倪笑元 劉小健 程良忠 孟凡平 翁建龍

我們回顧性分析了2004年6月至2009年6月、收治的膽總管結(jié)石患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

隨機(jī)選取我院收治的膽總管結(jié)石手術(shù)患者168例，均為第一次手術(shù)，而且術(shù)前均行B超及MRCP評(píng)估膽總管結(jié)石情況，年齡32～68歲，平均年齡46.4歲，男性47例，女性121例。168例患者分為兩組：72例為一期縫合組，96例為T管引流組。

1.2 方法

所有患者均用氣管插管全身麻醉，放置于同一手術(shù)室，所有參加手術(shù)者為固定人員。

一期縫合組手術(shù)過程：切除膽囊，確認(rèn)膽總管，切開膽總管前壁，用取石鉗取出膽總管結(jié)石，然后用膽道鏡探查膽道有無(wú)殘余結(jié)石，乳頭開口通暢；明確膽道結(jié)石非泥沙樣，無(wú)肝內(nèi)膽管多發(fā)性結(jié)石，然后用3-0可吸收縫線間斷全層縫合膽管，針距及邊距均為2.0 mm，縫畢，常規(guī)放置引流管于小網(wǎng)膜孔處，逐層關(guān)腹，術(shù)畢。

T管引流組手術(shù)過程：切除膽囊，確認(rèn)膽總管，切開膽總管前壁，用取石鉗取出膽總管結(jié)石，然后用膽道鏡探查膽道有無(wú)殘余結(jié)石，乳頭開口通暢；明確膽道結(jié)石非泥沙樣，無(wú)肝內(nèi)膽管多發(fā)性結(jié)石，遂根據(jù)個(gè)體差異放置不同型號(hào)T管，然后用3-0可吸收縫線間斷全層縫合膽管，針距及邊距均為2.0 mm，縫畢，常規(guī)放置引流管于小網(wǎng)膜孔處，逐層關(guān)腹，術(shù)畢。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

一期縫合組72例患者均愈合良好，無(wú)1例出現(xiàn)膽瘺，僅1例患者出現(xiàn)脂肪液化，切口愈合時(shí)間延遲，術(shù)后第3天拔除引流管。T管引流組96例患者中,有2例患者術(shù)后第2天引流袋約有80 ml紅黃交錯(cuò)樣液體，但無(wú)發(fā)熱及明顯腹部癥狀，第3天引流量為30 ml，第4天無(wú)液體引出，經(jīng)B超復(fù)查無(wú)明顯積液后于第6天拔除引流管，余94例患者均在術(shù)后第3天拔除引流管，并且愈合良好，但有3例糖尿病患者切口愈合時(shí)間延遲。

一期縫合組和T管引流組的進(jìn)食時(shí)間分別為(22.8±1.56)h和(23.4±1.38)h，兩組比較無(wú)明顯差異(P>0.05),下床活動(dòng)時(shí)間分別為(46.6±2.38)h和(50.1±1.96)h，兩組比較無(wú)明顯差異(P>0.05),拆線時(shí)間分別為(8.83±0.68)d和(9.26±0.39)d，兩組比較無(wú)明顯差異(P>0.05)。

所有T管引流組患者均在術(shù)后第12天行T管造影，故T管引流組住院時(shí)間為(15.94±0.58)d，而一期縫合組住院時(shí)間為(12.56±0.43)d，兩者有明顯差異(P<0.01)；一期縫合組和T管引流組手術(shù)時(shí)間分別為(65.6±3.8)m和(90.6±2.9)m，兩者有明顯差異(P<0.01)；兩組治療費(fèi)用分別為(9 524±86)元和(11 268±67)元，一期縫合組明顯低于T管引流組(P<0.05)。

3 討論

膽總管探查術(shù)后膽總管一期縫合的適應(yīng)癥[1]如下：膽總管內(nèi)徑>10 mm，以免術(shù)后膽管狹窄；膽管鏡探查陰性且術(shù)前無(wú)黃疸者；結(jié)石局限于肝外膽管，因肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)中不易發(fā)現(xiàn)或取凈，殘留結(jié)石將影響膽管一期縫合的效果；術(shù)中膽管鏡聯(lián)合膽管造影確認(rèn)無(wú)殘留結(jié)石、乳頭開閉良好、遠(yuǎn)端通暢。同時(shí)李榮江等[2]認(rèn)為下列情況不適合采用一期縫合：結(jié)石可能未能取凈，如結(jié)石質(zhì)脆破碎，取出后不能拼湊出完整的結(jié)石形狀或經(jīng)沖管沖冼有結(jié)石殘?jiān)鼪_出而又無(wú)法取出碎石者；結(jié)石較多，嵌頓于膽總管下端或其他原因引起的操作時(shí)間長(zhǎng)，且取石網(wǎng)或纖維膽管鏡經(jīng)過膽總管下端次數(shù)較多，可能引起術(shù)后十二指腸乳頭水腫及oddi括約肌痙攣者；術(shù)中發(fā)現(xiàn)結(jié)石情況與術(shù)前檢查不符者；膽總管下端狹窄或不通者；化膿性膽管炎患者。

本組一期縫合患者嚴(yán)格按照適應(yīng)癥行手術(shù)，愈合良好。本組結(jié)果顯示，I期縫合短了住院患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用，并且患者在術(shù)后進(jìn)食、術(shù)后活動(dòng)、術(shù)后拆線上無(wú)明顯差異。更重要的是可以避免拔管后帶來的并發(fā)癥。因此，我們認(rèn)為，只要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥和具備嫻熟的手術(shù)技巧、縫合技巧，膽總管探查取石后行一期縫合是可行的。

[1]禹正揚(yáng)，何 生，李 靜，等.膽總管切開探查術(shù)后I期縫合膽管的評(píng)價(jià)〔J〕.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2003，23(1)：41.

[2]李榮江,劉維藩，黃振華，等.膽總管探查術(shù)后膽總管Ⅰ期縫合32例臨床分析〔J〕.黑龍江醫(yī)學(xué)，2009，33(8)：596.