陳 潔 羅文政 周何強(qiáng) 徐 華

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是較常見的甲狀腺疾病,手術(shù)切除的范圍和良性結(jié)節(jié)的復(fù)發(fā)是結(jié)節(jié)性甲狀腺腫手術(shù)治療中的問題所在。我們于1999～2009年對(duì)176例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的臨床治療資料進(jìn)行分析,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1999年6月至2009年6月176例術(shù)前擬診雙側(cè)或單側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者入住我科,男性48例,女性128例。年齡18～69歲。病史均為體檢或無意間發(fā)現(xiàn)頸部無痛性腫塊,病程半個(gè)月至11年。176例術(shù)前行甲狀腺功能檢查,除4例FT3和(或)FT4偏高外(臨床均無甲亢表現(xiàn)),其余均正常。B超檢查：頸部B超提示109例均為雙側(cè)甲狀腺多發(fā)性結(jié)節(jié),67例單側(cè)甲狀腺單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)；B超提示41例結(jié)節(jié)為實(shí)質(zhì)性,周圍血流信號(hào)豐富,部分有強(qiáng)回聲點(diǎn)；38例為混合性結(jié)節(jié)；51例結(jié)節(jié)為低回聲，46例結(jié)節(jié)為不均質(zhì)回聲。

1.2 方法

單側(cè)甲狀腺單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)行單側(cè)甲狀腺腺葉切除術(shù),雙側(cè)腺體各1個(gè)結(jié)節(jié)行雙側(cè)甲狀腺剜除或大部切除術(shù)，一側(cè)1個(gè)結(jié)節(jié)對(duì)側(cè)多發(fā)者行單結(jié)節(jié)瘤體剜除加對(duì)側(cè)腺葉切除，雙側(cè)多發(fā)者行雙側(cè)腺葉次全或大部切除術(shù)。112例(男性25例,女性87例)規(guī)律的服用優(yōu)甲樂或甲狀腺片，并定期復(fù)查，根據(jù)FT3,FT4和TSH水平調(diào)整藥物用量；64例(男性23例,女性41例)未服用或間斷服用甲狀腺片。

1.3 手術(shù)并發(fā)癥的判斷

是否發(fā)生聲帶麻痹,間接推斷是否有喉返神經(jīng)損傷。對(duì)出現(xiàn)呼吸困難、聲音嘶啞或聲音改變者行喉鏡檢查,若術(shù)后2個(gè)月內(nèi)仍未恢復(fù)聲帶運(yùn)動(dòng),則考慮為永久性喉返神經(jīng)損傷。術(shù)后患者因手足麻木需口服鈣劑但不足2個(gè)月者,視為暫時(shí)性甲狀旁腺功能低下;需長(zhǎng)期口服鈣劑和維生素D,且血漿中檢測(cè)不到甲狀旁腺素者,視為永久性甲狀旁腺功能低下。

2 結(jié)果

176例術(shù)后均獲隨訪,時(shí)間半年至10年,術(shù)后規(guī)律服藥112例患者中有11例復(fù)發(fā)(9.82%)，64例未服用或間斷服用甲狀腺片患者術(shù)后有29例復(fù)發(fā) (45.31%)。17例出現(xiàn)術(shù)后聲音嘶啞，其中14例術(shù)后2個(gè)月內(nèi)恢復(fù)；3例2個(gè)月仍有音調(diào)改變,不能發(fā)出高音,直接喉鏡顯示雙側(cè)聲帶活動(dòng)良好，一側(cè)聲帶松弛，考慮喉上神經(jīng)損傷。11例術(shù)后8～48 h內(nèi)出現(xiàn)不同程度的低鈣血癥,主要表現(xiàn)為口周和四肢指(趾)端麻木,嚴(yán)重者出現(xiàn)手足抽搐,血鈣15.56～20.52 mmol/L,8例于術(shù)后2天內(nèi)靜脈推注1～2 g葡萄糖酸鈣后癥狀消失,血鈣恢復(fù)正常;3例患者口服葡萄糖酸鈣片2周左右血鈣恢復(fù)至正常水平。所有患者均未發(fā)生永久性甲狀旁腺功能低下。

3 討論

目前多數(shù)醫(yī)院仍以腺葉次全或大部分切除術(shù)為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫主要手術(shù)方式，特別是病程較長(zhǎng)者。病程較長(zhǎng)的整個(gè)甲狀腺幾乎都存在病變結(jié)節(jié)者,結(jié)節(jié)性甲狀腺腫可能會(huì)演變?yōu)榧谞钕俟δ芸哼M(jìn)和惡變，因此,雖然是良性疾病,但如不徹底切除病灶,極有可能殘留增生的甲狀腺組織和微小結(jié)節(jié)。殘留的病變組織因不受甲狀腺素的反饋抑制,所以術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。復(fù)發(fā)率視隨訪時(shí)間和切除范圍而有所不同，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)為18%～30%[2],本組隨訪半年至10年復(fù)發(fā)率達(dá)22.73%，若再次手術(shù),則并發(fā)癥的發(fā)生率比初次手術(shù)增加5～10倍[3]。甲狀腺術(shù)后聲音的改變有相當(dāng)大一部分與喉上神經(jīng)外支的損傷有關(guān)，因此在甲狀腺葉切除術(shù)中對(duì)喉上神經(jīng)的保護(hù)也非常重要。喉上神經(jīng)內(nèi)支因位置較高，術(shù)中損傷較少見；而外支緊貼甲狀腺上動(dòng)脈內(nèi)側(cè)和后方行走，如果術(shù)中結(jié)扎甲狀腺上動(dòng)脈時(shí)整束大塊結(jié)扎，或術(shù)中因上動(dòng)脈出血而盲目慌亂鉗夾，或結(jié)節(jié)較大并位于上極而不仔細(xì)解剖時(shí)均較易損傷喉上神經(jīng)的外支。因此，我們?nèi)匀粡?qiáng)調(diào)要分支結(jié)扎甲狀腺上動(dòng)脈。此外，在離斷上極前用直角血管鉗向上推開周圍組織對(duì)避免損傷神經(jīng)也非常重要。有些男性肥胖患者由于頸部粗短，甲狀腺上極位置往往較高，可位于舌骨平面，如果處理上不謹(jǐn)慎極易損傷喉上神經(jīng)。對(duì)于這部分患者，我們建議除了可先離斷甲狀腺下極，從下向上解剖外，還可靠近舌骨切斷甲狀舌骨肌，這樣就可充分暴露上極并在直視下操作，以避免損傷喉上神經(jīng)。對(duì)于復(fù)發(fā)可能再手術(shù)而言，大多數(shù)患者目前已能接受擴(kuò)大切除范圍的術(shù)式加術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間服用甲狀腺素制劑作為治療雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的治療手段。因此我們認(rèn)為對(duì)有條件的醫(yī)療單位，只要術(shù)前和患者充分溝通好，擴(kuò)大切除范圍的術(shù)式可作為治療雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的手術(shù)方式之一。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的甲狀腺手術(shù)切除的范圍和良性結(jié)節(jié)的復(fù)發(fā)是結(jié)節(jié)性甲狀腺腫手術(shù)治療中的問題所在。明確的單側(cè)病變一葉切除

已經(jīng)足夠；明確的雙側(cè)腺體病變者主要病變側(cè)全切；我們不主張對(duì)良性結(jié)節(jié)行甲狀腺全切，我們主張病變側(cè)行甲狀腺次全切除術(shù)，如病變嚴(yán)重或肉眼已無正常腺體仍可行甲狀腺近全切除，即盡量保留甲狀腺后包膜，這樣可以減少手術(shù)并發(fā)癥，并取得了良好效果。

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的術(shù)后復(fù)發(fā)在排除個(gè)體差異的前提下主要有以下2個(gè)原因:①術(shù)中結(jié)節(jié)未切除干凈導(dǎo)致假性復(fù)發(fā)；②甲狀腺組織破壞過多導(dǎo)致術(shù)后甲低,進(jìn)而再刺激TSH的分泌，引起甲狀腺濾泡增生。本組隨訪結(jié)果術(shù)后規(guī)律服藥患者11例復(fù)發(fā)(9.82%)，未規(guī)律服藥患者29例復(fù)發(fā)(45.31%)，表明術(shù)后服藥與否,對(duì)術(shù)后結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)有顯著影響。因此我們認(rèn)為要有

效降低結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的術(shù)后復(fù)發(fā)必須嚴(yán)把治療的各個(gè)環(huán)節(jié),控制手術(shù)指征，術(shù)前仔細(xì)定位，術(shù)中精細(xì)操作，術(shù)后執(zhí)行系統(tǒng)的藥物治療方案。

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