北京民航總醫(yī)院（100123）張志宏 黃春水

口腔黏膜白斑（oral leukoplakia，OLK）是口腔黏膜的一種不能診斷為其他疾病的明顯的白斑病變。1996年瑞典Uppsala國際口腔白色病損會議上研究的最新定義為“發(fā)生在口腔黏膜上，不能被診斷為其他疾病，以白色損害為主的疾病，某些病例可轉(zhuǎn)化為癌”。由于白斑與WHO1992年公布的癌前病變概念相符[1]，因而被公認為口腔斑紋疾病中最典型的癌前病變之一。研究結(jié)果顯示，2%～12%的癌前病變將發(fā)展為癌變，80%的口腔癌源于癌前病變[2]。白斑病人預(yù)后極差，其癌變機制錯綜復(fù)雜。我國近十幾年來開展全國性大面積流行病學(xué)調(diào)查，普遍認為白斑癌是與理化因素長期作用、致癌劑損傷、遺傳物質(zhì)以及免疫功能不全有關(guān)。近年來，國內(nèi)外學(xué)者又從微生物學(xué)、微環(huán)境學(xué)、細胞動力學(xué)和分子生物學(xué)的不同角度和層次，對白斑癌變機理進行更加深入地研究，取得了一些成果。

1 念珠菌感染與白斑的關(guān)系

20 世紀70 年代，已發(fā)現(xiàn)白斑與念珠菌感染的密切關(guān)系。許國祺等分別報道白斑患者伴有念珠菌感染的比例達10.8%～35.6%[3]。

2 人類乳頭狀病毒DNA與白斑的關(guān)系

人類乳頭狀病毒（HPV）是一類重要的致瘤病毒，普遍存在于生物界，具有嗜鱗狀上皮的特性，HPV感染可引起上皮增生，導(dǎo)致瘤樣病變或腫瘤的發(fā)生。高危型HPV與口腔鱗癌的發(fā)生及白斑的癌變可能有較密切的關(guān)系[4]。EBV與癌前病變及口腔鱗癌亦有關(guān)。不同的檢測方法對組織中病毒陽性率的檢測存在著差異，多數(shù)研究表明，正常組織與癌前病變、口腔鱗癌中EBV的檢出率之間有差異，在癌前病變和鱗癌中的檢出率高于正常組織[5]。

3 白斑發(fā)生的微環(huán)境因素

由癌前病變漸變?yōu)榘┘澳[瘤形成后的發(fā)展、轉(zhuǎn)移過程中，血管生成起著關(guān)鍵性作用。Folkman[6]等在轉(zhuǎn)基因鼠胰島由正?！惓Ｔ錾[瘤的多階段過程中發(fā)現(xiàn)，腫瘤發(fā)生早期即有新生血管形成。李龍江等[7]對二甲基苯蒽（DMBA）誘發(fā)的金黃地鼠頰囊癌變過程的動態(tài)觀察中也發(fā)現(xiàn)相同結(jié)果。近年來在“金黃地鼠頰囊癌演變過程中血管生成的觀察研究”實驗中，采用樹脂血管鑄型、墨汁血管灌注、圖像分析和α平滑肌動蛋白（α-SMA） 免疫組化測定等多種方法聯(lián)合觀察，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在涂DMBA 5～7周和8～9周時，即白斑生成和白斑癌變期間，血管密度和血管面積密度值持續(xù)上升，顯示了旺盛的血管生成活性。而α-SMA則隨接觸致癌劑時間的延長和病變由輕、中、重度異常增生演變?yōu)榘?，呈漸進性遞減，結(jié)果提示，白斑癌變過程中不僅有血管數(shù)量和空間構(gòu)型的變化，而且有血管肌上皮細胞分化差等質(zhì)的變化[8]。

4 白斑的細胞動力學(xué)研究

細胞周期包括G1、S、G2、M、G0等期，正常的細胞增殖和分化受到生理機制調(diào)節(jié)。研究發(fā)現(xiàn)，增殖失控、分化受阻是腫瘤細胞區(qū)別于正常細胞的基本特征。周曾同等近年來對金黃地鼠頰囊癌前病變細胞動力學(xué)的研究中，采用抗增殖細胞核抗原（PCNA）和5-溴-2-脫氧尿嘧啶（BrdU）測定，發(fā)現(xiàn)此兩項能敏感反映細胞增殖周期中DNA合成活躍程度的免疫組化指標，與光鏡觀察的黏膜上皮由正?！骷壆惓Ｔ錾话┳儎于厔莩收嚓P(guān)，并與肉眼觀察的黏膜白斑癌變過程相符，反映出白斑癌變過程的細胞異常增殖本質(zhì)[9]。徐江等所做的研究以LSAB法，用細胞周期素（cyclin D1）等多克隆抗體作80例石蠟標本的回顧性免疫組化測定，發(fā)現(xiàn)正?；騿渭冊錾M織中cyclin D1陽性率低下，隨異常增生的加重陽性率上升可達40%，至浸潤癌達50%[10]。

5 白斑的分子生物學(xué)研究

隨著聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）、原位雜交（ISH）等技術(shù)的廣泛應(yīng)用和免疫組化方法的不斷改進，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)與白斑癌變有關(guān)的癌基因和抑癌基因包括：Ha-ras、c-myc、bcl-2、C-erbB-1、nm23、Rb等。研究觀察到從正?？谇火つぁ装邌渭冊錾装弋惓Ｔ錾谇击[狀細胞癌，p16蛋白表達逐漸減弱，p16在OLK單純性增生的少量缺失和在異常性增生的進一步缺失，表明p16的缺失是OLK癌變過程的早發(fā)事件，可以作為早期發(fā)現(xiàn)癌變的分子生物學(xué)標志之一[11]。PTEN基因是1997年發(fā)現(xiàn)并命名的一種抑癌基因。研究表明，PTEN在正?？谇火つ?、口腔白斑和口腔鱗癌中的表達逐漸減弱[12]。p53是一類典型的抑癌基因，可分為野生型和突變型兩種，野生型p53可誘導(dǎo)細胞凋亡，而突變型卻抑制凋亡。Kovesi等[13]研究發(fā)現(xiàn)，突變型p53陽性和在細胞內(nèi)的位置與OLK的臨床表現(xiàn)形式一致：p53陽性位于均質(zhì)型和結(jié)節(jié)型OLK細胞的細胞質(zhì)，位于紅斑型和惡變OLK細胞的細胞核。p53在均質(zhì)型、結(jié)節(jié)型和紅斑型OLK中的表達，顯示出基因組不穩(wěn)定性的增加與OLK向癌轉(zhuǎn)變的臨床表現(xiàn)相一致。上述結(jié)果提示，遺傳畸變或等位基因不平衡是口腔癌前病變和口腔癌發(fā)生的早期事件，它們的發(fā)生是由于雜合性缺乏（LOH）中含有癌基因或抑癌基因。

6 細胞凋亡理論和端粒酶檢測在白斑癌變機理研究中的作用

細胞凋亡（apoptosis）也稱為程序性細胞死亡（programmed cell death），是細胞衰老死亡過程的主要形式，也是體內(nèi)細胞的生理性調(diào)節(jié)過程。倘若某些基因發(fā)生變異，則可能導(dǎo)致細胞凋亡受阻，從而導(dǎo)致腫瘤或癌前病變的發(fā)生。野生型p53基因是一個重要的抑癌基因，它可引起細胞的程序性死亡，對維持組織平衡及正常細胞的發(fā)展具有重要意義。假使p53基因發(fā)生突變，則可使細胞發(fā)生無限增殖，從而導(dǎo)致腫瘤及癌前病變的發(fā)生。Nishioda等研究發(fā)現(xiàn)在口腔黏膜白斑中，10%（2/20）顯現(xiàn)與p53抑癌基因的突變相關(guān)，而p53抑癌基因的突變直接影響細胞的凋亡過程，從而導(dǎo)致細胞的增殖和口腔黏膜白斑的發(fā)生[14]。影響細胞凋亡的常見癌基因還有c-myc、bcl-2和Bax。端粒是真核生物線性染色體末端一種特殊的異質(zhì)結(jié)構(gòu)，端粒DNA決定了細胞的壽命，并與細胞的自然凋亡與癌變密切相關(guān)。而端粒長度的持續(xù)需要端粒酶的激活，所以端粒酶的活性對于永生細胞的無限增殖能力是必須的。Chen等[15]認為人端粒酶逆轉(zhuǎn)錄酶（hTERT）表達增高是口腔癌變早期事件，可以作為檢測口腔鱗狀細胞癌的生物學(xué)標記。檢測口腔鱗癌中細胞hTERT細胞核或細胞質(zhì)的表達量可以預(yù)測口腔癌的進展、轉(zhuǎn)歸和預(yù)后。葛姝云等[16]認為實驗性口腔白斑癌變過程中，端粒酶活性隨金地鼠頰囊白斑病理改變的加重，呈動態(tài)上升改變，提示端粒酶是監(jiān)測口腔白斑癌變的重要生物學(xué)標記。

7 口腔黏膜白斑癌變的相關(guān)危險因素

通過對口腔黏膜白斑患者的回顧性綜合分析，應(yīng)用單因素和Logistic回歸分析，得出年齡、病程、吸煙、飲酒、病變部位、臨床類型、癥狀等與口腔黏膜白斑組織病理的關(guān)系。結(jié)果顯示，與單純增生相比，發(fā)生輕中度異常增生的危險性，女性口腔黏膜白斑患者是男性的2.40倍，顆粒型口腔黏膜白斑是均質(zhì)型的2.81倍，危險區(qū)是非危險區(qū)的1.98倍，伴有癥狀的口腔黏膜白斑是無癥狀的1.84倍。發(fā)生重度異常增生及癌變的危險性，女性患者是男性患者的3.11倍，顆粒型、潰瘍型、疣狀型口腔黏膜白斑分別是均質(zhì)型的4.50、5.63、4.09倍，危險區(qū)是非危險區(qū)的2.79倍，伴有癥狀的口腔黏膜白斑是無癥狀的4.38倍。