腎上腺素反應(yīng),使血糖升高。

血糖的控制:糖尿病患者對手術(shù)耐受性差,在有效控制飲食的同時,按病情的輕重程度給予中短效胰島素降低血糖。術(shù)前3 d?？诜堤撬幬?改用短效胰島素皮下注射,將患者術(shù)前空服血糖控制在5.6～7.5 mmol/L,餐后2 h血糖控制在8～11.1 mmol/L[10]。尿糖+～ 。每晨測空服血糖及三餐后2h測血糖,根據(jù)血糖的變化調(diào)整胰島素的用量,劑量應(yīng)準確;經(jīng)常更換注射部位,促使吸收;皮下注射30 min后提醒患者及時進食,并觀察有無低血糖反應(yīng)。

皮膚及陰道準備:術(shù)前1 d給予腹部常規(guī)備皮,操作時動作要輕,并檢查術(shù)區(qū)的完整性。術(shù)前3 d用0.5%碘伏棉球擦洗陰道,2次/d,手術(shù)日晨再擦洗1次。擦洗的同時以氯霉素0.25 g、甲硝唑0.2 g陰道塞藥1次/d,連續(xù)3 d,對預(yù)防術(shù)后切口感染具有重要意義。

2.2 術(shù)中護理

手術(shù)、麻醉等因素刺激機體導致應(yīng)激反應(yīng),使血糖升高。即使非糖尿病患者較大手術(shù)亦可使血糖升高至8.3～11.1 mmol/L[11],干擾糖尿病的病情判斷與治療。而糖尿癥患者本已存在代謝異常。所以,術(shù)中血糖每1 h,尿酮體每2 h監(jiān)測1次,視病情程度應(yīng)用胰島素另側(cè)肢體輸入,用量及滴速視血糖水平調(diào)整。

2.3 術(shù)后護理

嚴密觀察病情:患者回病房后嚴密觀察生命體征、吸氧。了解術(shù)中病情及用藥情況,觀察切口有無滲血,接通各種引流管,嚴密觀察各引流管引流液的顏色、性質(zhì)、量等。

術(shù)后血糖的監(jiān)測:術(shù)后禁食期間每4h監(jiān)測患者血糖,測血糖時選擇未輸液一側(cè)的手指,根據(jù)血糖值確定中短效胰島素的用量,進食后改測晨空服、三餐后2h及睡前血糖,將血糖控制在6～11.1 mmol/L。

加強基礎(chǔ)護理:保持床鋪清潔、干燥,協(xié)助患者翻身,按摩受壓部位;糖尿病患者口腔并發(fā)癥的發(fā)生率較高,如牙周病、粘膜病等[12]。因此術(shù)前積極治療原有的口腔疾病,并告知患者保持口腔衛(wèi)生的重要性,術(shù)后禁食期間行口腔護理2次/d,術(shù)后第2天開始鼓勵和協(xié)助患者清水漱口、刷牙,2～3次/d,保持口腔清潔。

營養(yǎng)支持:糖尿病患者均有不同程度的營養(yǎng)障礙,特別是手術(shù)患者更需要營養(yǎng)支持治療.所以術(shù)后靜脈給予白蛋白、氨基酸、脂肪乳等以提高機體抵抗力,促進傷口愈合。

并發(fā)癥的預(yù)防:①加強胰島素治療的護理,預(yù)防低血糖的發(fā)生 宮頸癌合并糖尿病患者自行調(diào)節(jié)差,術(shù)后血糖波動大,為了便于調(diào)節(jié),術(shù)后禁食期間用微量泵靜脈注射胰島素控制血糖,可以更精確、方便地隨時調(diào)整胰島素用量,適合不同個體或同個體不同時段的生理需要[13]。但注意必須單獨通道注入胰島素,并注意微量泵的日期、時間、藥名、濃度等,每日更換延長管,防止管道折疊、堵塞,保證微量泵的正常運轉(zhuǎn)。進食后對于三餐前用短效胰島素和睡前用中效胰島素者,注射盒上采用不同顏色標記區(qū)分,并注明注射時間、劑量,應(yīng)用胰島素做到三準(時間、劑量、劑型),從而避免用藥錯誤和注射引發(fā)低血糖。教會患者識別低血糖的表現(xiàn),如出現(xiàn)饑餓感伴軟弱無力、出汗、驚慌的癥狀,發(fā)生在睡眠中的患者會突然覺醒、皮膚潮濕多汗等,應(yīng)及時匯報醫(yī)生護士,給予50%葡萄糖水40～60 mL靜脈注射。本組1例患者因未及時就餐而引起低血糖反應(yīng)。所以護理人員應(yīng)在注射胰島素30 min時床邊提醒患者就餐。32例患者未發(fā)生酮癥酸中毒和高滲性昏迷。②預(yù)防尿路感染行宮頸癌根治術(shù)時,由于必須游離輸尿管,分離下推膀胱并廣泛剝離膀胱,使膀胱壁神經(jīng)節(jié)及其血供受損,引起膀胱逼尿肌功能減弱,影響膀胱功能。另外,子宮廣泛切除后,喪失了對膀胱頸的支撐作用,隨著子宮主韌帶和膀胱頸韌帶的切除,膀胱失去了支撐而后傾,造成排尿障礙。術(shù)后常規(guī)留置尿管7～10 d,密切觀察尿管是否通暢及尿量、顏色、性質(zhì)。拔管前2 d每2～3 h開放尿管1次,囑患者熱敷按摩膀胱及進行提肛訓練,增強尿道肌、尿道括約肌的收縮能力,使膀胱神經(jīng)逐漸恢復(fù),促進自主排尿[14]。留置尿管期間用0.5%碘伏棉球清洗會陰2次/d,翻身時尿管始終處于低位,防止尿液倒流造成逆行感染。無心、肺、腎功能并發(fā)癥時,肛門排氣后鼓勵患者多飲水。③預(yù)防心血管并發(fā)癥糖尿病患者約有1/3合并心血管疾病,心血管疾病已成為糖尿病患者死亡的主要原因之一[11]。術(shù)后胰島素的使用致使血鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移造成低血鉀,易誘發(fā)心律失常,因此術(shù)前應(yīng)詢問病史,進行相關(guān)的心功能檢查,術(shù)后除繼續(xù)糾正代謝紊亂,定期檢查電解質(zhì)外,第1～2天需進行心電監(jiān)護,同時進行氧療,以使血氧飽和度穩(wěn)定在96%～100%。本組1例患者發(fā)生心律失常,經(jīng)及時治療,治愈出院。④切口感染的預(yù)防:糖尿病患者切口感染率高于非糖尿病患者,除圍手術(shù)期有效的血糖控制外,換藥時嚴格執(zhí)行無菌操作,術(shù)前需合理使用抗生素,手術(shù)時間超過4 h則追加1次,術(shù)后密切觀察切口愈合情況,及時處理切口滲血、滲液。

3 討 論

糖尿病是一種常見的內(nèi)分泌代謝疾病,是由多種原因引起的胰島素分泌或作用缺陷,或者兩者同時存在而引起的以慢性高血糖為特征的代謝紊亂[15-16]。除碳水化合物外,尚有蛋白質(zhì)、脂肪紊亂和繼發(fā)性水、電解質(zhì)代謝紊亂。久病可引起多系統(tǒng)損害,導致眼、腎、神經(jīng)、心臟、血管等組織的慢性進行性病變,引起功能缺陷及衰竭。手術(shù)、麻醉等因素刺激機體導致應(yīng)激反應(yīng),使血糖升高。即使非糖尿病患者較大手術(shù)亦可使血糖升高至8.3～11.1 mmol/L[11],從而干擾糖尿病的病情判斷與治療,或加重病情。通過對患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后血糖的監(jiān)測、血糖的控制、心理護理、飲食的管理、運動治療、并發(fā)癥的預(yù)防,提高了手術(shù)的成功率。規(guī)范而得當?shù)淖o理是保證宮頸癌合并糖尿病患者手術(shù)成功的關(guān)鍵之一。

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