北京市海淀醫(yī)院（100080）楊冰

中藥藥對(duì)是一種特殊的配伍方法，源于藥性“七情”，又有所發(fā)展。溫里藥具有溫里助陽(yáng)、散寒通脈的作用，可治療寒邪直中臟腑或陽(yáng)虛內(nèi)寒而出現(xiàn)的身寒肢冷、脘腹冷痛、嘔吐泄瀉等癥[1]。附子、細(xì)辛、肉桂、小茴香、干姜等是常用的溫里藥，現(xiàn)將臨床常用的藥對(duì)總結(jié)如下：

1 溫里藥對(duì)的配伍及其功效[2]

1.1 附子與肉桂 附子大辛大熱有毒，有回陽(yáng)救逆、溫脾腎、散寒止痛之功。肉桂辛甘大熱，有溫中補(bǔ)陽(yáng)、散寒止痛之效，可“補(bǔ)下焦不足，治沉寒痼冷之病?！眱烧咄茫涔πд纭蹲C治要訣》所述“（附子）得桂則補(bǔ)命門”。此藥對(duì)為相須藥對(duì)，適用于命門火衰證，癥見：形寒肢冷，面色黃白，腰膝或少腹冷痛，下利清谷，五更泄瀉，四肢浮腫，小便不利，甚則水鼓脹滿，舌質(zhì)淡嫩，苔白滑，脈沉弱等?！毒霸廊珪分覛w飲，《宣明論》之地黃飲子均用此藥對(duì)組方。此藥對(duì)服法，附子應(yīng)先煎，用量以5g～10g為宜。肉桂煎服1.5g～3g，吞服以1g～1.5g為宜。若脈微欲絕者，加干姜、炙草，若陰陽(yáng)兩虛者，加熟地、人參。

1.2 附子與干姜 附子辛熱，“溫暖脾胃，除脾濕腎寒，補(bǔ)下焦之陽(yáng)虛?！备山翢?，溫脾胃之陽(yáng)，善祛里寒。兩藥同用，功擅溫補(bǔ)脾腎，適用于陽(yáng)氣衰微，陰寒內(nèi)盛之里虛寒證。癥見：四肢厥冷，下利清谷，畏寒蜷臥，精神不振，少氣乏力，冷汗多，嘔吐，腹痛，大便溏薄，舌苔白滑，脈沉或脈細(xì)欲絕等?！秱摗分杏邪耸谆仃?yáng)救逆方劑用此藥對(duì)。該藥對(duì)與附子、肉桂藥對(duì)相比，雖均有溫陽(yáng)祛寒之用，但此藥對(duì)治脾腎陽(yáng)虛，彼藥對(duì)主治命門火衰。此藥對(duì)的服法應(yīng)按病情輕重而定，附子以3g～10g先煎為宜，干姜以2g～8g為宜。久病陽(yáng)虛陰盛者用此藥對(duì)，可加人參防耗傷陰液及強(qiáng)壯元?dú)?；暴病?yáng)虛陰盛者要防格拒之變，應(yīng)冷服或加用童便、豬膽汁。

1.3 附子與麻黃 附子大辛大熱有毒，純陽(yáng)善走，溫下焦元陽(yáng)，逐在里寒濕，為溫腎驅(qū)寒的要藥，作用全身，其力迅速。麻黃氣溫，味苦甘，辛散溫通，宣肺氣，平喘利水，散肌表寒濕，為發(fā)汗解表、止咳平喘的要藥。兩藥同用，功擅溫陽(yáng)解表，內(nèi)溫真陽(yáng)，外散風(fēng)寒，補(bǔ)中有發(fā)，發(fā)中有補(bǔ)，適用于陽(yáng)虛感寒病證。癥見：身雖發(fā)熱仍覺惡寒，尚需厚衣重被，神衰欲寐，舌苔白滑或黑潤(rùn)，脈沉微細(xì)等?！秱摗分新辄S附子細(xì)辛湯、麻黃附子甘草湯均用此藥對(duì)組方。此藥對(duì)劑量，麻黃以3g～5g為宜，附子先煎20分鐘，以10g為宜。外感風(fēng)寒甚者加細(xì)辛、防風(fēng)；外感風(fēng)寒輕者加甘草。

1.4 瓜蔞與薤白 瓜蔞甘寒，有清肺化痰、寬胸散結(jié)、潤(rùn)燥滑腸之功?！肮鲜V主胸痹腫毒，潤(rùn)肺止咳，滌痰解渴?！鞭仔量鄿兀袦刂型?yáng)、下氣散結(jié)之效，“治胸痹刺痛”。兩藥同用，辛通滑利，善于宣暢氣機(jī)，消除痰濁，行氣導(dǎo)滯。適用于痰濁阻滯、陽(yáng)氣不通之胸痹，癥見：胸痛徹背，感寒痛甚，喘息短氣，咳嗽痰韌，舌苔白膩，脈沉遲等。《金匱要略》中瓜蔞薤白白酒湯、瓜蔞薤白半夏湯、枳實(shí)薤白桂枝湯均用此藥對(duì)組方。該藥對(duì)劑量，瓜蔞、薤白各以10g為宜，氣機(jī)痹塞甚者加枳殼、杏仁；痰濁重者加半夏、白芥子；陽(yáng)氣虛甚者加桂枝、干姜。

1.5 附子與桂枝 桂枝辛甘溫，無(wú)汗能發(fā)，有汗能收，可溫陽(yáng)解表、通經(jīng)脈、利關(guān)節(jié)。附子辛大熱，純陽(yáng)無(wú)陰，走而不守，通行十二經(jīng)脈且無(wú)處不至，為補(bǔ)先天命門之火的要藥。一切沉寒冷痼之癥用之無(wú)不奏效。兩藥同用，功擅溫陽(yáng)化氣固表，散寒通絡(luò)除痹。此藥對(duì)適用于風(fēng)濕表虛證、腎陽(yáng)不足之腰痛，為治陽(yáng)虛，寒濕阻肌膚關(guān)節(jié)，一身盡痛不能轉(zhuǎn)側(cè)的要藥。癥見：惡風(fēng)自汗多，關(guān)節(jié)拘急難以屈伸，四肢厥冷，舌質(zhì)淡白苔凈，脈遲無(wú)力?；蜓措[隱，喜按喜揉，反復(fù)發(fā)作，逢勞更甚。少腹拘急，手足不溫，舌質(zhì)淡白，尺脈小等。以上病癥用此藥對(duì)甚為合拍?！秱摗分械墓鹬Ω阶訙⒏什莞阶訙么怂帉?duì)組方。此藥對(duì)劑量，桂枝以5g～10g為宜，附子宜先煎，以10g為宜。若風(fēng)濕表虛可加白術(shù)、黃芪；若腎虛腰痛可加巴戟天、補(bǔ)骨脂。

1.6 吳茱萸與細(xì)辛 吳茱萸氣熱，味苦辛，氣味俱厚，乃驅(qū)陰之捷方、回陽(yáng)之妙藥也，可暖肝散寒止痛。細(xì)辛通陽(yáng)氣、散寒結(jié)。入腎經(jīng)，更可激發(fā)腎中陽(yáng)氣，以驅(qū)逐陰寒。兩藥合用共奏激化腎陽(yáng)，逐脾中陰寒之功。

1.7 川椒與小茴香 川椒溫中散寒止痛，小茴香散厥陰寒邪，理氣止痛，調(diào)中和胃。兩藥合用疏泄厥陰、驅(qū)除陰寒，為治療寒疝腹痛的要藥。

1.8 細(xì)辛與附子 細(xì)辛氣溫味辛，氣厚味薄，可外散風(fēng)寒，內(nèi)祛陰凝，溫通腎氣，開通諸竅。附子味辛性熱，氣味俱厚，可溫里扶陽(yáng)、散寒滯、通經(jīng)脈。兩藥合用可溫陽(yáng)氣、散寒凝、蠲痰飲。徹表入膀胱經(jīng)，徹里入腎經(jīng)，相得益彰。

1.9 肉桂與小茴香 肉桂補(bǔ)命門火，益陽(yáng)消陰，散寒止痛。小茴香氣溫，味甘辛，可散肝經(jīng)寒滯，理氣止痛。兩藥同入肝腎，可溫補(bǔ)肝腎、散寒通經(jīng)，理氣活血。

在以上9對(duì)溫里藥對(duì)中，附子與桂枝、附子與肉桂、附子與干姜、吳茱萸與細(xì)辛、川椒與小茴香、肉桂與小茴香、附子與細(xì)辛為相須藥對(duì)，附子與麻黃為扶正祛邪的相反藥對(duì)，瓜蔞與薤白為寒熱相反藥對(duì)。

2 藥理學(xué)研究

現(xiàn)代藥理學(xué)研究證明[3]，溫里藥有強(qiáng)心、抗心率失常和抗休克作用，對(duì)心臟作用表現(xiàn)為正性肌力、正性頻率和正性傳導(dǎo)作用。附子、干姜、肉桂、吳茱萸及其制劑均有強(qiáng)心作用，可使心肌收縮力增強(qiáng)、心率加快、心輸出量增大、心肌耗氧量變大，還能擴(kuò)張冠脈、增加冠脈流量、提高耐缺氧能力。溫里藥所含的揮發(fā)油或辛辣成分可使體表血管、內(nèi)臟血管擴(kuò)張，改善循環(huán)，使周身產(chǎn)生溫?zé)岣小８阶?、肉桂能擴(kuò)張冠脈、增加冠脈流量、改善心肌缺血狀態(tài)，擴(kuò)張腦血管、增加腦血流量。另外，干姜、肉桂、吳茱萸等溫里藥均含有揮發(fā)油，對(duì)胃腸道有溫和的刺激作用，能使腸管興奮，增強(qiáng)胃腸張力，促進(jìn)蠕動(dòng)，排出胃腸積氣。溫里藥還對(duì)垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)有興奮作用，能興奮交感神經(jīng)，產(chǎn)生熱量。