楊金江,王寶軍,吳杰,魯英

(北京友誼醫(yī)院骨科,首都醫(yī)科大學(xué)骨科學(xué)系,北京 100050)

跟腱斷裂在骨科急診較為常見,主要以手術(shù)治療,診治過程中可能出現(xiàn)漏診、切口感染壞死、跟腱再斷裂、關(guān)節(jié)僵硬、跟腱黏連、腓腸神經(jīng)損傷、切口不愈合等問題,因此對跟腱斷裂術(shù)后并發(fā)癥進行分析總結(jié)顯得尤為重要。怎樣避免上述并發(fā)癥發(fā)生是我們研究的初衷,因此我們對我院2006年 2月至2009年12月內(nèi)進行跟腱斷裂手術(shù)治療的69例患者進行了隨訪總結(jié),現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男56例,女 13例;年齡25～63歲。開放性損傷1例,閉合性損傷68例。就診時間最短1h,最長10 d。全部病例術(shù)前均行X線檢查證實無骨折脫位。

1.2 手術(shù)方法 所有手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成,手術(shù)均在硬膜外麻醉下進行,均采用跟腱內(nèi)側(cè)縱行切口,長8～10cm。采用1號可吸收線kessler縫合,4-0可吸收線間斷縫合,跟骨結(jié)節(jié)撕脫斷裂者,于跟骨結(jié)節(jié)橫行鉆孔將跟腱縫合固定。

1.3 術(shù)后處理 均采用長腿石膏前后托固定患肢于屈膝60°、踝屈 30°位,2周拆線后改管型聚酯石膏固定,術(shù)后 6周拆除石膏,非負重下逐漸加強肌力鍛煉 2周,第9周開始在保護下開始部分負重行走,10～12周后可逐漸恢復(fù)正常行走。

2 結(jié) 果

本組術(shù)后隨訪 11～ 37個月,平均 25.6個月。按ArnerLindholm評分標準評定,本組優(yōu) 56例,良 11例,差 2例,優(yōu)良率為97.1%。術(shù)后并發(fā)癥包括切口愈合不良5例,切口感染2例,跟腱再斷裂2例。其中1例術(shù)后出現(xiàn)切口感染不愈合,經(jīng)二次清創(chuàng)皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后仍不愈合,ArnerLindholm評分為差;跟腱再斷裂2例,再次手術(shù)后其中1例跟腱黏連嚴重,ArnerLindholm評分為差。

3 討 論

3.1 跟腱的解剖及血運 跟腱血供雖不如肌肉豐富,但仍具有良好的血液供應(yīng),主要來自腱腹交接處,腱-骨連接處和腱旁組織。在跟腱止點上方2～ 6cm的一段血供較差,大多跟腱完全斷裂都在此區(qū)域,因此不少學(xué)者推測血供不足是跟腱斷裂的一個因素。腱旁組織和皮膚的血液供應(yīng)來自于脛后動脈,此動脈分出 3～ 4個穿動脈,到達跟腱旁皮下組織和皮膚,腱外膜血管叢發(fā)出小支穿入腱質(zhì)連接縱行血管,與腱束平行,并有靜脈伴行,分布均勻,但在腱束內(nèi)無血管分布,在跟腱止點近側(cè)10～18 mm范圍內(nèi)有一半圓形占跟腱腹側(cè)1/2～ 2/3的無血管區(qū)[1]。

3.2 跟腱斷裂并發(fā)癥的思考

3.2.1 跟腱斷裂的誤診或漏診 開放性跟腱損傷,因跟腱位置表淺,清創(chuàng)時仔細探查傷口即可發(fā)現(xiàn),不易誤診,誤診或漏診主要原因是過于疏忽,責(zé)任心不強。閉合性跟腱斷裂的診斷依據(jù)：a)局部的“受擊感”和響音,隨即出現(xiàn)局部腫脹、疼痛、提踵乏力。b)跟腱斷裂處可觸及一橫溝,并有壓痛。c) Thompson征陽性。患者往往自述踝部的“受擊感”和響音,但受環(huán)境和跟腱斷裂程度、受傷暴力和跟腱原有強度的影響,并非每個患者都有“受擊感”和響音。我們隨訪的病例中有 1例因跟腱炎外院多次局部封閉及小針刀治療,跟腱在輕微外力下斷裂,患者無任何“受擊感”和響音,只因局部疼痛和步態(tài)改變就診。因此“受擊感”和響音只能作為診斷的一個參考,切不可以此作為診斷的重要依據(jù)。

關(guān)于跟腱斷裂處可觸及一橫溝,不難理解這一體征僅出現(xiàn)于跟腱完全斷裂,并且斷端有回縮的患者,在不完全斷裂、腱鞘完整或者陳舊性斷裂斷端已被瘢痕組織填充的情況下,“橫溝”也不是必有的體征。

Thompson征陽性診斷跟腱斷裂是成立的,但Thompson征陰性卻不能完全除外跟腱斷裂。因為踝關(guān)節(jié)跖屈的肌力不僅限于小腿三頭肌及其延續(xù)部跟腱,深層的脛后肌、腓骨肌、趾屈肌和跖肌也參與踝關(guān)節(jié)的跖屈,所以單純跟腱斷裂時,踝關(guān)節(jié)跖屈功能并不完全喪失,只是表現(xiàn)為跖屈無力,跖屈范圍變小,有可能會導(dǎo)致Thompson征的假陰性,特別是在跟腱不完全斷裂的患者,也會出現(xiàn)Thompson征的假陰性。因此有學(xué)者提出采用單足站立提踵試驗來診斷跟腱斷裂,但筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)此試驗雖可靠,但因加重疼痛,患者往往不能配合。

對跖肌腱認識不足也是導(dǎo)致誤診的一個原因,跖肌位于腓腸肌與比目魚肌之間,起自股外側(cè)髁后上方骨面和膝關(guān)節(jié)囊,在跟腱內(nèi)側(cè)緣止于跟骨,肌腹呈細小梭形,一般不超過 7～10 cm,向下移行為細小的肌腱,在跟腱完全斷裂而跖肌完整時,可捫及跖肌腱而誤認為跟腱的內(nèi)半側(cè),從而誤認為跟腱部分斷裂。

對于診斷困難的病例可進行 M RI檢查,MRI能清晰顯示跟腱斷裂及斷端回縮的情況。近年來,彩色多普勒超聲在跟腱斷裂診斷中的應(yīng)用報道日趨多見,大多學(xué)者認為彩色多普勒超聲具有快捷、準確、經(jīng)濟的特點,王莉等[2]報告 98例跟腱斷裂彩色多普勒超聲診斷的準確率為100%。

3.2.2 關(guān)于切口選擇問題 跟腱斷裂手術(shù)治療效果的好壞取決于多方面因素。從本組隨訪的結(jié)果看,切口問題是最常見的術(shù)后并發(fā)癥。林章雄等[3]報道急性跟腱斷裂術(shù)后感染率7.15%,陳舊性跟腱斷裂術(shù)后感染率27.78%。由于跟腱位置表淺,僅有皮膚和薄層皮下組織覆蓋,如操作不規(guī)范則進一步加大切口并發(fā)癥的概率。避免在跟腱表面作后正中切口,銳性剝離,修復(fù)腱周組織,關(guān)閉切口前徹底止血等操作可減少切口并發(fā)癥發(fā)生。

本組病例中有1例患者切口感染不愈合,經(jīng)二次手術(shù)清創(chuàng)皮瓣轉(zhuǎn)移后仍不愈合,患者拒絕再次手術(shù),間斷換藥約半年后切口縮小但仍未愈合,分析其原因,可能與以下幾方面有關(guān)：a)損傷后就診時間長,斷端瘢痕形成血運差;b)術(shù)前因跟腱炎多次外院行封閉及小針刀治療,導(dǎo)致局部跟腱變性; c)采用腓腸肌肌瓣V-Y成形術(shù),切口局部張力過大。本組中,另有 5例術(shù)后切口愈合不良,經(jīng)反復(fù)換藥 1～2個月后愈合,其中 1例為鐵門快速撞擊跟腱部位導(dǎo)致跟腱閉合性斷裂,局部軟組織挫傷,術(shù)后切口裂開考慮術(shù)中未能明確壞死界限,為避免縫合切口張力過大清創(chuàng)范圍不夠有關(guān);另2例為術(shù)后石膏擠壓切口,導(dǎo)致局部切口1 cm愈合不良,經(jīng)換藥后愈合,其他 2例皮緣壞死,考慮與皮緣對合不良有關(guān)。

新鮮跟腱斷裂者術(shù)后療效高于陳舊性跟腱斷裂者,除與受傷程度有關(guān)外,還與是否誤診、斷端回縮、瘢痕等情況及采用的術(shù)式有密切關(guān)系[4]。我們唯一不愈合的病例為一名老年女性,跟腱損傷斷裂10 d來診,斷裂前曾于外院因跟腱炎行局部封閉及小針刀治療各一次,這說明跟腱斷裂的術(shù)后療效是多因素決定的,斷裂前的治療過程和斷裂后的就診時間都是重要影響因素。 Carden等[5]研究結(jié)果也說明了這一點,跟腱斷裂后若 1周內(nèi)得到治療,療效均比 1周以上的好。Paavola[6]等報道陳舊跟腱斷裂手術(shù)后合并癥為 11%,合并癥中絕大多數(shù)是皮膚問題,包括手術(shù)切口皮緣壞死和皮膚淺表感染,也與此相符。

對跟腱斷裂的老年患者,若對功能要求不高可考慮保守治療;對開放損傷或伴有局部軟組織挫傷的,應(yīng)明確壞死范圍,徹底清創(chuàng),必要時考慮轉(zhuǎn)移皮瓣覆蓋傷口缺損。

筆者選擇跟腱內(nèi)側(cè)縱行切口,此切口對腱旁血運破壞較少,不但避免術(shù)后穿鞋摩擦瘢痕導(dǎo)致疼痛,更重要的是使切口不位于張力最大的部位。

鄭欽洪等[7]報告了對跟腱斷裂手術(shù)切口的改進,采用小腿后方橫“Z”形切口(即中間部分為橫形的“Z”字切口),維持踝關(guān)節(jié)于功能位,平跟腱止點上方 4cm處先作橫切口,兩端各達脛腓骨后緣,然后內(nèi)側(cè)端向下,外側(cè)端向上,均與橫切口成 60°延伸達小腿中線,使之成為橫“Z”形切口。若跟腱近端顯露不足,“Z”形切口最上端可于后正中線向上延伸,注意無張力縫合,待跟腱修復(fù)完成,松開止血帶。鄭欽洪等[7]認為跟腱閉合性斷裂手術(shù)時,若采用跟腱內(nèi)側(cè)縱切口,斷裂跟腱無論經(jīng)何種方法修復(fù)后,踝關(guān)節(jié)均處于跖屈位,足跟上提,跟腱后移,并呈弓弦狀,縫合切口會出現(xiàn)切口邊緣皺褶加深,切緣相互遠離,使切口呈自然哆開狀,特別是跟腱吻合部已增粗,該處哆開更加明顯,閉合張力也最大,也最容易出現(xiàn)壞死。筆者對橫“Z”形切口無實踐經(jīng)驗,我們的病例均選擇跟腱內(nèi)側(cè)縱行切口,并全部由筆者縫合,我們認為只要注意以下幾點,切口完全可以在無張力下縫合。a)跟腱斷端修復(fù)時要求盡量跖屈踝關(guān)節(jié),此時跟腱松弛,但切勿過度重疊短縮,只要恢復(fù)跟腱的連續(xù)性,跟腱縫合后維持一定的張力,縫合后做Thompson試驗兩側(cè)大致相同,說明松緊合適。b)跟腱縫合強度能夠獨立維持踝關(guān)節(jié)于中立位。c)必須將跟腱腱鞘完整修復(fù),深筋膜對合良好,深筋膜能夠?qū)垢煜蚝蠊液笠频膹埩?減少皮膚承受的張力,使皮膚能在無張力下縫合,避免形成邊緣皺褶以及皮膚局部壓力過大導(dǎo)致的缺血壞死。d)除非腱鞘縫合不滿意,盡量不植入防黏連膜,以避免增加縫合難度。e)術(shù)后踝關(guān)節(jié)跖屈位固定,避免局部受壓。f)使用Kessler縫合法,分別吻合跟腱斷端,修復(fù)腱膜,減少對腱內(nèi)外血運的干擾。

針對上述幾點,本組患者切口術(shù)中縫合順利,未出現(xiàn)術(shù)中切口張力過大、縫合困難、切口邊緣深皺褶等情況。

3.2.3 術(shù)中操作 術(shù)中強調(diào)微創(chuàng)操作,以盡量保護及恢復(fù)斷端的血運為原則。我們的經(jīng)驗是：a)跟腱的血液供應(yīng)主要來自腱腹交接處、腱-骨連接處和腱旁組織,在跟腱內(nèi)側(cè)切口時,應(yīng)依次切開皮膚、皮下組織、深筋膜,在三者之間不做分離,一并向兩側(cè)牽開,銳性剝離顯露跟腱,切忌粗暴操作,以減輕跟腱血供的破壞,盡量保護及恢復(fù)斷端部位的血運。b)在跟腱止點近側(cè)10～18 mm范圍內(nèi)有一半圓形無血管區(qū),占跟腱腹側(cè)的 1/2～2/3,因此術(shù)中應(yīng)盡量減少在此區(qū)的操作。c)傳統(tǒng)跟腱應(yīng)用絲線縫合,絲線容易導(dǎo)致組織反應(yīng),形成黏連;鋼絲雖然組織反應(yīng)輕、抗張力強度高,但易切割肌腱,且需要二次取出。筆者認為 Kessler縫合法不僅能抗張力和抗裂隙,且不影響腱內(nèi)血運,異物反應(yīng)少,因此我們的病例均采用 1號可吸收線行 Kessler縫合,然后用4-0可吸收線間斷加強縫合,并修復(fù)腱鞘組織。無一例出現(xiàn)組織反應(yīng)。筋膜與跟腱盡可能修平整以及盡量修補跟腱周圍的腱膜,以減少術(shù)后黏連。d)充分清除跟腱斷端缺血壞死組織,相對陳舊損傷要去除斷端瘢痕組織,在切取腓腸肌筋膜瓣前生理鹽水沖洗手術(shù)野。e)跟腱吻合時的張力是跟腱修復(fù)手術(shù)中較為關(guān)鍵的問題。跟腱吻合時的張力應(yīng)和對側(cè)跟腱的張力相同,張力過大會導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)的背伸困難,張力過小又會產(chǎn)生跖屈力弱。我們的經(jīng)驗是術(shù)前檢查健側(cè)跟腱休息位時的跟腱張力,術(shù)中在基本相同的跟腱張力下進行吻合打結(jié),可獲得較滿意效果。我們認為跟腱手術(shù)修復(fù)成功、療效滿意的關(guān)鍵不在于縫合的材料或方式[8,9],而在于精確矯正其靜力狀態(tài)下的長度。

3.2.4 手術(shù)時機 一般情況下,斷裂超過 3周,腱鞘彈性喪失,內(nèi)徑減小,肌腱回縮過久,拉攏困難,修復(fù)難度明顯增加。根據(jù) Carden等[5]研究,斷裂后 1周以內(nèi)接受手術(shù)治療的患者,平均跖屈力是健側(cè)的91%,而1周以上接受手術(shù)者的跖屈力只有健側(cè)的 74%。本組患者中開放性斷裂者在外傷后 1～8h內(nèi)手術(shù),閉合性損傷在傷后3h～10d內(nèi)手術(shù),我們的經(jīng)驗是一旦診斷明確,應(yīng)再完善相關(guān)檢查,對手術(shù)風(fēng)險充分評估后盡早手術(shù)。

3.2.5 術(shù)后康復(fù) 術(shù)后踝關(guān)節(jié)跖屈30°,屈膝60°,長腿石膏前后托固定,2周后改為長腿管形石膏固定,至術(shù)后6周拆除石膏。之后2周進行非負重下功能鍛煉,術(shù)后第 9周開始穿高跟鞋部分負重行走,并逐漸降低后跟,至術(shù)后10周可穿平跟鞋行走,并逐漸開始行雙足提踵練習(xí),同時逐漸增加患肢負重力量。術(shù)后12周慢跑練習(xí),術(shù)后 6個月可進行體育運動。

本組中有 2例術(shù)后發(fā)生跟腱再斷裂,均發(fā)生在術(shù)后6周拆除石膏后,下蹲后用力站起過程中患者自感彈響,經(jīng)臨床檢查考慮再斷裂,完善檢查后行再次手術(shù),術(shù)后處理同初次手術(shù)。其中 1例因黏連嚴重,術(shù)后功能不良,ArnerLindholm評分為差。

臨床病例中我們看到許多患者在石膏固定階段產(chǎn)生了永久性的肌力減弱和肌萎縮,有學(xué)者提倡對于經(jīng)濟條件較好或?qū)δ芑謴?fù)要求較高的患者可在術(shù)后 10d起使用特制的踝足支具,這種靴型支具設(shè)計有只允許踝關(guān)節(jié)跖屈不允許背伸的鉸鏈,因此術(shù)后10 d患者即可在支具保護下練習(xí)行走。由于支具的使用能令患者在術(shù)后提前開始鍛煉行走功能,這使康復(fù)過程發(fā)生了巨大的變化,顯著提高了療效并減輕了患者痛苦。對于此技術(shù),我們尚沒有實踐經(jīng)驗,但此項技術(shù)確實有可取之處,我們應(yīng)謹慎的接受。

總之,只要對跟腱斷裂并發(fā)癥的常見原因有了充分認識,術(shù)中術(shù)后積極預(yù)防,就能夠避免跟腱斷裂術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

[1] 孫淑紅,孫臣友,唐茂林.跟腱周圍軟組織血供與跟腱斷裂修補術(shù)入路選擇的解剖學(xué)研究 [J].中國骨傷, 2007,20(2)：106-107.

[2] 王莉,袁鳳琴,呂宗昌.彩色多普勒超聲在診斷跟腱損傷中的應(yīng)用 [J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2009,3(7)：7.

[3] 林章雄,許衛(wèi)紅.跟腱斷裂術(shù)后傷口感染原因及治療方法的探討 [J].福建醫(yī)藥雜志,2004,26(5)：32-33.

[4] 任永康,段杰,楊東輝,等.跟腱斷裂的誤診原因分析[J].實用骨科雜志,2003,9(1)：87.

[5] Carden DG,Noble J,Chalmers J,et al.Rupture of the calcaneal tendon：the early and late management[J].J Bone Joint Surg(Br),1987,69(3)：416-420.

[6] Paavola M,Orava S,LeppilahtiJ,et al.Chronic Achilles tendon overuse injury：complications after surgical treatment[J].Am J Sports Med,2000,28 (1)：77-82.

[7] 鄭欽洪,劉克,郭天明,等.閉合性跟腱斷裂手術(shù)切口的改進[J].醫(yī)學(xué)臨床研究,2007,24(7)：1225-1226.

[8] Aktas S,Kocaoglu B,Nalbantoglu U,et al.End-toend versus augmented repair in the treatment of acute Achilles tendon ruptures[J].J Foot Ankle Surg,2007,46(5)：336-340.

[9] Gebauer M,Beil FT,Beckmann J,et,al.Mechanical evaluation of different techniques for achilles tendon repair[J].Arch Orthop Trauma Surg,2007,127(9)：795-799.