劉華麗,劉 海

(江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院口腔頜面外科,江蘇連云港,222002)

腮腺腫瘤是口腔頜面外科腫瘤常見病,手術(shù)切除為主要治療方法[1]。該類腫瘤多發(fā)生于中老年患者[2],而該年齡段患者常伴有如高血壓、糖尿病等疾病,這類合并癥特別是高血壓給患者圍手術(shù)期的護(hù)理和術(shù)后康復(fù)增加了難度[3]。本科收治的85例腮腺腫瘤患者中,伴高血壓有32例,采用標(biāo)準(zhǔn)為世界衛(wèi)生組織和國際高血壓聯(lián)盟(WHO/ISH)制定的收縮壓 ≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),舒張壓≥90 mmHg,其中包括服用藥物控制血壓正常的患者,也包括圍手術(shù)期不同時(shí)間段測量的收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg的患者。針對(duì)這一特殊患者群制定了一套專門護(hù)理規(guī)范,對(duì)其進(jìn)行圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù),取得了良好的臨床效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

2008年1月～2009年12月收治的85例腮腺腫瘤患者中,伴有高血壓疾病的有32例,男19例,女13例,年齡42～71歲,平均56.5歲。病理類型如下:多形性腺瘤16例,Warthin 7例,粘液表皮癌3例,腺樣囊性癌4例,惡性淋巴瘤1例,腺泡細(xì)胞癌1例。所有患者均在全麻下行腮腺區(qū)域性切除或全腮腺切除術(shù)。術(shù)后2例發(fā)生暫時(shí)性面癱,經(jīng)營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療及功能鍛煉半年后恢復(fù)。1例發(fā)生涎瘺,經(jīng)過口服阿托品及加壓包扎后漸漸痊愈出院。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

心理護(hù)理:通過與患者交流,發(fā)現(xiàn)患者術(shù)前都存在不同程度的緊張、焦慮和抑郁等情緒,主要來自對(duì)手術(shù)缺乏信心和恐懼、擔(dān)心剃發(fā)影響美觀、擔(dān)心腫瘤的良惡性、術(shù)后并發(fā)癥、腫瘤是否復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移等。針對(duì)以上不良情緒,向其解釋手術(shù)治療的必要性、手術(shù)的效果、手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)水平、手術(shù)的安全性、術(shù)后注意事項(xiàng)等,提供治療效果顯著的病例手術(shù)前后照片,以達(dá)到患者對(duì)該疾病的了解,取得其配合,以良好的身心狀態(tài)接受手術(shù)[4-5]。該組病例中有25例有因長期服用阿司匹林抗凝病史,術(shù)前告知患者術(shù)前3d停藥,以降低術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)指導(dǎo)患者均認(rèn)真執(zhí)行,為術(shù)后的順利康復(fù)提供了保證。另外,所有患者均在入院后指導(dǎo)其按時(shí)服用降壓藥,其中28例血壓控制良好,4例效果不佳,在心內(nèi)科醫(yī)師的指導(dǎo)下調(diào)整用藥控制血壓,由于控制血壓延長了患者的等待手術(shù)時(shí)間,雖增加了患者的焦躁情緒,但通過與患者的溝通,均能使其理解并積極配合治療。

手術(shù)前準(zhǔn)備:術(shù)前應(yīng)了解高血壓發(fā)病及治療病史,做好術(shù)前檢查,如實(shí)驗(yàn)室檢查、心電圖、胸部X線片等。手術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備為剃去耳廓后方及上方5 cm以上范圍的毛發(fā),徹底洗凈頭發(fā),清潔頜面、頸部、耳廓凹陷處皮膚。術(shù)前禁食12 h,禁水6 h,以免造成術(shù)中誤吸。術(shù)晨囑患者用少量水服用降壓藥或舌下含服心痛定,保證血壓穩(wěn)定。

2.2 術(shù)后護(hù)理

生命體征的監(jiān)測:按全麻術(shù)后常規(guī)護(hù)理,常規(guī)吸氧、合理補(bǔ)液、術(shù)后鎮(zhèn)痛、維持體溫正常、密切觀察患者的生命體征變化。高血壓患者麻醉清醒回病房后,由于搬動(dòng)、疼痛、體位不適、緊張等原因,血壓均會(huì)有較大波動(dòng)。針對(duì)以上異常,更需密切監(jiān)測血壓變化,同時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)。在發(fā)現(xiàn)血壓持續(xù)偏高時(shí),及時(shí)給予對(duì)癥處理,使其降至正常范圍。另外部分長期服用阿司匹林患者,術(shù)區(qū)滲血較血壓正常者多,在高血壓情況下,可能會(huì)導(dǎo)致一些小血管破裂,引起術(shù)區(qū)血腫形成。其中1例患者即如以上情況,術(shù)后3 h訴術(shù)區(qū)脹痛,且持續(xù)加重,經(jīng)檢查局部腫脹明顯,給予局部穿刺,抽出積血,確定血腫形成,立即給予對(duì)癥處理,同時(shí)加強(qiáng)患者的心理疏導(dǎo)。患者病情穩(wěn)定后繼續(xù)監(jiān)測控制血壓。

切口引流的觀察及護(hù)理:因腮腺區(qū)血供豐富,再加上術(shù)后殘留腺體仍有分泌涎液的功能,術(shù)后早期,術(shù)區(qū)留置負(fù)壓引流管,對(duì)控制術(shù)后創(chuàng)面的滲血、滲液和消除創(chuàng)面之間的死腔,預(yù)防術(shù)后感染有著重要的意義[6]。術(shù)后經(jīng)常觀察引流是否通暢,注意觀察引流液量、顏色、性質(zhì),如果引流液為紅色液體,需及時(shí)告知醫(yī)師進(jìn)一步觀察處理;如果引出液體不多還需進(jìn)一步觀察負(fù)壓裝置是否可靠、術(shù)區(qū)有無腫脹、創(chuàng)口有無滲血及敷料的清潔度,以排除引流管打折、堵塞、負(fù)壓過小導(dǎo)致引流不暢的可能性。根據(jù)引流量的顏色和量的增減變化決定是否拔除負(fù)壓引流管,如果術(shù)后24 h引流量少于30 mL,可抽去負(fù)壓引流管。拔除引流管后,術(shù)區(qū)仍需加壓包扎,以減少殘余腺體分泌,有利于止血并防止積液從而保證切口達(dá)到一期愈合[7]。包扎松緊以確保不要滑脫并保持一定壓力為宜:過緊影響患者呼吸,患者會(huì)有不適感,過松則起不到加壓包扎的作用。要經(jīng)常注意觀察術(shù)區(qū)腫脹程度及了解患者的感覺,必要時(shí)可及時(shí)告知醫(yī)生打開加壓包扎繃帶觀察創(chuàng)口情況[8]。

飲食護(hù)理:患者因手術(shù)部位加壓包扎,限制了張口及咀嚼,通常應(yīng)以半流質(zhì)低纖維軟食為主,可減少咀嚼同時(shí)保證營養(yǎng)攝入,高血壓患者飲食更應(yīng)避免高脂高熱量食物的攝入。禁食酸性食物如醋、酸水果等,應(yīng)按時(shí)進(jìn)食,避免吃零食,三餐前30 min口服654-2 10 mg,盡可能減少對(duì)腮腺殘余腺體刺激,以避免涎瘺形成,促進(jìn)切口愈合[9]。

涎瘺:通常出現(xiàn)在術(shù)后5～7 d,多由于術(shù)中縫扎殘余腺體不徹底、術(shù)后術(shù)區(qū)局部加壓不夠、患者未能配合控制飲食及未按醫(yī)囑及時(shí)服用654-2等原因引起[10]。本組發(fā)生的1例涎瘺是在拆線時(shí)發(fā)現(xiàn)耳垂后下方有積液,穿刺可抽出清亮涎液,給予抽除積液,局部加壓包扎,同時(shí)繼續(xù)控制飲食及服用654-2,3 d后換藥觀察僅有少量積液,繼續(xù)加壓包扎,1周后痊愈。

面神經(jīng)損傷的觀察:腮腺腫瘤術(shù)中由于面神經(jīng)受到機(jī)械性牽拉刺激,術(shù)后可出現(xiàn)不同程度的暫時(shí)性面神經(jīng)麻痹或功能不全,如額紋消失、眼瞼閉合困難、鼓腮漏氣、口角歪斜等。術(shù)后安慰患者,耐心細(xì)致地解釋面神經(jīng)的損傷是暫時(shí)的,3～6月可逐漸恢復(fù),以消除患者的焦慮,亦有利于對(duì)血壓的控制,并給予營養(yǎng)神經(jīng)藥物如彌可保等,同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行表情肌功能訓(xùn)練。對(duì)于眼瞼閉合不全的患者,需指導(dǎo)患者配合使用眼藥水、眼藥膏,以防止因干燥導(dǎo)致結(jié)膜炎癥;對(duì)于有面神經(jīng)顳支等其它分支損傷的患者,還需提醒注意額部、面部肌肉的輔助功能鍛煉,以利于面神經(jīng)功能的恢復(fù)及防止肌肉萎縮;指導(dǎo)患者手術(shù)1個(gè)月后還應(yīng)適當(dāng)進(jìn)行物理療法,如理療、熱敷等以促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)[11]。

2.3 出院指導(dǎo)

應(yīng)提醒患者保持切口清潔、干燥,術(shù)區(qū)繼續(xù)加壓包扎1周,勿食酸味等刺激性強(qiáng)的食物,告知患者術(shù)后可能出現(xiàn)的癥狀表現(xiàn)為進(jìn)食時(shí)患側(cè)皮膚潮紅、出汗為味覺出汗綜合征,目前尚無十分有效療法。指導(dǎo)患者要按時(shí)服用降壓藥,保持血壓穩(wěn)定,定期隨訪。

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