程志榮,耿忠澤,蔣志龍,彭志洋,常 來(lái),周 斌,徐建峰,焦桂良,季 濤

(江蘇省泰興市人民醫(yī)院,江蘇泰興,225400)

經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有創(chuàng)傷輕、瘢痕小、美容效果好、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[1],而成為當(dāng)前研究和探討的熱點(diǎn)之一。本院在具備成熟的腹腔鏡技術(shù)的基礎(chǔ)上,于2009年6月開(kāi)始開(kāi)展經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù),取得了良好的效果,現(xiàn)結(jié)合國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)以及術(shù)中的切身體會(huì),對(duì)經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)的應(yīng)用進(jìn)行探討。

1 資料及方法

本組51例,其中男 21例,女30例,年齡25～73歲,平均年齡43.4歲。慢性膽囊炎膽囊結(jié)石39例,膽囊息肉12例。其中合并慢性闌尾炎4例,同時(shí)實(shí)行了單孔法腹腔鏡膽囊切除和闌尾切除術(shù)。合并高血壓6例,糖尿病4例。所有患者均完善術(shù)前檢查,排除手術(shù)禁忌證,嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證。

納入標(biāo)準(zhǔn):①膽囊良性病變;②一月內(nèi)無(wú)膽道炎癥發(fā)作史;③無(wú)造成腹腔內(nèi)嚴(yán)重粘連的腹部手術(shù)史;④MRCP或B超排除膽總管結(jié)石,且膽周?chē)鸁o(wú)明顯組織粘連;⑤身高體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)<30。排除標(biāo)準(zhǔn):①?lài)?yán)重肥胖者;②合并肝硬化門(mén)脈高壓患者;③Minizzi綜合癥;④有上腹部手術(shù)史;⑤合并有其他膽囊病變?nèi)缒懩夷撃[、或疑有膽囊癌變。

術(shù)前準(zhǔn)備及麻醉方式同傳統(tǒng)的腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)?；颊呷⊙雠P分腿位,頭高 30°,左側(cè)15°。顯示器位于患者頭側(cè),主刀位于患者兩腿之間,第一助手位于患者左側(cè)扶鏡。沿臍做一長(zhǎng)約2.5～3cm的弧形切口,氣腹針穿刺建立氣腹后,先在弧形切口正中穿刺10 mm trocar,進(jìn)鏡觀察,決定行經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)后,再經(jīng)弧形切口兩端分別插入5 mm trocar,通過(guò)兩個(gè)5 mm trocar各置入一把改良好的膽囊固定鉗和電凝鉤。先用抓鉗向上牽引膽囊顯露膽囊三角部位,若膽囊周?chē)c大網(wǎng)膜有粘連,可用電凝鉤或超聲刀游離。確認(rèn)肝總管和膽總管后,切開(kāi)膽總管外側(cè)及后三角腹膜,再切開(kāi)肝總管前外側(cè)和前三角腹膜。游離膽囊管、膽囊動(dòng)脈。再用Hem-olock或鈦夾夾閉膽囊動(dòng)脈和膽囊管并予以切斷。剝離膽囊,經(jīng)臍孔取出膽囊,必要時(shí)腹腔內(nèi)生理鹽水沖洗,若膽囊床滲血可使用電凝棒電凝止血?？p合臍部切口,重建臍部形態(tài)?？p合臍部切口時(shí)使用可吸收線縫合腹膜及皮下組織,切口免拆線。

2 結(jié) 果

本組51例手術(shù)均獲成功。手術(shù)時(shí)間 35～120 min,平均約55 min,第1例手術(shù)時(shí)間為120 min,最近15例手術(shù)時(shí)間均在45 min左右。51例手術(shù)平均出血約5 mL。術(shù)中均未放置引流管,均無(wú)術(shù)中膽道損傷、胃腸道損傷、大出血、術(shù)后膽漏及切口感染等并發(fā)癥發(fā)生。麻醉清醒后即飲水,第3～4天出院,術(shù)后4周復(fù)查,臍部無(wú)明顯手術(shù)疤痕,隨訪中患者對(duì)手術(shù)的療效及美容效果均滿(mǎn)意。

3 討 論

經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)的技術(shù)難點(diǎn)以及解決方法:單切口置入多Trocar,勢(shì)必導(dǎo)致Trocar之間存在間隙,導(dǎo)致氣腹漏氣。國(guó)內(nèi)外相關(guān)學(xué)者針對(duì)該問(wèn)題采用不同的解決方法。張光永等[2]將醫(yī)用手套用線綁Trocar上防漏氣。張忠濤等[3]通過(guò)自行設(shè)計(jì)的連接有2個(gè)5 mm腹腔鏡套管及1個(gè)10 mm腹腔鏡套管所形成的三通道防漏氣操作裝置實(shí)施手術(shù)操作。本組48例經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù),使用直接穿刺,打孔的關(guān)鍵是3個(gè)Trocar呈三角形,穿刺套管均經(jīng)臍部的同一皮膚切口內(nèi)的不同腹膜切口進(jìn)入腹腔,從而防止漏氣,保證了良好的氣密性。

器械相互干擾影響操作及手術(shù)視野。有研究表明[4-5],采用可彎曲變形的進(jìn)口軟性腹腔鏡器械可以減少器械的相互干擾,從而減少手術(shù)的操作難度。亦有文獻(xiàn)報(bào)道[6],使用不同長(zhǎng)度的器械,可減少體外控制手柄部位的干擾,或者設(shè)計(jì)比較隱蔽、流線型的手柄均可降低手術(shù)的操作難度。我院所使用的穿刺Trocar取消了末端充氣封閉裝置,由于穿刺器末端膨大部分的直徑縮小,在一定程度上避免穿刺套管引起的外部沖突。所用器械均較普通腹腔鏡器械長(zhǎng)5 cm左右,1只抓鉗在靠近手柄處向外側(cè)彎曲30°,避免了器械軸與腹腔鏡及其他器械發(fā)生碰撞。在操作過(guò)程中,將器械手柄左右旋轉(zhuǎn)尋找空間。此外,手術(shù)視野的改善主要依賴(lài)于術(shù)中盡量利用30°腹腔鏡的角度轉(zhuǎn)換,取得合適的視角.術(shù)中需要手術(shù)組成員密切配合,持腹腔鏡的助手要求具備在各種條件下都能避開(kāi)操作器械的干擾,充分地顯露視野的持鏡能力,在組織顯露及處理過(guò)程中需多次不停的調(diào)整器械及鏡頭,耐心細(xì)致的進(jìn)行操作。

器械和光源同軸在一定程度上會(huì)影響術(shù)者對(duì)深度和距離的判斷。由于視野與器械處于同方向成直線視野,器械尖端往往顯示不清,在使用常規(guī)腹腔鏡器械時(shí)更為明顯。因此,要求操術(shù)者有較好的空間感和距離感,適當(dāng)顯露膽總管、肝總管右側(cè)及膽囊三角的解剖是手術(shù)成功的關(guān)鍵。在膽囊三角的解剖過(guò)程中,由于肝臟臟面遮擋,前三角往往顯露不滿(mǎn)意。因此,應(yīng)先解剖膽總管外側(cè)和后三角,然后再解剖前外側(cè)壁及前三角,在直視肝總管和膽總管的前提下從后三角入路解剖并充分游離膽囊管和膽囊動(dòng)脈,以滿(mǎn)足施夾器的操作空間并防止肝總管及右肝管被誤夾。先切斷膽囊管后再處理膽囊動(dòng)脈會(huì)使操作變得容易而安全。

操作空間狹小,手術(shù)部位與器械基本呈直線,有很小的顯露角度,缺乏立體感,上Hem-olock或鈦夾夾閉膽囊管時(shí)有時(shí)難以判斷是否夾閉完全。對(duì)于難以控制的出血、止血時(shí)較困難。在術(shù)中使用超聲刀進(jìn)行分離解剖膽囊三角,由于超聲刀的刀頭部分沒(méi)有電流輸出,無(wú)傳導(dǎo)性組織損傷,切割組織時(shí)產(chǎn)熱少,組織損傷小,減少了因?yàn)闊釗p傷傳遞對(duì)周?chē)M織的損傷,在重要的血管及臟器組織周?chē)_切割時(shí),先將腹腔鏡后退,器械對(duì)準(zhǔn)操作部位后再將腹腔鏡前進(jìn)給適當(dāng)夠大的視野進(jìn)行操作,從而明顯減少了術(shù)中出血量,顯著提高了手術(shù)的安全性和成功率。此外,游離膽囊管時(shí),盡量游離干凈,以免帶有更多組織,導(dǎo)致夾閉不完全。

經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)的優(yōu)勢(shì):①單孔手術(shù)臍部切口小,體表無(wú)明顯手術(shù)疤痕,因手術(shù)切口可被臍孔皺襞所掩蓋,具有令人滿(mǎn)意的美容效果[7]。②切口較小,從而大大降低了手術(shù)切口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率[8],如:切口疝,切口感染等。③創(chuàng)傷小,減輕了術(shù)后疼痛,縮短了術(shù)后恢復(fù)時(shí)間[9]。本組51例患者,均未使用止痛劑,術(shù)后第3～4天出院,第4周復(fù)查,臍部無(wú)明顯手術(shù)疤痕,隨訪中所有患者對(duì)手術(shù)的療效及美容效果均滿(mǎn)意。

經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)在很短時(shí)間內(nèi)成為微創(chuàng)手術(shù)的熱點(diǎn),證明其強(qiáng)有力的生命力。其具有腹部無(wú)明顯手術(shù)疤痕、切口相關(guān)并發(fā)癥少、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。雖然操作難度較傳統(tǒng)的LC術(shù)式大,隨著臍單孔腹腔鏡手術(shù)操作器械的改進(jìn)以及術(shù)者操作技術(shù)的成熟,其手術(shù)難度將大大降低,適應(yīng)證亦會(huì)得到極大的拓展,此手術(shù)將會(huì)有更大的臨床推廣價(jià)值。

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