蔡亮,鄭煒宏,吳宇峰

(廣東省中山市中醫(yī)院骨三科,廣東中山 528400)

肱骨近端骨折是指大結(jié)節(jié)基底部以上部位的骨折,大概占全身骨折的 4%～5%[1],尤其多見于 60歲以上的老年人,患者多伴有骨質(zhì)疏松癥。我院于2007年9月至2009年9月期間共收治肱骨近端骨折患者 43例,其中60歲以上伴有骨質(zhì)疏松癥者 28例,現(xiàn)將治療效果進(jìn)行分析,現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 入選標(biāo)準(zhǔn) a)閉合性肱骨近端骨折;b)年齡大于60歲,男女不限;c)經(jīng)雙光子X線骨密度測定后診斷為骨質(zhì)疏松癥者;d)無相關(guān)神經(jīng)損傷(如腋神經(jīng)、臂叢等)。

1.2 一般資料 本組 28例,男 13例,女 15例;年齡60～82歲,平均年齡68.4歲。按肱骨近端骨折 Neer分型分類,2部分骨折 9例,3部分骨折 14例,4部分骨折 5例。平均骨密度：腰椎正位(0.619+ 0.074)g/cm2,腰椎側(cè)位(0.565+ 0.043)g/cm2;右股骨近端(0.455+ 0.012)g/cm2,左股骨近端(0.478+0.056)g/cm2。老年基礎(chǔ)疾病中合并有高血壓病23例,Ⅱ型糖尿病19例,心功能或肺功能不良者12例,腎功能不全者 2例。

2 診療方法

入院常規(guī)予以肩關(guān)節(jié)正位、穿胸位X線檢查,行雙光子X線骨密度測定,測定部位為腰椎(正側(cè)位)及雙股骨近端。合并有高血壓病、心功能不全者行心臟彩超、左心功能測定,合并肺功能不良者行肺功能測定。控制血壓、血糖,維持水、電解質(zhì)穩(wěn)定。結(jié)合患者癥狀、體征、X線表現(xiàn)、骨密度及基礎(chǔ)疾病情況,并結(jié)合患者意愿進(jìn)行綜合判斷,確定行保守或手術(shù)治療。

保守治療的患者11例,其中2部分骨折6例,3部分骨折3例,4部分骨折2例。11例患者中,合并高血壓病10例,糖尿病 9例,心功能或肺功能不良者9例,腎功能不全者2例。平均骨密度：腰椎正位(0.548+ 0.044)g/cm2,腰椎側(cè)位(0. 469+0.058)g/cm2;右股骨近端(0.396+ 0.013)g/cm2,左股骨近端(0.364+0.082)g/cm2。牽引下行手法復(fù)位,外敷大黃油紗,小夾板固定,頸肩腕托帶貼胸位固定,復(fù)查 X線片,確認(rèn)骨折端對位對線良好。維持頸肩腕托帶貼胸位固定,并予以抗骨質(zhì)疏松治療。第2周起指導(dǎo)患者在貼胸位固定下進(jìn)行聳肩運動,初起由小幅度開始,以患者感到微微酸痛為度,活動次數(shù)及幅度逐日遞增。第3周起在康復(fù)治療師幫助下進(jìn)行肩關(guān)節(jié)劃圈運動,先由被動活動開始,依據(jù)患者酸痛程度及肩部肌肉力量與患者配合,之后逐漸由被動活動轉(zhuǎn)為主動活動。隨后門診定期復(fù)診,指導(dǎo)患者功能鍛煉及進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療。

進(jìn)行手術(shù)治療的17例患者中,2部分骨折3例,3部分骨折11例,4部分骨折3例。其中伴有高血壓病13例,糖尿病10例,心功能或肺功能不良者 3例。平均骨密度：腰椎正位(0. 665+ 0.051)g/cm2,腰椎側(cè)位 (0.627+ 0.026)g/cm2;右股骨近端(0.493+0.047)g/cm2,左股骨近端(0.551+ 0.018)g/cm2。術(shù)前評估均可耐受手術(shù)治療。手術(shù)方式：在全麻或臂叢麻醉下行切開復(fù)位、肱骨近端鋼板內(nèi)固定術(shù)。手術(shù)取肩關(guān)節(jié)前方三角肌、胸大肌間隙入路顯露肩關(guān)節(jié),注意保護關(guān)節(jié)囊及肩袖組織血運。明確肱二頭肌長頭腱,沿該肌腱找出結(jié)節(jié)間溝,清除骨折斷端間血腫。保留肱骨頭關(guān)節(jié)囊及大小結(jié)節(jié)的軟組織附著,以結(jié)節(jié)間溝為解剖標(biāo)志,將骨折分離的大小結(jié)節(jié)與肱骨頭或肱骨干進(jìn)行復(fù)位,采用絲線縫合法或螺釘固定法將大小結(jié)節(jié)固定。牽引肱骨遠(yuǎn)端,使肱骨頭與肱骨干復(fù)位,克氏針臨時固定。選擇合適長度的肱骨近端鋼板,安置于肱骨大、小結(jié)節(jié)間溝外側(cè),肱骨大結(jié)節(jié)頂點下 0.5 cm處。本組病例采用肱骨近端解剖鋼板 4例,三葉草鋼板 4例,肱骨近端鎖定鋼板9例。術(shù)中同時修復(fù)撕裂的肩袖及關(guān)節(jié)囊。術(shù)后 3～5 d開始進(jìn)行肩關(guān)節(jié)被動活動,2周左右開始進(jìn)行肩關(guān)節(jié)主動活動,活動范圍逐漸增大。

3 結(jié) 果

28例患者均得到隨訪,隨訪時間6～24個月,平均 14.8個月。均獲得骨性愈合,愈合時間8～16周,平均12.4周。功能評定采用Neer評分標(biāo)準(zhǔn),Neer評分為百分制,其中疼痛35分,功能 30分,活動度 25分,解剖位置 10分;90～100分為優(yōu),80～89分為良,70～79分為可,小于70分為差。本組病例優(yōu) 18例,良6例,可4例,優(yōu)良率 85.7%。

4 討 論

4.1 臨床特點 隨著年齡的增長,老年人骨密度明顯降低,導(dǎo)致骨質(zhì)疏松,受傷后肱骨近端易發(fā)生骨折,常常造成骨折粉碎嚴(yán)重、移位明顯、手法整復(fù)困難、合并肩袖等軟組織損害。治療上應(yīng)準(zhǔn)確判斷骨折類型,并采用合理的治療方案。目前臨床普遍采用Neer分型,即根據(jù)肱骨近端4部分的解剖結(jié)構(gòu)(大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)、肱骨頭、干骺端),將4部分骨折塊的移位程度和成角大小(移位大于1cm,成角大于45°)作為骨折分型依據(jù)。臨床治療方案的選擇也多依據(jù)此分型方式來確定。本組病例中均伴有骨質(zhì)疏松癥,受傷之后骨折塊分離、粉碎明顯,故3部分骨折、4部分骨折者居多。另外,年紀(jì)較大、基礎(chǔ)疾病較多也為本組病例的特點。

4.2 治療方式的選擇 肱骨近端骨折的治療原則是爭取骨折早期解剖復(fù)位,保留肱骨頭血運,合理可靠的骨折固定,早期功能鍛煉,減少關(guān)節(jié)僵硬和肱骨頭壞死的發(fā)生[1]。治療方案的選擇嚴(yán)格按照Neer分型,并總體評估患者的一般情況,包括患者年齡、基礎(chǔ)疾病、骨質(zhì)情況、心肺功能、功能要求等。本組 28例患者均存在骨質(zhì)疏松癥,其中還有合并高血壓病、Ⅱ型糖尿病、心肺功能不良等基礎(chǔ)疾病者。對于簡單的2部分骨折,復(fù)位后骨折對位對線理想,可選擇小夾板固定。對復(fù)雜的 3部分骨折、4部分骨折,治療方式的選擇尚有爭議,多數(shù)學(xué)者建議手術(shù)治療[2,3]。衛(wèi)建民等[4]認(rèn)為高齡合并有內(nèi)科疾病、有手術(shù)禁忌證者,可選擇非手術(shù)治療。筆者認(rèn)為伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的 3部分、4部分骨折者,也可考慮保守治療。其原因在于：老年伴骨質(zhì)疏松的患者進(jìn)行手術(shù)治療,容易出現(xiàn)內(nèi)固定螺釘拔出和斷裂、感染、肩峰撞擊、疼痛、肌肉萎縮、肱骨頭壞死、肩關(guān)節(jié)活動受限等缺點。主要與術(shù)中損傷大、復(fù)位欠佳、內(nèi)固定位置不佳、內(nèi)固定不牢固、術(shù)后關(guān)節(jié)制動時間長等方面有關(guān)[5]。本組11例進(jìn)行保守治療的患者,在小夾板維持外固定的情況下第 2周起開始進(jìn)行功能鍛煉,有效地防止了肩關(guān)節(jié)僵硬、軟組織黏連等并發(fā)癥,促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)和骨折愈合。

4.3 局部與整體并治 骨質(zhì)疏松性骨折患者的治療包括三個方面：骨折局部治療、骨質(zhì)疏松的綜合治療、基礎(chǔ)疾病及合并癥的治療[6]。

骨折愈合有賴于骨痂的生長,鋼板螺釘內(nèi)固定可使骨折端維持穩(wěn)定,有利于骨折愈合。而骨質(zhì)疏松患者因為疏松脆弱的骨質(zhì)不能給內(nèi)固定提供牢固的錨著點或骨支持作用,術(shù)中或術(shù)后可使內(nèi)固定植入界面破壞而導(dǎo)致固定失敗。另外,術(shù)后患肢制動也會加速骨量的丟失。據(jù)研究,骨質(zhì)疏松性骨折制動后每周骨丟失量占骨總量的1%,相當(dāng)于正常情況下1個人 1年的生理性骨丟失量,制動半年內(nèi)骨丟失量高達(dá)人體骨總量的 30%[7]。長時間的制動會加重骨質(zhì)疏松的程度,嚴(yán)重影響骨折愈合,因此,對骨質(zhì)疏松性骨折的患者進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療意義重大。筆者主張依據(jù)患者個人情況進(jìn)行綜合治療,主要包括：a)合理的膳食,攝入足夠的鈣和維生素D,糾正吸煙、嗜酒、咖啡、濃茶等不良習(xí)慣;b)動靜結(jié)合,早期進(jìn)行功能鍛煉,預(yù)防廢用性骨質(zhì)疏松;c)圍手術(shù)期加強抗骨質(zhì)疏松藥物治療,并長期維持治療。

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