葉俊武,吳青,陳路,夏羿凡,蔚

(四川省川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨科,四川南充 637000)

髕骨習(xí)慣性脫位主要癥狀表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)屈曲過程中,髕骨離開股骨滑車的中心軌道而滑向股骨外髁前方,偏向膝關(guān)節(jié)外側(cè),甚至完全脫離股骨滑車。由于髕骨脫位涉及諸多解剖因素,尤其是習(xí)慣性髕骨脫位的病理特征復(fù)雜,在治療上存在較大的分歧。成人患者骨骺發(fā)育成熟,病程往往較長,病理機制特殊,治療方法及預(yù)后與青少年患者有所不同。近年來,我們在關(guān)節(jié)鏡輔助下,應(yīng)用改良Maquet術(shù)及內(nèi)側(cè)髕股韌帶解剖重建術(shù)治療成人髕骨習(xí)慣性脫位,取得了較好的臨床療效,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共 8例,男 3例,女 5例;年齡 16～32歲,平均為21.5歲。左膝2例,右膝6例。脫位次數(shù)為3～12次,平均為7次。初次脫位年齡在8～22歲,平均為15歲。初次脫位機制包括車禍傷2例,運動傷3例,另有3例患者在日常生活中做深蹲活動時發(fā)生。

1.2 臨床特征 所有病例均主訴膝部彌漫性疼痛,負重行走時加重,上下樓梯時明顯,平臥休息后稍緩解。疼痛通常集中在膝前髕周部位,有不穩(wěn)感,常伴膝關(guān)節(jié)腫脹,偶有打軟腿及彈響史。膝關(guān)節(jié)恐懼試驗、髕骨傾斜試驗以及髕股研磨試驗均為陽性;J征3例陽性。Q角14°～32°,平均為(20.6± 3.5)°,其中6例患者Q角大于20°。高位髕骨5例,髕腱長度 /髕骨縱軸比值均大于1.2,其中4例髕腱長度/髕骨縱軸比值大于 1.5。

1.3 影像特征 術(shù)前 X線常規(guī)做膝關(guān)節(jié)正側(cè)位像,顯示髕骨形態(tài)和位置是否正常;屈膝 45°軸位像,顯示髕骨脫位情況、髕骨及滑車發(fā)育情況、髕股關(guān)節(jié)匹配情況,并測量髕股適配角、髕骨外側(cè)關(guān)節(jié)面張開角、髕股指數(shù)等。本組2例患者加做CT平掃顯示髕骨內(nèi)側(cè)緣有撕脫性骨折。應(yīng)用M RI檢查可以顯示關(guān)節(jié)軟骨及半月板的損傷情況。

1.4 治療方法

1.4.1 手術(shù)方法 根據(jù)患者病情采用硬膜外麻醉或全身麻醉。術(shù)中首先行膝關(guān)節(jié)鏡檢查,本組 8例患者均發(fā)現(xiàn)有髕股關(guān)節(jié)軟骨面退變(分別為OuterbridgeⅠ度1例,Ⅱ度3例,Ⅲ度 2例,Ⅳ度2例),其中6例膝關(guān)節(jié)發(fā)現(xiàn)髕骨周圍明顯骨贅形成,2例股骨外髁關(guān)節(jié)面有直徑約 0.5 cm大小軟骨缺損伴軟骨下骨外露(OuterbridgeⅣ度),伴有關(guān)節(jié)內(nèi)游離體形成, 4例合并外側(cè)半月板體部撕裂。探查髕股關(guān)節(jié)及脛股關(guān)節(jié)各間室,動態(tài)觀察髕骨軌道內(nèi)運行軌跡,確認髕骨脫位情況。全部患者均有不同程度的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎表現(xiàn),常規(guī)鏡檢后先行膝關(guān)節(jié)清理：清除產(chǎn)生癥狀的骨贅,刨吸軟骨退變纖毛,削平軟骨缺損邊緣,取出游離體及軟骨碎片。3例半月板撕裂位于白區(qū),予以修整成型;1例患者外側(cè)半月板損傷較重,予以切除。所有病例均行外側(cè)支持帶松解,以射頻電刀由內(nèi)向外切割髕骨外側(cè)滑膜、關(guān)節(jié)囊以及外側(cè)支持帶,切割深度達到深筋膜。術(shù)中注意切斷外側(cè)支持帶的橫行纖維,做到充分松解,直至髕骨能順利推至內(nèi)側(cè)為止。

完成外側(cè)支持帶松解后,根據(jù)術(shù)前對不同患者特定的解剖病理因素評估,結(jié)合關(guān)節(jié)鏡下評估的情況,進一步采用了如下手術(shù)方式治療：a)改良 Maquet術(shù)：作膝前正中切口,上至髕骨上極,下達脛骨結(jié)節(jié),皮下分離,暴露內(nèi)側(cè)支持帶和脛骨結(jié)節(jié);先行內(nèi)側(cè)支持帶重疊緊縮縫合,再行改良 Fulkerson截骨;于脛骨平臺下方 1 cm處,內(nèi)側(cè)同矢狀面45°截骨,外側(cè)垂直于矢狀面截骨,將髕韌帶止點連同脛骨結(jié)節(jié)掀起,骨塊大小約為 5cm×3cm,保留遠端部分皮質(zhì)骨及骨膜的連續(xù)性,小心將脛骨結(jié)節(jié)抬高并內(nèi)移各1cm(向內(nèi)旋轉(zhuǎn)骨塊30°～45°可達到目的);先用1枚克氏針固定骨塊,關(guān)節(jié)鏡下被動伸屈關(guān)節(jié),確認髕骨運動軌跡正常,全關(guān)節(jié)活動范圍無脫位發(fā)生,髕股關(guān)節(jié)壓力適當(dāng),則拔去克氏針,以皮質(zhì)骨螺釘或兩枚斯氏針固定骨塊。本組有6例患者采用該術(shù)式。b)內(nèi)側(cè)髕股韌帶(medial fatellofemoral ligament,M PFL)重建術(shù)：取自體半腱肌肌腱游離移植,兩端以Bunnell縫合牽引備用;選用3. 0mm直徑的鉆頭,于髕骨水平三等分的 1/3、2/3處與髕骨縱軸垂直鉆取 2個骨隧道;將半腱肌肌腱“U”形穿過髕骨隧道牽向內(nèi)側(cè);于股骨內(nèi)上髁收肌結(jié)節(jié)附近,以直徑3.0 mm鉆頭間距2.0cm向外髁鉆取2個骨隧道,入口以沉頭器打磨光滑;將半腱肌肌腱兩游離端牽引線經(jīng)骨隧道牽出股骨外髁,予以一定張力預(yù)固定;在關(guān)節(jié)鏡下被動屈伸膝關(guān)節(jié),確認髕骨運動軌跡正常,全關(guān)節(jié)活動范圍無脫位發(fā)生,即行牽引線皮下打結(jié)固定。本組有2例車禍傷患者合并陳舊性M PFL損傷采用該術(shù)式。

1.4.2 術(shù)后處理 所有病例術(shù)后均采用屈膝 15°長腿石膏固定。術(shù)后1d開始股四頭肌等長收縮訓(xùn)練;術(shù)后3d開始直腿抬高練習(xí);2周后進行股四頭肌功能訓(xùn)練的同時,開始扶拐部分負重下地活動;3周后改石膏為可調(diào)節(jié)膝關(guān)節(jié)支具,仍需扶拐保護下活動,開始膝關(guān)節(jié)屈伸活動,初始活動范圍為 0°～30°,每周增加20°;術(shù)后 6周關(guān)節(jié)活動范圍達到 90°,逐漸開始進行股四頭肌閉鏈鍛煉恢復(fù)肌力,患肢逐漸增加負重直至完全負重;8～10周后關(guān)節(jié)能做全幅活動,患肢能完全負重,肌力與運動恢復(fù)正常即棄拐行走;6個月后,患肢力量和靈活性完全恢復(fù),可以逐漸參加各種運動。

2 結(jié) 果

本組病例的隨訪時間為15～28個月,平均為(20.6± 0.85)個月。隨訪內(nèi)容包括：術(shù)后2周的CT檢查,正側(cè)位X線片以及術(shù)后3個月、6個月、9個月、1年、2年的正側(cè)位X線片及 45°軸位片;觀察有無再脫位發(fā)生,測量 Q角改變并評估患肢主觀癥狀和客觀體征的改善情況,采用 Lysholm評分;對手術(shù)前后各配對計量資料進行t檢驗統(tǒng)計處理。

所有病例術(shù)后影像學(xué)及查體均未發(fā)現(xiàn)再脫位;術(shù)前和術(shù)后 Q角平均值分別為(20.6±3.5)°和(12±1.2)°,t檢驗P＜0.01;術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能5例達到正常,有3例活動范圍減小約20°;術(shù)前和術(shù)后半年 Lysholm評分為(52.00±11.25)分和(86.06±9.62)分,t檢驗P＜0.05。

3 討 論

3.1 成人習(xí)慣性髕骨脫位的病理解剖特征 習(xí)慣性髕骨脫位常常有膝關(guān)節(jié)發(fā)育不良的基礎(chǔ),但其后天因素包括外傷、退變等,可能是關(guān)節(jié)脫位的致病因素或誘因。習(xí)慣性髕骨脫位的病理基礎(chǔ)包括髕骨發(fā)育不良,高位髕骨;伸膝力線改變, Q角增大;膝關(guān)節(jié)外側(cè)軟組織結(jié)構(gòu)攣縮;股骨髁及滑車發(fā)育異常等。習(xí)慣性髕骨脫位主要好發(fā)人群為青少年,而本組病例針對成人患者,從初發(fā)脫位到手術(shù)治療的時間間隙較長,因而除了上述病理表現(xiàn)外,均伴有不同程度的骨贅形成、關(guān)節(jié)軟骨和半月板退變等表現(xiàn)。

3.2 手術(shù)方式的選擇 治療習(xí)慣性髕骨脫位的手術(shù)方式多種多樣,如何選擇適當(dāng)?shù)男g(shù)式,對于控制術(shù)后再復(fù)發(fā)及關(guān)節(jié)功能改善至關(guān)重要。我們認為成年患者特定的病理解剖特征是決定手術(shù)方式的關(guān)鍵。

3.2.1 外側(cè)支持帶松解術(shù) 髕骨外側(cè)支持帶是重要的髕外側(cè)靜力穩(wěn)定結(jié)構(gòu),將髕骨連接于髂脛束、股骨外側(cè)與脛骨外側(cè)。 Larson等[1]通過對髕骨外側(cè)支持帶的解剖學(xué)研究認為,外側(cè)橫韌帶是髕骨外側(cè)最重要的靜力穩(wěn)定結(jié)構(gòu),當(dāng)外側(cè)支持帶攣縮時,切斷外側(cè)橫韌帶是解除髕骨外側(cè)張力、協(xié)助復(fù)位的重要手段。外側(cè)支持帶攣縮的依據(jù)包括術(shù)前理學(xué)檢查髕骨傾斜試驗陽性;髕骨外側(cè)關(guān)節(jié)面張開角消失甚至向內(nèi)側(cè)張開;髕股指數(shù)大于1∶1.6;關(guān)節(jié)鏡下見外側(cè)髕股間隙狹窄、外側(cè)支持帶增厚、張力增高等。本組所有病例術(shù)前檢查及術(shù)中鏡檢均證實外側(cè)支持帶攣縮,可能與成年患者病程長有一定關(guān)系,因而外側(cè)支持帶松解術(shù)應(yīng)作為治療成人習(xí)慣性髕骨脫位必要術(shù)式之一。

3.2.2 改良 Maquet術(shù) 改良Maquet術(shù)即脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移抬高術(shù),通常須結(jié)合外側(cè)支持帶松解、內(nèi)側(cè)支持帶緊縮,構(gòu)成三聯(lián)術(shù)式。其中截骨操作在本組病例中采用改良 Fulkerson截骨。脛骨結(jié)節(jié)抬高內(nèi)移可以減小髕股關(guān)節(jié)壓力,避免或延緩髕股關(guān)節(jié)的磨損,有效改善膝前疼痛癥狀[2]。同時從解剖上糾正 Q角過大,對于股骨外髁發(fā)育不良的患者,由于股骨外髁對髕骨外側(cè)脫位阻擋能力減小,脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移抬高有其重要意義。由于該術(shù)式是涉及脛骨結(jié)節(jié)的骨性手術(shù),在采用改良Maquet術(shù)時把握的手術(shù)指證為：習(xí)慣性髕骨脫位;成年患者,骨骺發(fā)育成熟;Q角大于 20°。

3.2.3 MPFL重建術(shù) 內(nèi)側(cè)髕股韌帶是膝內(nèi)側(cè)支持帶增厚部分,呈扇形,髕骨附驪處在髕骨近端 2/3內(nèi)緣,股骨附驪點位于股骨內(nèi)收肌結(jié)節(jié)處[3]。內(nèi)側(cè)髕股韌帶對限制髕骨外移具有重要的作用,髕骨向外側(cè)脫位容易發(fā)生撕裂或者導(dǎo)致附驪點的撕脫性骨折。 Conlan等[3]通過尸體研究發(fā)現(xiàn),M PFL提供的限制力量占髕骨內(nèi)側(cè)限制力量的 53%,是髕骨內(nèi)側(cè)主要的靜力穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。對于習(xí)慣性髕骨脫位伴內(nèi)側(cè)髕股韌帶損傷患者,通常需進行手術(shù)重建。Deie等[4]應(yīng)用半腱肌肌腱移植解剖重建 M PFL,治療創(chuàng)傷后習(xí)慣性髕骨脫位取得了良好的療效。根據(jù)上述文獻報道,我們在行M PFL重建術(shù)采用的手術(shù)指證為：CT和 M RI確認 M PFL損傷或附驪點撕脫骨折;內(nèi)側(cè)支持帶松弛的患者。

3.3 關(guān)節(jié)鏡輔助下綜合術(shù)式治療成人習(xí)慣性髕骨脫位的特點 本組所有病例均在關(guān)節(jié)鏡輔助下完成。關(guān)節(jié)鏡輔助手術(shù)的主要特點是：通過關(guān)節(jié)鏡下進行外側(cè)支持帶松解術(shù)具有創(chuàng)傷小、利于止血等優(yōu)勢;同時在進行下一步的矯正手術(shù)前,通過關(guān)節(jié)鏡可以再次評估髕骨脫位的情況;矯正手術(shù)中可以不斷地觀察髕骨運動軌跡和髕股關(guān)節(jié)間隙的變化情況,評估矯正效果;矯正手術(shù)完成后,再次對矯正效果進行直觀有效的評估。本組全部病例術(shù)中均在關(guān)節(jié)鏡下進行外側(cè)支持帶松解術(shù),通過外側(cè)支持帶松解術(shù)可以部分矯正髕骨脫位傾向和髕股關(guān)節(jié)的運動軌跡,但尚不完全,仍有其他的因素可能導(dǎo)致髕骨脫位。Hautamaa等[5]通過實驗證明外側(cè)副韌帶的松解對改善髕骨的穩(wěn)定性只能起到次要的作用,單純外側(cè)支持帶松解,即使收到良好的短期效果,復(fù)發(fā)率也達到 40%。因此,在進行外側(cè)支持帶松解術(shù)的同時,結(jié)合成年患者膝關(guān)節(jié)的解剖病理特征,進一步采用改良Maquet術(shù)及內(nèi)側(cè)髕股韌帶解剖重建術(shù)糾正髕骨運行軌跡,并恢復(fù)其復(fù)位穩(wěn)定性。關(guān)節(jié)鏡輔助下手術(shù)的另一個優(yōu)勢在于關(guān)節(jié)清理術(shù),成人習(xí)慣性髕骨脫位往往伴有骨關(guān)節(jié)炎表現(xiàn),可以直視下清除骨贅,修整軟骨缺損邊緣,取除游離體和軟骨碎片,以及半月板的修整成形等,不僅具備微創(chuàng)優(yōu)點,甚至比切開清理術(shù)更準(zhǔn)確、徹底。

治療習(xí)慣性髕骨脫位在術(shù)中均應(yīng)注意矯正尺度的把握。矯正不足,可能導(dǎo)致復(fù)位后穩(wěn)定性差,術(shù)后再脫位發(fā)生率高等問題;而過度矯正則可能引起髕股關(guān)節(jié)高壓,關(guān)節(jié)退變加快,膝前疼痛加重,甚至出現(xiàn)髕骨內(nèi)側(cè)脫位。為了解決這一矛盾,我們在手術(shù)中采用的辦法是預(yù)固定法,先將矯形組織(肌腱、截骨塊)臨時固定于預(yù)判位置,通過被動屈伸膝關(guān)節(jié),在關(guān)節(jié)鏡下監(jiān)測髕骨復(fù)位情況、活動軌跡及髕股關(guān)節(jié)的壓力,確認復(fù)位滿意、活動軌跡無明顯異常、髕股關(guān)節(jié)的壓力適當(dāng),再行最終固定。若發(fā)現(xiàn)髕骨位置及活動異?；蝮x股關(guān)節(jié)壓力過高,則可通過調(diào)整固定點的位置或固定張力,以獲得滿意的矯正效果。通常情況下,在關(guān)節(jié)鏡下可利用探針了解髕股關(guān)節(jié)間的壓力,通過鏡下觀察髕股關(guān)節(jié)吻合度及髕骨下極相對于脛骨棘尖的位置判斷髕骨的復(fù)位情況。

習(xí)慣性髕骨脫位常合并復(fù)雜的病理基礎(chǔ),在關(guān)節(jié)鏡輔助下,針對成年患者特定的病理解剖特征,采用外側(cè)支持帶松解、脛骨結(jié)節(jié)抬高內(nèi)移及M PFL重建術(shù),短期臨床療效滿意。但本組病例中并未納入嚴重的骨性畸形患者,如股骨脛骨旋轉(zhuǎn)畸形、膝關(guān)節(jié)側(cè)翻畸形以及嚴重股骨髁發(fā)育不良等。因樣本量偏小,在今后的工作中,需要納入更多的病例,進一步歸納總結(jié)。

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