曹經(jīng)緯 耿文秀

分裂情感性精神障礙的研究現(xiàn)狀

曹經(jīng)緯 耿文秀

分裂情感性精神障礙是一種分裂性癥狀和情感性癥狀同時(shí)存在又同樣突出的精神障礙。本文對(duì)分裂情感性精神障礙的臨床癥狀和診斷穩(wěn)定性、流行病學(xué)、生物學(xué)研究、臨床治療方案的選擇及治療有效性等方面的研究進(jìn)展進(jìn)行了綜述。

分裂情感性精神障礙 診斷 流行病學(xué)

分裂情感性精神障礙是指一組分裂性癥狀和情感性癥狀在疾病同一次發(fā)作中同時(shí)存在又同樣突出，且常有反復(fù)發(fā)作的一種精神障礙［1］。國(guó)際上對(duì)分裂情感性障礙的診斷一直存在爭(zhēng)議，對(duì)于分裂情感性精神障礙的理解，有5種主要的觀點(diǎn)［2］：第1種觀點(diǎn)認(rèn)為分裂情感性精神障礙是一個(gè)獨(dú)立的疾病，它與精神分裂癥和雙相障礙都不同，這種觀點(diǎn)以美國(guó)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第4版（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,DSM-IV）診斷標(biāo)準(zhǔn)為代表，分裂情感性精神障礙在DSM-IV診斷系統(tǒng)中是獨(dú)立的疾病單元［3］。第2種觀點(diǎn)認(rèn)為分裂情感性精神障礙是從精神分裂癥到雙相障礙這一疾病連續(xù)譜的中間臨床狀態(tài)。換言之，這種觀點(diǎn)與克雷丕林的雙相障礙和精神分裂癥的二分法相悖［1］。第3種觀點(diǎn)認(rèn)為分裂情感性精神障礙代表了雙相障礙和精神分裂癥的共病。因此，這種觀點(diǎn)既與克雷丕林的二分法一致，也將這兩種疾病之間癥狀的重疊解釋為偶然的共?。?］。第4種觀點(diǎn)認(rèn)為分裂情感性精神障礙本質(zhì)上是變異的雙相障礙。第5種觀點(diǎn)認(rèn)為分裂情感性精神障礙是變異的精神分裂癥［2］。本文復(fù)習(xí)了近年來(lái)國(guó)內(nèi)外分裂情感性精神障礙的相關(guān)文獻(xiàn)，擬對(duì)分裂情感性精神障礙相關(guān)的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 分裂情感性精神障礙的臨床癥狀和診斷穩(wěn)定性

在臨床心理學(xué)和精神醫(yī)學(xué)的臨床工作中，往往對(duì)分裂情感性精神障礙的癥狀最為關(guān)注。Abrams等［5］認(rèn)為，以精神分裂癥為一端，情感性精神障礙為另一端，分裂情感性障礙處于這一譜的中間地帶，屬無(wú)特異的綜合征，診斷也不穩(wěn)定，因此質(zhì)疑分裂情感性障礙診斷的有效性。Evans［6］研究認(rèn)為，由于分裂情感性精神障礙的臨床癥狀和認(rèn)知功能損害與精神分裂癥相近，分裂情感性精神障礙更傾向于精神分裂癥，而不是情感性精神障礙。Whaley［7］對(duì)156例分裂情感性精神障礙患者研究后認(rèn)為，分裂情感性障礙的癥狀群與情感性精神障礙有41%的重疊，與精神分裂癥有71%的重疊。Shenton等［8］研究認(rèn)為分裂情感性障礙患者（包括躁狂型與抑郁型）的思維障礙與精神分裂癥患者相似。Maj等［9］對(duì)臨床診斷不同的患者家屬研究發(fā)現(xiàn)，分裂情感性障礙患者家屬患精神分裂癥的危險(xiǎn)性與精神分裂癥患者相當(dāng)，這表明分裂情感性障礙更接近于精神分裂癥。

對(duì)于分裂情感性精神障礙的分類，不論是DSM-IV、疾病及有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際分類第10版（International Statistic Classification of Disease and Related Health Problems,ICD-10）等診斷系統(tǒng)，分裂情感性精神障礙都被定義為具有持續(xù)的分裂性癥狀和情感性癥狀［2］。與情感性精神障礙不同，分裂情感性精神障礙的精神病性癥狀并不是短暫的，也并不限于嚴(yán)重的躁狂或者抑郁發(fā)作階段。與精神分裂癥也不同，分裂情感性精神障礙的情感癥狀仍然很突出。但研究發(fā)現(xiàn)，臨床上很多精神分裂癥患者或心境障礙患者都具有分裂性癥狀和情感性癥狀重疊的癥狀［10］。分裂性癥狀和情感性癥狀的重疊并不否認(rèn)目前的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即精神分裂癥和情感性障礙是相互獨(dú)立的診斷單元。但因?yàn)榘Y狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)僅僅是4個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)中的一個(gè)，所以精神分裂癥和情感性障礙在癥狀方面的差異并不意味著分裂性癥狀和情感性癥狀不能重疊，而僅僅意味著這兩種癥狀通常并不重疊。

既往的研究認(rèn)為分裂情感性精神障礙的診斷穩(wěn)定性不高，與病史資料收集不全和隨訪時(shí)間較短及診斷標(biāo)準(zhǔn)的變化等有關(guān)。Schwartz等［11］對(duì)首診為精神病的患者隨訪6～24個(gè)月，發(fā)現(xiàn)診斷穩(wěn)定性高的分別是精神分裂癥（92%）、雙相障礙（83%）、抑郁癥（74%）；穩(wěn)定性低的分別是分裂情感性精神障礙（36%）、短暫性精神障礙（36%），但該研究的隨訪時(shí)間較短。Brenner等［12］對(duì)123例分裂情感性精神障礙患者進(jìn)行了為期5年的隨訪研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)分裂情感性精神障礙的診斷穩(wěn)定性為73.1%，研究終點(diǎn)33例患者的診斷發(fā)生變更，其中60.6%的患者診斷變更為精神分裂癥，24.2%更改為雙相障礙，結(jié)果還顯示躁狂亞型的診斷穩(wěn)定性明顯高于其他亞型。Moller等［13］在慕尼黑為期15年的長(zhǎng)程隨訪研究發(fā)現(xiàn)，323例患者（ICD-9診斷為精神分裂癥或情感性障礙）研究終點(diǎn)隨訪到197例，其中有30例患者符合ICD-10中分裂情感性精神障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)。盡管為期15年的隨訪時(shí)間中，由于診斷標(biāo)準(zhǔn)的變化已無(wú)法確切計(jì)算分裂情感性精神障礙的診斷穩(wěn)定性，但該研究顯示分裂情感性精神障礙患者的預(yù)后更接近于雙相障礙，兩種疾病患者的社會(huì)功能均明顯優(yōu)于精神分裂癥患者。

2 分裂情感性精神障礙的流行病學(xué)

關(guān)于分裂情感性精神障礙患病率的流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，僅有0.5%的人群符合分裂情感性精神障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，分裂情感性精神障礙比精神分裂癥的患病率（1%）或者雙相情感障礙的患病率（1.2%～1.5%）都低得多［4］。Cheniaux等［14］認(rèn)為，臨床醫(yī)生經(jīng)常使用分裂情感性精神障礙來(lái)描述具有精神病性癥狀的雙相情感障礙患者，或者用分裂情感性精神障礙來(lái)描述具有情感癥狀的精神分裂癥患者，但后一種情況相對(duì)更不常見。從以上流行病學(xué)研究結(jié)果，提示分裂情感性精神障礙可能是精神分裂癥和雙相情感障礙的某種程度的共病，所以分裂情感性精神障礙流行病學(xué)調(diào)查的患病率比精神分裂癥和雙相情感障礙的患病率都明顯降低［4］。

癥狀學(xué)、流行病學(xué)的研究表明，盡管存在重疊，具有情感癥狀和精神病性癥狀的患者可以劃分為兩大類：一類以情感癥狀為主，另一類以分裂癥狀為主［15］。但對(duì)分裂情感性精神障礙癥狀的研究和理解，有利于對(duì)精神分裂癥和情感性障礙的疾病分類的理解。由于目前的診斷系統(tǒng)都是建立在癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)上，所以有必要通過(guò)生物學(xué)、病程變化、治療有效性等研究來(lái)進(jìn)一步了解分裂情感性精神障礙的疾病特征。

3 分裂情感性精神障礙生物學(xué)研究

Getz等［16］通過(guò)功能性磁共振研究發(fā)現(xiàn)，分裂情感性精神障礙患者的神經(jīng)解剖學(xué)特征與雙相障礙相似。Nardi等［17］在比較分裂情感性精神障礙（雙相型）、雙相障礙I型和精神分裂癥患者的臨床特征后，認(rèn)為分裂情感性精神障礙（雙相型）在人口學(xué)資料、臨床特征和治療反應(yīng)方面與雙相障礙I型相似，支持情感性精神障礙（雙相型）包含在雙相譜系之中。由于分裂情感性障礙和伴有精神病性癥狀的雙相障礙在分子遺傳學(xué)和臨床癥狀均相似，Lake等［18］認(rèn)為分裂情感性障礙的診斷與伴有精神病性癥狀的情感性精神障礙相仿。

但遺傳學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，分裂情感性精神障礙并不主要存在具有分裂情感性精神障礙家族史的人群中。各種不同的研究表明，分裂情感性精神障礙具有獨(dú)特的遺傳學(xué)［1］。在一些具有雙相情感性精神障礙家族史患者的研究中，分裂情感性精神障礙混合相的患病率更高。而在一些具有精神分裂癥家族史的患者的研究中，分裂情感性精神障礙抑郁相的患病率更高［19］。通過(guò)比較分裂情感性精神障礙和普通人群的遺傳學(xué)研究中發(fā)現(xiàn)，不論是其混合相或抑郁相分裂情感性精神障礙，有雙相障礙或者精神分裂癥家族史的分裂情感性精神障礙患病率明顯高于正常對(duì)照人群，甚至也高于有分裂情感性精神障礙家族史的患者［20］。以上的研究結(jié)果顯示，在一些分裂情感性精神障礙患者人群中，分裂情感性精神障礙的混合相看起來(lái)更像是雙相障礙的嚴(yán)重變異。而在另一些分裂情感性精神障礙患者中，其抑郁相看起來(lái)更像是精神分裂癥較輕的變異。還有部分分裂情感性精神障礙患者具有精神分裂癥和雙相情感障礙家族史，有兩種可能可以解釋以上現(xiàn)象：①分裂情感性精神障礙可能確實(shí)是從精神分裂癥到雙相障礙這一疾病連續(xù)譜中的一部分，而不是一個(gè)獨(dú)立的診斷；②分裂情感性精神障礙可能只是簡(jiǎn)單地在同一時(shí)間內(nèi)精神分裂癥和雙相障礙（或者單相抑郁）偶然的共病，就像患者可以同時(shí)患糖尿病和哮喘一樣［4］。因此，分裂情感性精神障礙的遺傳學(xué)研究結(jié)果主要不支持分裂情感性精神障礙是一個(gè)獨(dú)立的疾病這一觀點(diǎn)。

4 分裂情感性精神障礙的病程和治療有效性

研究顯示，分裂情感性精神障礙的病程介于從精神分裂癥到雙相障礙這一疾病連續(xù)譜中的一部分，雙相障礙的病程最輕，而精神分裂癥最嚴(yán)重，分裂情感性精神障礙可能是兩者的中間狀態(tài)［10］。另一方面，也有研究顯示分裂情感性精神障礙可能是精神分裂癥和雙相情感障礙共病，雖然精神分裂癥的預(yù)后不佳，但由于受到了雙相障礙共病的影響，分裂情感性精神障礙的預(yù)后介于精神分裂癥和雙相障礙之間［4］。另外兩種觀點(diǎn)也支持，分裂情感性精神障礙混合相可能是雙相障礙的變異，而分裂情感性精神障礙抑郁相可能是精神分裂癥的變異，所以分裂情感性精神障礙的預(yù)后比雙相障礙差，比精神分裂癥好。分裂情感性精神障礙的病程和預(yù)后方面的研究結(jié)果顯示，分裂情感性精神障礙可能不是一個(gè)獨(dú)立的疾病單元。治療有效性方面，有關(guān)分裂情感性精神障礙的治療和預(yù)后方面的研究并不多，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，分裂情感性精神障礙患者和精神分裂癥患者一樣，需要進(jìn)行長(zhǎng)期的治療［15］。隨著非典型抗精神病藥物的廣泛應(yīng)用，使得治療的有效性這一診斷標(biāo)準(zhǔn)變得更不確切。臨床上難以根據(jù)藥物治療的療效判斷診斷的準(zhǔn)確性，因?yàn)榉堑湫涂咕癫∷幬锛饶芨纳凭癫⌒园Y狀，也能改善情感癥狀。均可以治療分裂情感性精神障礙，甚至這類藥物中的多數(shù)藥物既可以治療精神分裂癥又可以治療雙相障礙或抑郁癥［2］。研究顯示，混合相的分裂情感性精神障礙患者使用心境穩(wěn)定劑療效較好，而分裂情感性精神障礙抑郁相的患者往往需要長(zhǎng)期的抗抑郁劑治療。同樣，這種治療有效性研究的結(jié)果顯示，分裂情感性精神障礙可能并不是一種獨(dú)立的疾病。

5 分裂情感性精神障礙臨床治療方案的選擇

Goodwin等［2］認(rèn)為，可以根據(jù)分裂情感性精神障礙患者的臨床癥狀、病程等分為3種情況：①以雙相情感障礙的癥狀為主，偶爾伴有精神病性癥狀；②以精神病性癥狀為主，伴隨一些抑郁癥的癥狀；③精神病性癥狀與情感癥狀幾乎相當(dāng)。

第1種情況的患者，一般診斷為分裂情感性精神障礙混合相，這類患者可以被看作是雙相障礙的變異，其治療以心境穩(wěn)定劑藥物為主，可以輔以小劑量的抗精神病藥物，該類患者的預(yù)后相對(duì)較好［21］。

第2種情況的患者可以診斷為分裂情感性精神障礙抑郁相，這類患者被認(rèn)為是精神分裂癥的不嚴(yán)重變異，治療以抗精神病藥物為主，輔以小劑量的抗抑郁劑，該類患者的預(yù)后通常與精神分裂癥的預(yù)后相當(dāng)［22］。這類患者通常要與精神分裂癥合并抑郁發(fā)作或分裂癥后抑郁進(jìn)行鑒別。在精神分裂癥合并抑郁發(fā)作的情況下，患者經(jīng)歷一次或者兩次及以上的抑郁發(fā)作，而抑郁發(fā)作通常由心理社會(huì)因素所誘發(fā)，且抑郁發(fā)作是短暫性和間斷性的。而在分裂情感性精神障礙抑郁相的患者中，抑郁癥狀盡管仍然比精神病性癥狀持續(xù)的時(shí)間短，但是比精神分裂癥合并抑郁發(fā)作中的抑郁癥狀出現(xiàn)的頻率更高，持續(xù)的時(shí)間更長(zhǎng)。

第3種情況的分裂情感性精神障礙患者的精神病性癥狀與情感癥狀幾乎相當(dāng)，這些患者可能代表了精神分裂癥與情感障礙的真正共病，這類患者的預(yù)后介于精神分裂癥和情感障礙之間，往往比前者預(yù)后好，比后者預(yù)后差。這類患者往往需要使用抗精神病藥物聯(lián)合心境穩(wěn)定劑或者抗抑郁劑進(jìn)行強(qiáng)有力的、持續(xù)的和長(zhǎng)期的治療［23］。Goodwin等［2］建議，臨床醫(yī)生在處理具有持續(xù)的情感癥狀和分裂癥狀的患者時(shí)，先將患者分為這三類中的某一類，然后再思考對(duì)患者進(jìn)行合理的治療是非常有用的。

6 結(jié)論和展望

Levitt等［23］認(rèn)為從橫向看，分裂情感性障礙類似精神分裂癥；從縱向看，分裂情感性障礙類似于情感精神障礙。Marneros［24］認(rèn)為，盡管分裂情感性障礙與精神分裂癥及情感性精神障礙存在相似之處，但人口學(xué)資料、病前社會(huì)功能適應(yīng)、兩性患病率分布、發(fā)病年齡、發(fā)作形式、癥狀學(xué)、持續(xù)時(shí)間、治療反應(yīng)、病程及預(yù)后等方面來(lái)看，與精神分裂癥、情感性精神障礙顯著不同，支持分裂情感性障礙是介于精神分裂癥與情感性精神障礙兩大功能性精神障礙之間的疾病。因此認(rèn)為分裂情感性障礙屬于異質(zhì)分類，診斷仍需保留。

Goodwin等［2］認(rèn)為，盡管在DSM-IV和ICD-10診斷系統(tǒng)中，具有分裂情感性精神障礙這一獨(dú)立的診斷單元，但根據(jù)現(xiàn)有的遺傳性、流行病學(xué)等研究結(jié)果，并沒有強(qiáng)有力的證據(jù)表明分裂情感性精神障礙是一個(gè)獨(dú)立與精神分裂癥和雙相情感障礙不同的疾病。各種癥狀的研究結(jié)果各有不同，然而一些有效實(shí)施的重要的研究發(fā)現(xiàn)，分裂情感性精神障礙患者之間的癥狀也存在眾多差異。還有待更多的研究揭示分裂情感性精神障礙的眾多疑點(diǎn)，也或許從分裂情感性精神障礙的相關(guān)研究中有利于了解精神分裂癥和雙相障礙這兩大類常見的功能性精神疾病。為了提供DSM-IV診斷系統(tǒng)中分裂情感性精神障礙的診斷可靠性，DSM-5工作組［25］在2010年5月對(duì)分裂情感性精神障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)做了適度調(diào)整，認(rèn)為在未來(lái)的DSM-5診斷標(biāo)準(zhǔn)中仍然保留分裂情感性精神障礙，但作為精神分裂癥和其他精神病性障礙的亞型，更傾向于認(rèn)為分裂情感性精神障礙和精神分裂癥的共同點(diǎn)更多，將有可能提高診斷的可靠性，也可能會(huì)減少分裂情感性精神障礙使用的頻率診斷。

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Current research on schizoaffective disorder

Jingwei CAO*，Wenxiu GENG
School of Psychology and Cognitive Science，East China Normal University，Shanghai 200062，China*Correspondence：tsao111@hotmail.com

schizoaffective disorder is a mental disorder with concurrent psychotic and affective symptoms that are equally prominent.This review summarizes research on the clinical characteristics，diagnostic stability，epidemiology，biological correlates，and treatment options for this condition.

Schizoaffective disorder;Diagnosis;Epidemiology

10.3969/j.issn.1002-0829.2011.05.007

華東師范大學(xué)心理與認(rèn)知科學(xué)學(xué)院200062。通信作者：曹經(jīng)緯，電子信箱tsao111@hotmail.com