張博,李曉林

(1.蘇州大學(xué),江蘇蘇州 215006;2.上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院,上海 200433)

深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis,DVT)是臨床常見(jiàn)疾病。DV T形成后血栓脫落可能致肺動(dòng)脈栓塞(pulmonary embolism,PE),據(jù)統(tǒng)計(jì) PE是美國(guó)心血管疾病死亡的第三大常見(jiàn)因素,同時(shí)又是大多數(shù)年齡組造成意外死亡的第一或第二主要原因[1]。

1 創(chuàng)傷后深靜脈血栓的發(fā)生率和預(yù)后

1.1 DV T的發(fā)生率 創(chuàng)傷是 DV T發(fā)生的一個(gè)危險(xiǎn)因素,研究顯示創(chuàng)傷后 DV T的發(fā)病率高達(dá) 20%～90%[2]。脊髓損傷后在沒(méi)有預(yù)防的情況下使用靜脈造影術(shù)可探查到 DV T的發(fā)生率高達(dá)81%,其中有癥狀的 DV T發(fā)生率在 12%～23%之間[3]。在四肢損傷中 ,股骨干骨折的 DV T發(fā)生率高達(dá)30.6%,其次為髖部骨折15.7%,膝關(guān)節(jié)周?chē)钦?4.5%,脛腓骨骨折10.8%。3個(gè)部位以上的多部位骨折患者DV T的發(fā)生率為 50%,單部位骨折患者 DVT的發(fā)生率低于 10%[4]。Choi等[5]的研究顯示,未行預(yù)防性治療的全膝置換術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率高達(dá) 50%。當(dāng)患者術(shù)前合并高齡、肥胖、制動(dòng)、心腦血管疾病、糖尿病、深靜脈血栓既往史以及腫瘤等高危因素時(shí),術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生率將會(huì)更高。PE是創(chuàng)傷后常見(jiàn)的一種危及生命的并發(fā)癥,其發(fā)病率為2%～22%[2,6],它是創(chuàng)傷后 24h內(nèi)患者死亡的第三常見(jiàn)因素[6]。

1.2 預(yù)后 DV T的自然病程冗長(zhǎng),急性期主要威脅在于PE危及生命、靜脈血回流受阻伴動(dòng)脈供血不足而致肢體壞死。慢性期有血栓再發(fā)可能和較高的血栓形成后綜合征(postthrombosis syndrome,PTS)發(fā)生率。PTS是靜脈腔內(nèi)的血栓經(jīng)過(guò)與靜脈內(nèi)腔面黏連、收縮、新生血管形成及自身纖溶等過(guò)程,最后造成近端靜脈阻塞和(或)遠(yuǎn)端靜脈瓣膜功能損毀,引起慢性下肢靜脈高壓所產(chǎn)生的一系列癥狀和體征。Samama[7]的研究資料統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn) PT S發(fā)生率為 20%～50%,然而 Delis等[8]報(bào)道一組髂股 DV T病例的 5年隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn),所有患者無(wú)一幸免PTS的結(jié)局。Meissner等[9]統(tǒng)計(jì)研究顯示,在有血栓史的患者中,已通靜脈腔發(fā)生再栓塞的患者占 31%,因血栓蔓延使周?chē)o脈節(jié)段發(fā)生血栓,血栓再發(fā)者占 30%,此外,有 6%的患者對(duì)側(cè)肢體出現(xiàn)再栓塞。

2 創(chuàng)傷后深靜脈血栓成因

2.1 深靜脈血栓形成的誘因 創(chuàng)傷患者發(fā)生深靜脈血栓的高危因素有：a)年齡 45歲以上并被要求嚴(yán)格臥床休息超過(guò) 3 d者;b)有靜脈血栓栓塞史;c)脊柱骨折無(wú)神經(jīng)損傷者;d)昏迷;e)四肢癱瘓或者截癱;f)骨盆骨折;g)下肢骨折;h)下肢靜脈損傷;i)下肢多發(fā)傷[10]。目前雖然已經(jīng)篩選出眾多危險(xiǎn)因素,但是能夠準(zhǔn)確預(yù)測(cè)創(chuàng)傷患者發(fā)生 DV T的評(píng)估體系尚未建立。

2.2 創(chuàng)傷對(duì)深靜脈血栓形成及肺栓塞的影響 Virchow提出的靜脈血栓形成三大因素：血液高凝狀態(tài)、血流緩慢、靜脈壁損傷,均可由創(chuàng)傷所致。創(chuàng)傷后失血過(guò)多、脫水或手術(shù)中輸血過(guò)量致血細(xì)胞濃度增加,手術(shù)應(yīng)激致血小板數(shù)量增高,黏附性增大,都可使血液處于高凝狀態(tài),使用止血藥物也可使血液凝聚性增高[11]。血液處于高凝狀態(tài)時(shí),靜脈回流減慢,且創(chuàng)傷、骨折后長(zhǎng)期臥床制動(dòng),肌肉活動(dòng)減少,心輸出量減少,肺活量減少,均可致血流緩慢。創(chuàng)傷本身造成血管的輕微損傷,手術(shù)中體位過(guò)度旋轉(zhuǎn)、屈曲,下肢過(guò)度牽拉,止血帶的使用以及骨水泥的聚合產(chǎn)生熱力等均可間接損傷血管壁,加之創(chuàng)傷后下肢血流處于相對(duì)滯緩狀態(tài),局部組織因缺氧和細(xì)胞代謝障礙可使局部凝血酶聚集及纖維蛋白溶解活性下降,血流過(guò)度緩慢,導(dǎo)致大量白細(xì)胞積聚,致內(nèi)膜損傷,從而激活凝血系統(tǒng),致下肢DV T形成。

肺栓塞的高危因素包括長(zhǎng)期臥床或活動(dòng)減少,血栓性深靜脈炎和深靜脈血栓[12]。創(chuàng)傷常見(jiàn)的骨折、軟組織損傷以及燒傷等,均可誘發(fā)肺栓塞。因其高死亡率,肺栓塞越來(lái)越受到人們的重視。

3 深靜脈血栓及急性肺栓塞的早期診斷

DV T的早期診斷和治療對(duì)于預(yù)防肺動(dòng)脈栓塞非常重要,DV T最多見(jiàn)于下肢,分為遠(yuǎn)端DV T(腓靜脈血栓形成)和近端DV T(包括靜脈、股靜脈、股深靜脈和髂靜脈),后者大多由腓靜脈血栓發(fā)展而來(lái)。主要癥狀為腿痛、患肢無(wú)力、腫脹和壓痛。常見(jiàn)體征為下肢水腫,腫脹的平面和程度與受累靜脈、血栓大小和形成速度有關(guān)。常用的診斷方法如下。

3.1 D-二聚體 D-二聚體含量的變化可作為體內(nèi)高凝狀態(tài)和纖溶亢進(jìn)的分子標(biāo)志物之一。研究表明D-二聚體大于500 μg/L對(duì)肺栓塞的陽(yáng)性預(yù)計(jì)值較低,不能用來(lái)作為肺栓塞的特異性診斷指標(biāo),但D-二聚體小于500μg/L可基本排除急性肺栓塞,是非常有效的肺栓塞排除指標(biāo)[13]。

3.2 超聲波檢查 彩色多普勒超聲是檢查髂股靜脈血栓形成最有價(jià)值、最常使用的檢查方法,其特點(diǎn)是無(wú)創(chuàng)、實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)、重復(fù)性好,其檢出率、敏感性、特異性均在 95%以上[14]。對(duì)下肢骨折手術(shù)后1～2周內(nèi)患者,常規(guī)做超聲檢查,能及時(shí)掌握下肢深靜脈結(jié)構(gòu)、靜脈腔內(nèi)血流狀態(tài)和深靜脈、淺靜脈瓣功能情況。因?yàn)樯铎o脈血栓形成2周后由于血栓開(kāi)始機(jī)化,血栓一般不會(huì)再脫落,3周以后發(fā)生肺動(dòng)脈栓塞的危險(xiǎn)就大大降低了[15]。賈偉等[16]總結(jié)出有效的早期篩查診斷方法,常規(guī)監(jiān)測(cè)下肢骨折患者血清 D-二聚體和 FIB值,如二者中有一項(xiàng)升高,都需要及時(shí)進(jìn)行彩色多普勒超聲和 /或靜脈造影來(lái)確診,此篩查方法的漏診率仍待進(jìn)一步研究。

3.3 血管造影 靜脈造影是診斷靜脈血栓形成最準(zhǔn)確的檢查方法,順行性靜脈造影被公認(rèn)為下肢深靜脈血栓診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”,優(yōu)點(diǎn)是能使靜脈直接顯像,有效地判斷有無(wú)血栓,確定血栓的大小、位置、形態(tài)及側(cè)支循環(huán)情況,后期進(jìn)行逆行造影,還可了解靜脈瓣膜功能情況。

肺動(dòng)脈造影是目前 PE診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”,敏感度約為98%,是經(jīng)典的有創(chuàng)診斷方法,但因其創(chuàng)傷較大,操作復(fù)雜,并有 0.5%的病死率,故通常不作為首選,只用于高度懷疑但無(wú)法確診者?，F(xiàn)臨床上多使用CT肺血管造影進(jìn)行確診,是敏感性高特異性強(qiáng)的無(wú)創(chuàng)檢查方法,據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[17],多層螺旋CT診斷急性肺栓塞的特異度和靈敏度均在 90%以上,對(duì)肺動(dòng)脈主干栓塞的診斷,特異度和靈敏度可達(dá)100%。

3.4 血?dú)夥治?血?dú)夥治鍪?PE早期診斷的重要無(wú)創(chuàng)檢查,通過(guò)快速檢測(cè)就可引起臨床醫(yī)生的警惕而進(jìn)行預(yù)防。 PE典型的動(dòng)脈血?dú)夥治霰憩F(xiàn)是低氧血癥、低碳酸血癥和肺泡動(dòng)脈血氧分壓差增大。也有部分確診PE的患者血?dú)夥治稣?因此血?dú)夥治霎惓Ｓ刑崾驹\斷意義,但血?dú)夥治稣２荒芘懦齈E的發(fā)生[18]。

3.5 肺通氣 /灌注顯像 肺核素通氣 /灌注顯像為無(wú)創(chuàng)檢查,任何影響肺毛細(xì)血管血流灌注的因素均表現(xiàn)為病變區(qū)域放射性稀疏或缺損,腫瘤、大泡損傷、肺纖維化及氣道阻塞性疾病也會(huì)產(chǎn)生灌注缺損,故其對(duì) PE檢出具有的高靈敏度和低特異性。宋麗萍等[19]研究顯示,肺核素顯像對(duì)肺栓塞診斷的靈敏度為 92.3%,特異性為 84.3%,陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值均為88.9%?？勺鳛樵缙谂懦齈E的篩查手段,應(yīng)結(jié)合臨床病史,必要時(shí)行肺動(dòng)脈造影進(jìn)行鑒別。

4 預(yù)防治療方法

4.1 藥物和機(jī)械預(yù)防方法及存在的問(wèn)題 深靜脈血栓的預(yù)防效果盡管已經(jīng)被證實(shí),但最佳的治療方案仍然需要討論。由于很多方案是由聯(lián)合預(yù)防構(gòu)成,單一預(yù)防方法的優(yōu)點(diǎn)目前尚不明了。常用的藥物預(yù)防有低分子肝素、Xa因子抑制劑及維生素 K拮抗劑等抗凝藥物的使用,機(jī)械預(yù)防有足底靜脈泵、間歇性充氣加壓裝置及逐級(jí)加壓彈力襪。有時(shí)候由于患者的基本條件因素,機(jī)械和藥物預(yù)防可能都難以實(shí)施。機(jī)械預(yù)防很難用于重度外傷或者制動(dòng)患者,而藥物預(yù)防對(duì)于合并有出血危險(xiǎn)的臨床病例無(wú)法使用,如伴顱內(nèi)損傷、主要器官損傷、脊髓損傷、眼傷以及有凝血功能異常病史等。一些減少血栓形成的替代物,如低分子量肝素,能使不易止血的組織或受到創(chuàng)傷的組織出血增多,并且如果用于顱腦損傷的治療,可能反而有害。藥物血栓預(yù)防方法有 1%～3%的低出血風(fēng)險(xiǎn)[20],此風(fēng)險(xiǎn)需與 DV T發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)及療效平衡考慮。

然而,一些研究[21]認(rèn)為目前并沒(méi)有證據(jù)顯示在進(jìn)行DV T藥物預(yù)防后有新出現(xiàn)的或是加重的顱內(nèi)出血情況, DV T藥物預(yù)防可以安全的用于不伴顱內(nèi)出血的腦外傷患者。 Kim等[22]發(fā)現(xiàn)在閉合性顱腦損傷患者中應(yīng)用普通肝素預(yù)防DV T,72h內(nèi)沒(méi)有增加的顱內(nèi)出血或神經(jīng)退化等現(xiàn)象出現(xiàn)。同樣,Gearhart等人[23]認(rèn)為普通肝素和低分子量肝素應(yīng)用于閉合性顱腦損傷的患者都是安全的。低分子量肝素的優(yōu)點(diǎn)是它易于控制,相比普通肝素增加了特異性、增強(qiáng)了療效[24]。目前尚沒(méi)有證據(jù)支持某一種預(yù)防治療方案相對(duì)其他方案有明顯優(yōu)勢(shì),甚至無(wú)法證明相對(duì)未預(yù)防患者有明顯優(yōu)勢(shì)。另外,最佳用藥方案及用藥劑量亦尚未確定。前瞻性研究顯示低分子量肝素每天兩次的劑量是安全且有效的[25]。

目前無(wú)法確定最優(yōu)化的治療方案,其中一個(gè)原因可能是治療依從性差。機(jī)械和藥物聯(lián)合預(yù)防難以實(shí)施。機(jī)械加壓裝置是一種預(yù)防創(chuàng)傷后患者發(fā)生血栓的有效方法,因?yàn)樗梢员苊饪鼓委煶鲅黾拥目赡?其缺點(diǎn)是可能不適用于一些肢體損傷的患者。使用機(jī)械設(shè)備進(jìn)行預(yù)防,如足底靜脈泵和持續(xù)加壓裝置,有適應(yīng)性差及患者擅自停用等問(wèn)題。

低分子量肝素預(yù)防如因外科手術(shù)而暫停使用,常導(dǎo)致藥物預(yù)防方案難以持續(xù)。為了防止用藥中斷,可以每日使用一次低分子量肝素,以保證藥物預(yù)防可以安全的持續(xù)下去,維持國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值在2.0～2.5,大于3.0會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn),其間可以進(jìn)行手術(shù),并且在術(shù)后繼續(xù)預(yù)防治療,其預(yù)防 DV T有效率高達(dá)74%。每日一次劑量低分子量肝素治療的額外優(yōu)勢(shì)還包括注射次數(shù)減少帶來(lái)的患者舒適度的提高,以及藥物總體成本的降低。然而,確定最適合的低分子量肝素給藥量是很困難的,因?yàn)槿绻脤?duì)照組人群來(lái)確定最佳給藥劑量,則存在倫理道德方面的問(wèn)題,停用藥物預(yù)防會(huì)帶來(lái)已知的DV T風(fēng)險(xiǎn)。

4.2 下腔靜脈過(guò)濾器 下腔靜脈過(guò)濾器(variable crystal filter,V CF)可分為永久性與非永久性。永久性過(guò)濾器在20世紀(jì)60年代被引入,作為標(biāo)準(zhǔn)機(jī)械方法用于預(yù)防有抗凝禁忌癥患者肺動(dòng)脈栓塞的發(fā)生。然而,關(guān)于這些過(guò)濾器的安全性與效能的文獻(xiàn)報(bào)道不一致[26]。VCF的應(yīng)用還存在弊端,其并發(fā)癥包括過(guò)濾器移位、破裂,腔靜脈穿孔、濾器血栓形成以及腔靜脈阻塞[27]。永久性VCF有增加DV T發(fā)病率的風(fēng)險(xiǎn),其替代品包括臨時(shí)過(guò)濾器和可回收過(guò)濾器。臨時(shí)過(guò)濾器僅被放置1～ 2周,然后取出,但有皮膚開(kāi)放性創(chuàng)傷者,因?yàn)楦腥撅L(fēng)險(xiǎn)的增加,大部分已經(jīng)棄用[28]?？苫厥者^(guò)濾器的應(yīng)用顯得更加靈活,ICU病房中床邊超聲引導(dǎo)下就可完成放置[29],并且可以根據(jù)臨床癥狀的要求永久留下?？苫厥誚 CF可以在圍手術(shù)期中防止肺栓塞,當(dāng)病情發(fā)展成DV T風(fēng)險(xiǎn)最高的時(shí)候,避免了永久性VCF的潛在性長(zhǎng)期后遺癥[29]。到目前為止,只有小規(guī)模的前瞻性或回顧性研究證明它們的功效,很多接受可回收濾器的患者無(wú)法繼續(xù)隨訪。最新的回顧與前瞻性研究發(fā)現(xiàn),應(yīng)用可回收濾器進(jìn)行預(yù)防的患者中,只有 22%～25%的回收率[28],濾器的回收常因技術(shù)問(wèn)題或解剖異常受阻,還有很多患者無(wú)法與為他們放入濾器的醫(yī)生保持隨訪。

下腔靜脈過(guò)濾器并不能預(yù)防深靜脈血栓形成,但可以防止血栓脫落導(dǎo)致肺栓塞。關(guān)于預(yù)防性VCF植入對(duì)于預(yù)防肺栓塞的有效性,目前還沒(méi)有臨床隨機(jī)試驗(yàn)研究。東部創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)指南指出,對(duì)于易發(fā)生出血及需要制動(dòng)的多發(fā)創(chuàng)傷患者可預(yù)防性使用下腔靜脈過(guò)濾器[30]。但是在美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)指南中,不建議對(duì)于高?；颊呤褂孟虑混o脈過(guò)濾器,除非是已經(jīng)診斷出近端深靜脈血栓形成的患者且有抗凝藥物的絕對(duì)禁忌,或者立即需要大手術(shù)[31]。 Rosenthal等[29]研究了重癥監(jiān)護(hù)病房中 94例創(chuàng)傷后,指出對(duì)低劑量肝素抗凝治療和連續(xù)加壓裝置有相對(duì)或絕對(duì)禁忌的患者,在更有效的治療方法之前建議使用可取出型下腔靜脈過(guò)濾器。他們認(rèn)為這種方法使用簡(jiǎn)單、安全。 Strauss等[32]研究了 56例行可取出型下腔靜脈過(guò)濾器植入術(shù)的患者,其中有32例創(chuàng)傷后患者,他們認(rèn)為在使用藥物及機(jī)械性預(yù)防 DV T的同時(shí),可取出型下腔靜脈過(guò)濾器是一種安全又有效預(yù)防肺栓塞的方法,并且可以避免永久型下腔靜脈過(guò)濾器帶來(lái)的并發(fā)癥。比較一致的結(jié)論是,除非其他預(yù)防方法為禁忌,并不推薦下腔靜脈過(guò)濾器的單獨(dú)使用。

研究表明V CF被用于有已知下肢DV T和抗凝方面的短期禁忌證的患者,以及有高風(fēng)險(xiǎn) DV T但不能接受其他形式預(yù)防方案的患者。大部分骨盆骨折伴下肢長(zhǎng)骨骨折患者,雙側(cè)下肢長(zhǎng)骨骨折或多發(fā)骨折患者,脊椎骨折伴神經(jīng)損傷,以及胸部及顱腦多發(fā)傷患者,均可考慮V CF預(yù)防方案,這些臨床癥狀均與抗凝禁忌證有關(guān)。盡管V CF不能預(yù)防DV T,但它在理論上仍有助于減少肺動(dòng)脈栓塞的發(fā)生率。

4.3 預(yù)防的持續(xù)時(shí)間 創(chuàng)傷患者的最佳預(yù)防持續(xù)時(shí)間有待確定。目前的建議是,當(dāng)患者能夠自主活動(dòng)以后,持續(xù)治療直到出院或轉(zhuǎn)至康復(fù)醫(yī)院[33]。唯一明確的停止抗凝指標(biāo)是脊髓損傷患者。急性脊髓損傷患者在DV T形成風(fēng)險(xiǎn)下降之后,應(yīng)接受從受傷開(kāi)始 12～ 16周的藥物預(yù)防[34]。據(jù)推測(cè),肌肉的痙攣可以改善小腿的肌肉泵。此外,動(dòng)脈萎縮的發(fā)生,常伴隨肌肉血流流量的減少和需氧量的下降。這些情況可減少下肢靜脈淤血和控制下肢靜脈池。

5 總 結(jié)

創(chuàng)傷患者人群由于行動(dòng)不便,其生理環(huán)境處于廣泛炎癥應(yīng)答反應(yīng)中,因而有發(fā)生 DV T的特殊風(fēng)險(xiǎn)。下肢 DV T是創(chuàng)傷和手術(shù)后最常見(jiàn)并發(fā)癥之一,預(yù)防創(chuàng)傷和骨科大手術(shù)后下肢 DV T的發(fā)生,是骨科臨床的重要內(nèi)容之一,也是保證手術(shù)效果的重要環(huán)節(jié)。一個(gè)致命的肺栓塞有可能是DV T的第一個(gè)臨床癥狀,所以,早期監(jiān)護(hù)和適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施是必須的。DV T預(yù)防遠(yuǎn)重于治療,早期活動(dòng)及抗血小板凝聚可起到預(yù)防作用,早期發(fā)現(xiàn)并積極抗凝、溶栓、祛聚治療可有效治療DV T。所以不斷提高DV T防治的綜合能力,正確認(rèn)識(shí)下肢DV T預(yù)防的必要性,在實(shí)踐活動(dòng)中進(jìn)行具體分析和評(píng)價(jià),總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),對(duì)于患者的預(yù)后有重要意義。

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