吳志權(quán),徐 松

(江蘇省揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院骨科,江蘇揚(yáng)州,225001)

橈骨遠(yuǎn)端骨折非常多見,據(jù)統(tǒng)計(jì)在急診科常見骨折中占1/6[1]。其骨折的形態(tài)復(fù)雜多樣,臨床分型多樣,治療不當(dāng)易出現(xiàn)橈骨遠(yuǎn)端畸形愈合、腕關(guān)節(jié)慢性疼痛和僵硬,嚴(yán)重影響手部功能。從2007年6月至2010年12月,我院采用組合式外固定支架固定治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折21例,療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者共21例,年齡21～75歲,平均57歲;男性7例,女性14例;左側(cè)6例,右側(cè)13例,雙側(cè)2例。受傷原因:交通事故5例,步行摔跌傷11例,高處墜落傷3例,砸傷2例。按AO/ASIF分類,A型關(guān)節(jié)外骨折,B型部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,C型完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。本組:A3型4例,B2型4例,B3型3例,C2型4例,C3型6例。閉合性骨折18例,開放性骨折3例,合并下尺橈骨脫位5例,合并尺骨莖突骨折11例。受傷急診時(shí)間,30分鐘～21天,平均4.5天。其中5例因閉合復(fù)位石膏外固定失敗行手術(shù)治療。

1.2 手術(shù)方法

患者在臂叢麻醉或全身麻醉下,取平臥位,患肢外展置于手術(shù)桌上,在距離橈骨骨折線4～5 cm橈背側(cè)分別作1.5 cm縱向切口,垂直于橈骨面鉆孔,分別擰入2枚直徑4.0 mm螺紋針,再于第2掌骨基底部和掌骨干外1/3處作1.0 cm切口,垂直第2掌骨長(zhǎng)軸鉆孔,擰入直徑2.5 mm螺紋針,安裝針管夾和連接桿。在C臂透視下,行閉合復(fù)位,作腕關(guān)節(jié)牽引、屈伸、旋前、旋后、橈偏、尺偏等動(dòng)作以達(dá)到恢復(fù)橈骨長(zhǎng)度、橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的平整以及橈腕關(guān)節(jié)面的掌傾角、尺傾角。骨折得到良好復(fù)位后,將針管夾、連接桿擰緊,并加裝固定桿固定。對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端粉碎性、不穩(wěn)定性骨折閉合復(fù)位不能達(dá)到滿意效果的,可于C臂透視下行克氏針撬撥復(fù)位,必要時(shí)可于掌側(cè)入路小切口切開復(fù)位,同時(shí)對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端嚴(yán)重粉碎、關(guān)節(jié)面塌陷骨折可適當(dāng)植入同種異體骨或自體骨。

1.3 術(shù)后處理

患者在麻醉消退后即可行功能鍛練,作手指屈伸活動(dòng)、肩肘關(guān)節(jié)活動(dòng),并及時(shí)攝片了解骨折復(fù)位情況和螺紋針固定情況。對(duì)于腕關(guān)節(jié)置于掌屈、尺偏位固定的,應(yīng)于2周后調(diào)整外固定支架為中立位固定。4～6周后攝片了解骨折愈合、骨痂生長(zhǎng)情況,及時(shí)拆除外固定支架,加強(qiáng)腕關(guān)節(jié)功能鍛煉,以盡快恢復(fù)腕關(guān)節(jié)功能。

2 結(jié) 果

本組21患者均得到隨訪,術(shù)后隨訪6～12月,平均10.5個(gè)月。其中2例出現(xiàn)針道淺表感染,給予換藥及抗生素治療后,感染得到控制。其余未出現(xiàn)橈神經(jīng)淺支損傷、伸肌腱損傷,無(wú)骨折及再移位發(fā)生。術(shù)后攝片測(cè)量掌傾角10°～15°,平均12°,尺傾角18°～ 27°,平均22.5°,與健側(cè)對(duì)照,橈骨長(zhǎng)度恢復(fù),橈腕關(guān)節(jié)面平整。按照Dienst評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[2]進(jìn)行評(píng)定:優(yōu)13例,良6例,可2例,優(yōu)良率90.5%。

3 討 論

橈骨遠(yuǎn)端骨折是最常見的骨科創(chuàng)傷之一,主要發(fā)生于兩類人群:老年患者和青年患者。前者主要是由于老年性骨質(zhì)疏松的存在,低能量的損傷即可導(dǎo)致骨折,而且骨折嚴(yán)重程度不一,手法復(fù)位后復(fù)位丟失幾率大;后者則主要由于交通或運(yùn)動(dòng)的高能量損傷所致,并常常合并軟骨和韌帶損傷。

橈骨遠(yuǎn)端骨折治療方法多種多樣,包括手法復(fù)位、石膏或小夾板固定、切開復(fù)位內(nèi)固定以及外固定支架固定術(shù)。手術(shù)方法的選擇則主要取決于骨折類型、移位程度、穩(wěn)定性、復(fù)位能否成功及維持。對(duì)于保守治療失敗、復(fù)位不能維持、粉碎性、不穩(wěn)定性骨折需進(jìn)行手術(shù)治療,目前臨床上常將不穩(wěn)定性骨折作為一個(gè)重要手術(shù)指征。對(duì)于不穩(wěn)定性骨折姜保國(guó)等[3]將其歸納為以下幾點(diǎn):①粉碎:背側(cè),超過(guò) 50%的皮質(zhì)粉碎;掌側(cè),超過(guò)50%的皮質(zhì)粉碎;②骨折原始移位:背傾≥15°,橫向移位≥10 mm,橈骨縮短≥4 mm;③關(guān)節(jié)內(nèi)骨折:合并尺骨遠(yuǎn)端骨折及莖突基底骨折;④嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松:不能通過(guò)外固定維持復(fù)位;⑤合并下尺橈不穩(wěn)定。

傳統(tǒng)的手法復(fù)位、石膏或小夾板固定治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎性、不穩(wěn)定性骨折后期易出現(xiàn)橈骨縮短、畸形愈合、關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限等問(wèn)題;切開復(fù)位內(nèi)固定治療粉碎性、骨質(zhì)疏松性骨折則需切開復(fù)位、顯露骨折端,對(duì)骨折血運(yùn)破壞多、軟組織損傷大,后期易出現(xiàn)螺釘、頂板松動(dòng)滑出,不能達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)固定。而組合式外固定支架在治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎性、不穩(wěn)定骨折中可取得良好療效,既可以用于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,也可在關(guān)節(jié)外骨折中使用,并且功能預(yù)后良好[4]。它具有如下優(yōu)點(diǎn):①操作簡(jiǎn)單、安全,微創(chuàng);②利用韌帶整復(fù)原理,實(shí)現(xiàn)解剖復(fù)位,可不切開骨折端,對(duì)軟組織、骨折端血運(yùn)影響小;③外固定支架具有縱向牽引作用,可對(duì)抗橈骨遠(yuǎn)端骨折塊向近端移位的趨勢(shì),克服橈骨重疊移位及橈骨縮短等不穩(wěn)定因素,有效維持復(fù)位;④組合式外固定支架固定針可根據(jù)骨折類型選擇最佳固定位置,增強(qiáng)固定針的穩(wěn)定性;⑤允許早期部分負(fù)重;⑥經(jīng)濟(jì)實(shí)用,費(fèi)用相對(duì)較低,無(wú)需二次住院手術(shù)拆除,門診即可拆除,便于推廣應(yīng)用。外固定支架的并發(fā)癥包括:針道感染、復(fù)位丟失、橈神經(jīng)感覺支損傷、掌骨骨折、復(fù)合型局部疼痛綜合征I型(CRPSI)等。但絕大對(duì)數(shù)并發(fā)癥并不嚴(yán)重,隨著近年支架設(shè)計(jì)和穿針?lè)椒ǖ母倪M(jìn)及操作技術(shù)的提高,并發(fā)癥已日趨減少。

術(shù)前對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折進(jìn)行正確的分型,了解骨折嚴(yán)重程度,并指導(dǎo)治療方法的選擇。通過(guò)X線片了解骨折塊位置,估計(jì)骨骺端骨質(zhì)塌陷的面積、有效骨量的丟失,判斷骨折的穩(wěn)定性。而對(duì)于復(fù)雜病例,CT檢查更有助于診斷。手術(shù)中,應(yīng)注意螺紋針的位置要居中,螺紋針尖端要通過(guò)對(duì)側(cè)皮質(zhì),增強(qiáng)固定強(qiáng)度;橈骨近端螺紋針應(yīng)避開橈神經(jīng)感覺支;骨折復(fù)位應(yīng)盡量達(dá)到解剖復(fù)位,目前復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)已基本得到公認(rèn),如掌傾角應(yīng)在0°以上,橈骨縮短不大于3 mm,關(guān)節(jié)面的分離和塌陷不大于2mm等,腕關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎常在關(guān)節(jié)損傷后出現(xiàn),尤其在關(guān)節(jié)面殘留2 mm或以上臺(tái)階的情況下[5];對(duì)于嚴(yán)重粉碎性的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折存在背側(cè)移位可輔以克氏針固定固定關(guān)節(jié)面骨折和固定遠(yuǎn)端與近端有分離或極不穩(wěn)定的骨折,可增加其穩(wěn)定性,便于早期康復(fù)鍛煉[6];關(guān)節(jié)面塌陷、復(fù)位后缺乏支撐的應(yīng)植骨填充;復(fù)位過(guò)程中手法要適度,切忌粗暴造成醫(yī)源性骨折;加強(qiáng)術(shù)后針道護(hù)理避免感染、松動(dòng)發(fā)生;術(shù)后4～6周應(yīng)拆除外固定架,早期功能鍛煉,盡早恢復(fù)腕關(guān)節(jié)功能。

因此,作者認(rèn)為組合式外固定支架在治療橈骨遠(yuǎn)端骨折中可取得滿意療效,尤其適用于粉碎性、不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折以及開放性橈骨遠(yuǎn)端骨折。

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[3]姜保國(guó),張殿英,傅中國(guó),等.橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療建議[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2010,11(12):1053.

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[5]王滿宜,曾炳芳主譯.骨折治療的AO原則[M].上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社,2010:491.

[6]吳永偉,殷渠東,沈建祖.外固定支架與支具接力固定治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2008,2(23):126.