王延中，單大圣，丁 怡

(1．中國社會科學院勞動與社會保障研究中心，北京100732;2．教育部教育發(fā)展研究中心，北京100816;3．中國人民大學 勞動人事學院，北京100872)

深化醫(yī)療保障與衛(wèi)生服務管理體制改革的思考

王延中1，單大圣2，丁 怡3

(1．中國社會科學院勞動與社會保障研究中心，北京100732;2．教育部教育發(fā)展研究中心，北京100816;3．中國人民大學 勞動人事學院，北京100872)

由于歷史的原因，中國在全民醫(yī)療保障制度建設過程中，形成了比較分散的衛(wèi)生服務與醫(yī)療保障管理體制。隨著人口流動加劇、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌和新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革全面深化，這一管理體制逐步難以持續(xù)，成為一個政策難點，也是一個難度很大的理論問題。衛(wèi)生服務體系與醫(yī)療保障體系之間存在既相互合作，又相互矛盾的復雜關系，但從國際發(fā)展趨勢來看，衛(wèi)生服務與醫(yī)療保障的管理體制總體趨向是走向統(tǒng)一，分割管理需要協調和整合。在醫(yī)改攻堅之年，需要及時評估醫(yī)改進展并對醫(yī)保與衛(wèi)生管理體制進行前瞻性制度設計。因此，應進一步轉變政府職能，盡快統(tǒng)一經辦機構，加快各項醫(yī)保制度整合，將醫(yī)保從社會保險體系中分離出來，整合衛(wèi)生服務與醫(yī)療保障管理職能組建健康大部制。

醫(yī)療保障;衛(wèi)生服務管理體制;醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革;醫(yī)療保險

20世紀90年代末期，針對當時城鎮(zhèn)職工社會保險尤其是養(yǎng)老保險制度條塊分割、九龍治水的過度分散管理局面，國家決定建立統(tǒng)一的社會保險管理機構，由新組建的勞動和社會保障部(現人力資源和社會保障部，簡稱“人社部”)統(tǒng)一管理養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)、工傷、生育五種社會保險制度，原來由各個部門分別管理的各類社會保險全部劃歸勞動和社會保障部業(yè)務范圍，衛(wèi)生部管理的職工基本醫(yī)療保險也轉移到勞動和社會保障部。進入21世紀之后，隨著城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度和醫(yī)療救助制度的建立，醫(yī)療保障的管理問題再度出現了分散化的特征：職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險由人社部主管，新型農村合作醫(yī)療(新農合)由衛(wèi)生部主管，醫(yī)療救助制度由民政部主管。由于醫(yī)療救助制度覆蓋范圍比較窄，資金完全來自財政撥款，不涉及資金籌集問題，管理問題相對比較簡單。新農合覆蓋人群廣(90%以上的農業(yè)戶籍人口和相當數量的非農業(yè)戶籍人口)，總數超過8億多，已經成為世界上覆蓋人群最大的醫(yī)療保障制度。與此同時，自2007年開始試點的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度覆蓋面也日益擴大，由于其制度模式與新農合基本相同，這就使城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險與新農合的制度整合問題凸顯出來。隨著人口流動的加劇、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展的深化和2009年開始的新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革進入到攻堅階段，這個問題更加突出。

理論界和實際工作部門關于這個問題的看法也有很大差異。一種觀點主張城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險與新農合的管理體制應該盡快并軌，由人社部管理，實現城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度的統(tǒng)籌管理，并最終實現三種醫(yī)療保險制度的統(tǒng)一管理。另一種觀點認為應該維持目前管理體制的現狀，隨著城市化進程的推進，可以根據城鄉(xiāng)人口比重決定由哪一種保險制度來整合管理，比如城鎮(zhèn)居民人口占主導的地區(qū)由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度整合新農合，整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險由人社部管理，如果一個統(tǒng)籌地區(qū)仍以農業(yè)戶籍人口占大多數，應由新農合整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，由衛(wèi)生部主管這些地區(qū)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險。還有一種意見認為，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新農合的基金管理機構可以統(tǒng)一，或者由人社部統(tǒng)一管理，或者由衛(wèi)生部統(tǒng)一管理，但應明確衛(wèi)生部門對醫(yī)?；鹗褂煤椭Ц斗绞降确矫娴臎Q策權或話語權。也就是說，如果統(tǒng)一由人社部統(tǒng)一管理，需要明確衛(wèi)生部門在醫(yī)療保障決策方面的參與權;如果由衛(wèi)生部統(tǒng)一管理，則實現衛(wèi)生服務管理與醫(yī)療保障管理體制的統(tǒng)一。上述不同觀點的分歧，在中國目前階段集中在到底應由人社部還是由衛(wèi)生部來管理醫(yī)療保障經辦事務問題上。從人社部方面說，當然希望統(tǒng)一管理社會保險事務和醫(yī)療保障事務，但由于新農合開始試點之初主動放棄了管理權而有點底氣不足;衛(wèi)生部由于新農合在從試點到普及過程中做了大量工作而不愿意放棄管理權，并且希望進一步把部分城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險納入新農合管理體系;如果可能，則全面接管城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，實現醫(yī)療服務與醫(yī)療保障的統(tǒng)一管理。

在這種背景下，研究醫(yī)療保障與衛(wèi)生服務管理體制的改革問題，既是一個敏感棘手的現實問題，也是一個難度很大的理論問題。理論問題需要學界盡可能說清現象背后的道理和不同選擇的利弊得失;現實問題需要各個部門協商、交流、溝通，由國家統(tǒng)一決策和布置。本文主要針對上述問題的理論層面談幾點意見。

一、醫(yī)療保障制度的管理體制要不要“合”?

醫(yī)療保障制度盡管類型多種多樣，但從一個國家的政府主管部門來看，一般都是由一個部門管理主要的醫(yī)療保障事務。中國由于專門的社會保障部門成立較晚，而且面臨著發(fā)展醫(yī)療保障體系和深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的雙重任務，導致兩個政府部門主管不同類型的醫(yī)療保障制度。這種情況肯定難以長期持續(xù)下去，主要有以下幾個方面的原因。

1．醫(yī)療保障管理體制面臨快速城市化和人口頻繁流動的挑戰(zhàn)。目前，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助分別從制度上覆蓋了城鎮(zhèn)從業(yè)人口、城鎮(zhèn)非從業(yè)人口、農村居民和城鄉(xiāng)困難人群，全民基本醫(yī)療保障制度框架初步建立。但這種制度模式主要是根據人員身份特別是城鄉(xiāng)戶籍身份設計的，在快速城市化和人口頻繁流動的沖擊下，由于參保人員的城鄉(xiāng)、區(qū)域、戶籍界限逐漸淡化，各種問題開始暴露。目前的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度中，有9%的參保人員為農村戶口，屬于重復參保。多個地方的典型調查均發(fā)現了重復參保的現象，且規(guī)模不?。?］。參保人員在城鄉(xiāng)之間、區(qū)域之間流動以及身份發(fā)生變化時，基本醫(yī)療保險關系跨制度、跨地區(qū)轉移接續(xù)困難，異地就醫(yī)問題突出，特別是部分異地安置退休人員反映就醫(yī)報銷不便，需要墊付醫(yī)藥費用，一些退休人員要求享受居住地醫(yī)療保險待遇［2］27。

2．醫(yī)療保障部門協調急需加強。由于當前醫(yī)療保障決策以部門決策為主，醫(yī)療保障各個項目又按照服務對象由不同的主管部門管理，各個部門往往從自身業(yè)務出發(fā)根據各自管理的項目和對象研究制定相應的醫(yī)療保障政策，不同保障項目的保障標準和待遇水平各不相同，造成政出多門，也容易造成不同醫(yī)療保障范疇的社會成員在享受醫(yī)保的條件和待遇水平上的差異，難以適應參保人員身份轉換、異地就醫(yī)以及未來醫(yī)療保障制度走向統(tǒng)一的需要，也引發(fā)了一些矛盾。比如，勞動保障行政部門、衛(wèi)生行政部門、食品藥品監(jiān)督行政部門均出臺了各自的醫(yī)療服務標準和用藥標準，且存在很大差異。更為嚴重的是，目前醫(yī)療保障基金統(tǒng)籌層次基本上還是在縣市級，各個統(tǒng)籌單位均可以出臺相關政策規(guī)定，造成決策分散，各地醫(yī)保政策標準差別很大，從而引發(fā)了很多問題。

3．醫(yī)療保障多頭管理和經辦造成重復建設和資源浪費。由于醫(yī)療保障經辦機構對醫(yī)療保障行政部門存在著實質上的隸屬關系，醫(yī)療保障多部門管理必然表現為多頭經辦，引發(fā)了比較尖銳的矛盾。由于部門分割管理導致的信息不通和爭奪參保資源的因素，城鄉(xiāng)居民特別是農民工、鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)職工、在城鎮(zhèn)就讀的農村學生、被征地農民等人群的重復參保問題非常突出。每項制度都要建立自己的經辦機構和經辦隊伍，都要建設自己的信息網絡系統(tǒng)，不僅導致重復建設，而且由于數據信息標準不一致，對將來基本醫(yī)療保障制度走向統(tǒng)一構成了巨大的障礙。由于不同險種、部門的定點醫(yī)院、醫(yī)保目錄不一，醫(yī)院不得不同時設立不同的醫(yī)保專用窗口，造成重復浪費，也給參保人員帶來不便。

4．醫(yī)療保障體系對醫(yī)療機構的監(jiān)督、制約、引導機制尚待破題。中國通過醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革逐步確立了由醫(yī)療保障購買醫(yī)療服務的醫(yī)療衛(wèi)生模式，意圖是通過醫(yī)療保障在行政管理、風險管理以及購買力等方面的規(guī)模效應，形成醫(yī)療保障對醫(yī)療機構的監(jiān)督、制約、引導的外部制衡機制，約束和規(guī)范醫(yī)療服務行為，促進醫(yī)療機構改革。現實的情況是，盡管醫(yī)療保險機構向醫(yī)療機構購買服務的模式具有一定合理性，也取得了初步成效，但醫(yī)療保障管理體制及運行機制尚未對不規(guī)范的醫(yī)療服務和不合理的醫(yī)療費用增長產生根本性的抑制作用。在醫(yī)療保障體系逐步建立健全的背景下，發(fā)揮醫(yī)療保障對醫(yī)療服務的監(jiān)督和制約作用還有大量的工作要做。

5．公立醫(yī)院改革全面啟動，需要醫(yī)療保障制度的配套改革。2010年2月啟動以來的公立醫(yī)院改革已經進入實質性操作階段，目前各試點城市積極推動政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開、營利性與非營利性分開，建立法人治理結構和完善補償機制等改革，在公立醫(yī)院規(guī)劃布局、管理體制、補償運行機制、支付制度、內部管理、改善服務、支持基層等方面進行積極探索。由于公立醫(yī)院改革涉及面很廣，不可能單兵突進，必須在醫(yī)藥衛(wèi)生體制框架下整體設計、統(tǒng)籌推進。目前有利的是，醫(yī)改其他四項改革進展順利，特別是全民醫(yī)保的逐步實現，不僅為公立醫(yī)院發(fā)展提供了穩(wěn)定的資金來源，也改變了公立醫(yī)院的補償結構，通過調整醫(yī)療保障對公立醫(yī)院補償機制規(guī)范公立醫(yī)院行為已經成為公立醫(yī)院改革的重要抓手。但是，如何在體制上實現上述改革要求，尚需艱苦探索。

二、醫(yī)療衛(wèi)生服務與醫(yī)療保障制度關系的再認識

在建立現代醫(yī)療保障制度的國家，醫(yī)療衛(wèi)生服務與醫(yī)療保障的關系十分密切。因為醫(yī)療保障制度意味著一定程度的“第三方付費”。這就把患者與醫(yī)療服務機構費用承擔方面的“雙邊”關系，轉化為患者、醫(yī)療服務提供者和醫(yī)療保險基金的“三方六邊”關系。市場經濟條件下無處不在的道德風險使“三方六邊”關系變得日益復雜。因為三者之間的短期目標并不完全一致，患者在個人費用負擔減少的情況下希望得到最好的醫(yī)藥衛(wèi)生服務，醫(yī)保基金管理方希望維持基金的可持續(xù)性甚至盡可能多的結余，衛(wèi)生服務提供方希望得到更多的費用補償和發(fā)展空間。協調“三方六邊”關系是世界性難題，我們國家在建立醫(yī)療保障制度過程中也出現了不少問題。

拋開患者的問題不說，就醫(yī)療衛(wèi)生服務提供方和醫(yī)療保障基金管理方的關系來看，兩者之間利益總體上、宏觀上是一致的：一個是為服務系統(tǒng)籌集資金;一個是通過用好這些資金緩解甚至解決人民群眾的“看病難、看病貴”問題，以實現公平保障、可持續(xù)保障的發(fā)展理念。如果基金立足于追求自身的可持續(xù)性問題，對醫(yī)療服務機構來說意味著短期利益的損失。因為醫(yī)院等醫(yī)療服務機構越為基金平衡考慮，自己通過提供過度醫(yī)療服務獲得的利潤越低。反過來，醫(yī)院等醫(yī)療服務機構若主要考慮自身利益的最大化，又可能侵害患者利益、影響醫(yī)療保障基金的平衡和可持續(xù)性。如果這兩個系統(tǒng)由一個主管部門協調，可能使其利益分歧轉化為一個部門內部的組織協調關系，在一定程度上減緩雙方對立導致的各種問題。相反，如果上述兩項任務分屬于不同部門，就會使兩者之間的矛盾分歧公開化，甚至導致人民群眾對政府不同業(yè)務主管部門的各自立場和做法無所適從，成為激化矛盾的一個因素，難以作出科學理性的選擇，導致資源配置效率的損失。目前，中國三項醫(yī)療保障制度與衛(wèi)生服務系統(tǒng)之間的矛盾依然比較突出。形成這種局面的因素固然是多方面的，但是其后果與弊端不容忽視。同時，這也不符合兩大系統(tǒng)需要協調發(fā)展的國際趨勢。

醫(yī)療保障制度分割管理現狀的形成是有其歷史根源的。中國基本醫(yī)療保障體系是在城鄉(xiāng)二元結構和計劃經濟體制基礎上逐步建立和完善的，在不同歷史時期建立起來的醫(yī)療保障制度優(yōu)先解決制度安排上的缺失問題，一般從城鎮(zhèn)向農村、從一縣一市的試點逐步推進，不可避免地帶來制度分設、管理分離、資源分散、待遇分層的局限性，①最典型的是2003年開始試點的新型農村合作醫(yī)療，起初決定由勞動保障部門管理，但由于各種原因，最終由衛(wèi)生部門管理，帶有很大的隨機性。諸如地區(qū)間的政策差別，轉移難、調劑難、攀比多的矛盾由此產生。國務院各相關部門注意到了這些問題，采取了一些改進措施，如在參保管理上逐步放開城鄉(xiāng)限制、對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保執(zhí)行相同的政府補助政策、逐步縮小三項基本醫(yī)療保險制度的待遇差距、加強政策制定和管理服務城鄉(xiāng)銜接、統(tǒng)籌城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合制度或加強銜接、統(tǒng)一城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度等等。這些措施一定程度上解決了部分問題，但是在城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險分屬不同部門管理的體制下，醫(yī)療保障制度分割的弊端很難根除。

在市場經濟條件下，衛(wèi)生服務系統(tǒng)與醫(yī)療保障體系之間的運行機理存在內在矛盾。一般認為，建立在風險理論和大數法則基礎上的醫(yī)療保障制度能夠形成穩(wěn)定的資金籌集機制、費用分擔機制和第三方付費的醫(yī)療服務制約機制。但是，上述機制的形成受制于兩方面因素的制約。一是與參保者形成委托代理關系的公辦醫(yī)療保障經辦機構缺乏足夠的激勵，代表參保者向醫(yī)療機構購買最優(yōu)質的醫(yī)療服務。他們要么不負責任地任由醫(yī)療費用無節(jié)制地上漲，要么為了管理簡便，犧牲參保者利益維持基金收支平衡。即使正確履行職責，也主要關注基金平衡和醫(yī)療費用控制，而沒有重視為盡可能多的人提供制度化的基本醫(yī)療服務［3］，偏離了醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的正確方向。事實上，迄今為止還沒有一種醫(yī)療保障組織及管理體制能夠形成向醫(yī)療機構購買醫(yī)療服務的有效機制。二是由于醫(yī)療保障涉及雇主、雇員、醫(yī)療機構、藥品供應機構、醫(yī)療保險機構和政府職能部門等多個利益主體的博弈和籌資、日常管理、支付等多個環(huán)節(jié)的銜接，其中支付環(huán)節(jié)幾乎涵蓋了對所有疾病的管理，是一項極其復雜的制度安排，醫(yī)療保障經辦機構設計的各種結算辦法都難以對付復雜的醫(yī)保費用支出的綜合管理?？偟膩砜矗t(yī)療保障管理體制及運行機制尚未對不規(guī)范的醫(yī)療服務和不合理的醫(yī)療費用增長產生根本性的抑制作用。

國際衛(wèi)生服務與醫(yī)療保障的管理體制總體趨向是走向統(tǒng)一，分割管理需要協調和整合。①參見王延中《衛(wèi)生服務與醫(yī)療保障管理體制的國際趨勢及啟示》，載《中國衛(wèi)生政策研究》2010年第4期，第18-19頁;衛(wèi)生部課題組《國際醫(yī)療保障管理體制》，內部研究報告。世界上各種醫(yī)療保障模式和管理體制各有千秋，沒有絕對的優(yōu)劣和高下之分，關鍵在于是否適合本國國情［4］。各國的體制也不是一成不變的，近年來國際上為妥善處理衛(wèi)生服務與醫(yī)療保障的關系，有一些新的趨勢。(1)多數國家統(tǒng)一管理醫(yī)療保障和衛(wèi)生服務。從經合組織成員國的衛(wèi)生與醫(yī)療保障管理體制看，主要有三種模式：一是由衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一管理醫(yī)療保障和醫(yī)療服務，實行這種模式的經合組織國家占多數。比如英國、意大利、澳大利亞等實行國民衛(wèi)生服務體系的國家和大多數實行社會醫(yī)療保險制度的國家，如德國、法國等。二是通過醫(yī)療保障管理部門自辦醫(yī)療機構的方式對醫(yī)療保障和醫(yī)療服務進行統(tǒng)籌管理，實行這種模式的經合組織國家有土耳其、希臘和墨西哥等。三是由不同部門分別管理醫(yī)療保障制度和醫(yī)療衛(wèi)生服務，實行這種模式的經合組織國家有比利時、匈牙利、盧森堡等。還有一些發(fā)展中國家也實行統(tǒng)一管理的模式。(2)組建大部制對醫(yī)療保障和衛(wèi)生服務進行管理。目前，多數國家對衛(wèi)生、社會保障、就業(yè)甚至社會福利統(tǒng)一管理，形成“大部制”，具體分以下四種類型：一是衛(wèi)生大部制，以衛(wèi)生為主監(jiān)管衛(wèi)生服務與醫(yī)療保障，如美國的衛(wèi)生和人類服務部;二是社會保障(社會福利)大部制，以社會保障為主監(jiān)管醫(yī)療保障與服務提供，如葡萄牙的勞動與社會團結部;三是并列大部制(統(tǒng)一機構)，雙方或多方共同監(jiān)管衛(wèi)生服務與醫(yī)療保障，多數國家屬于此類，如意大利勞動、衛(wèi)生與社會政策部;四是存在分立的部門管理體制，如德國和中國等。衛(wèi)生行政管理職能與社會保障制度管理職能出現了整合趨勢。近年來，一些國家開始組建衛(wèi)生與社會保障部等類似部門，整合衛(wèi)生行政管理職能與社會保障制度管理職能。

醫(yī)療保障制度管理理念和功能是逐漸變化的。醫(yī)療保障制度管理理念從單純的“第三方付費”向“管理型醫(yī)療”過渡，使得醫(yī)療保障制度從單純的費用補償逐漸過渡到公平的費用補償、質量提高和費用控制三者兼顧。一些國家也開始用“管理型醫(yī)療”的理念來改革本國的醫(yī)療保障制度管理，其典型表現為突出衛(wèi)生行政部門在醫(yī)療保障制度管理中的作用，改變以往單純強調費用控制的管理理念，同時通過醫(yī)療保障和醫(yī)療服務的統(tǒng)籌管理，提高了醫(yī)療服務的質量、加強了費用的控制。

上述現象說明，衛(wèi)生服務體系與醫(yī)療保障體系之間的關系是不斷變化的。為了滿足不同時期衛(wèi)生發(fā)展和滿足人民群眾不斷提高的醫(yī)療服務需求，國家的角色不僅僅在于增加各類資源的投入，還必須改革不適應形勢發(fā)展需要的管理體制和運行機制。中國新一輪醫(yī)改的五項重點任務，雖然沒有提出上述問題，但統(tǒng)籌城鄉(xiāng)經濟社會發(fā)展的客觀需要，對如何設計新的管理體制機制也提出了現實要求。

三、中國醫(yī)療保障與醫(yī)療衛(wèi)生體制發(fā)展的趨勢和走向

醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革是一項長期而艱巨的歷史任務，未來一個時期，醫(yī)療保障與醫(yī)療衛(wèi)生體制發(fā)展有以下一些趨勢。

1．醫(yī)療保障覆蓋全體國民，實現人人享有醫(yī)療保障。中國政府把人人享有社會保障作為全面建設小康社會的一項重要奮斗目標，這是一個十分重要的承諾，也是進一步重申過去的承諾，是從中國現實國情出發(fā)的，并不是過高的目標，沒有超出現階段國家財政與醫(yī)療系統(tǒng)的承受能力。在實現人人享有社會保障目標過程中需遵循分步實施的原則，先解決制度從無到有的問題，循序解決覆蓋面從小到大、待遇水平從低到高的問題，既量力而行，又積極作為。在醫(yī)療保障領域，制度缺失問題已經基本解決，特別是《社會保險法》出臺為人人享有社會保障提供了法制保障。擴面取得顯著進展。2010年，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人數達到4．29億人，全國參加新型農村合作醫(yī)療的人口達到8．36億，基本醫(yī)療保障制度覆蓋了近12．6億人，未參保的主要是關閉破產企業(yè)退休人員、困難企業(yè)職工、非公有制經濟組織從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員和農民工等特殊群體，這些人群的參保問題正在積極解決。根據《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案(2009—2011年)》部署，2011年城鄉(xiāng)三項基本醫(yī)療保險參保率均要提高到90%以上，“十二五”規(guī)劃提出“十二五”末期參保率還要在“十一五”基礎上提高3個百分點。醫(yī)療保障制度覆蓋全民雖然只是人人享有社會保障的第一步，但確實是關鍵的一步，意味著中國在人人享有社會保障的道路上邁出了堅實的步伐。

2．醫(yī)療保障制度更加具有多元性和綜合性。國際經驗表明，社會保障單一制度難以覆蓋全體人群，各國社會保障體系大都以某種模式為主，兼容其他模式，注重發(fā)揮社會各方面的積極作用，基本取向是通過多層次、多支柱的混合模式實現社會保障的全面覆蓋。中國國情決定了中國社會保障體系架構中需要有普惠式的制度安排，但又不能將普惠制作為主體制度，而應當把繳費型的社會保險作為核心制度，同時需要為貧困人口提供兜底的救助制度，為人民群眾的更高需求提供多樣化、差異化服務。經過多年的制度建設，以社會救助、社會保險、社會福利、補充保障為主體的多層次的醫(yī)療保障制度框架逐步確立。在醫(yī)療保障制度的底端，是政府向全民提供的均等化的基本公共衛(wèi)生服務，具有明顯的社會福利特征;城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療，具有社會保險的特征，分別覆蓋城鎮(zhèn)就業(yè)人員、城鎮(zhèn)未就業(yè)居民和農村居民;城鄉(xiāng)醫(yī)療救助和社會慈善捐助等制度對困難群眾參保和個人負擔給予幫助;對于群眾更高的、多樣化的醫(yī)療需求，通過補充醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險來滿足［2］25。其中三項基本醫(yī)療保險制度是中國醫(yī)療保障體系的主體制度，繳費型的職工醫(yī)保和政府補助、個人繳費的居民醫(yī)保(含城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合)具有向以家庭為基本單位的醫(yī)保制度過渡的趨勢。

3．各項醫(yī)療保障制度逐步銜接、縮小差別并最終融合。中國社會保障體系的基本取向是盡可能促進制度的總體性和統(tǒng)一性，努力縮小差別。目前，中國醫(yī)療保障四大主體制度均是針對特定群體設立的，滿足了社會各類人群的醫(yī)療保障需求，大體上適應了中國基本國情和經濟社會發(fā)展的階段性特征。但也應當看到，這一制度設計并非最終模式，還處在變化和調整之中。隨著工業(yè)化、信息化、城鎮(zhèn)化、市場化、全球化進程的加快，人員身份的快速變化，要求按照統(tǒng)籌考慮、整體設計的理念，加強不同地區(qū)、不同種類醫(yī)療保障制度的溝通、協調與銜接，確保醫(yī)療保障制度不成為勞動力與人口流動性的制約。受不同保障制度的保障水平差異、個人(家庭)支付能力的差異、就業(yè)方式和勞動關系差異、地方財政承受能力的地區(qū)差異、衛(wèi)生資源分布不平衡等因素的制約，現階段將城鄉(xiāng)所有的醫(yī)療保障制度統(tǒng)一起來的條件還不成熟，但目前將新型農村合作醫(yī)療與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險合并或銜接起來是可以實現的。在同一統(tǒng)籌區(qū)域內，新農合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的繳費方式、資金來源、籌資水平、保障水平相當，兩者覆蓋對象的就業(yè)特點、收入方式相近，合并或銜接的難度不大。從大數法則出發(fā)，將新農合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保合并能夠更大范圍地提高基金抵御風險的能力，合并還能夠整合現有管理資源，降低行政成本，并有利于實現醫(yī)療保障的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌。至于居民醫(yī)療保險與職工基本醫(yī)療保險的銜接問題，要等條件成熟之后再推行。

4．醫(yī)療保障體系與衛(wèi)生服務體系更加協調。中國在醫(yī)改過程中逐步確立了公共衛(wèi)生服務體系、醫(yī)療服務體系、醫(yī)療保障體系、藥品供應保障體系四位一體的醫(yī)藥衛(wèi)生體制框架。之所以進行這種劃分，并不是對完整的醫(yī)藥衛(wèi)生體制內容的割裂，而是為了在現行的行政體制框架內明確相關部門的職能，集中各個部門的力量共同推動醫(yī)改。在進一步的改革和發(fā)展過程中，恰恰需要加強四大體系特別是醫(yī)療服務體系、醫(yī)療保障體系之間的協調與配合。從國家醫(yī)改方案提出的“提高全民健康水平”總體目標出發(fā)，目前醫(yī)療保障制度的內涵將適度擴展，逐步從現在的疾病保障發(fā)展為健康保障。健康保障具有以下特征：健康保障至少涵蓋了醫(yī)療保障、醫(yī)療服務、公共衛(wèi)生等方面的內容，范圍更廣;健康保障除了重視疾病治療外，更加關注預防、保健、護理和康復;健康保障的服務對象不僅僅是病人，還有大量的健康人群和亞健康人群，甚至是全體居民;健康保障更加關注基層衛(wèi)生服務體系建設和基本醫(yī)療保障制度建設，以提高衛(wèi)生服務和費用保障的公平與效率［5］。為實現上述轉變，必須在體制上更加注重統(tǒng)籌醫(yī)療保障體系與公共衛(wèi)生服務體系、醫(yī)療服務體系、藥品供應保障體系管理，建立健康保障大部門體制。對中國來說，這種體制的好處是：有利于統(tǒng)籌醫(yī)療服務供給和需求管理;有利于實現滿足醫(yī)療服務需求和控制醫(yī)療費用的平衡;能夠從促進并改善國民健康全局出發(fā)推動各項事業(yè)發(fā)展;有利于形成集中決策、統(tǒng)一負責的機制。

四、深化衛(wèi)生服務與醫(yī)療保障體制改革的政策建議

在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的攻堅之年，需要及時評估改革進展并進行前瞻性制度設計。為此，本文試提出如下政策建議。

1．做好三年醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的評估工作，謀劃2011年以后醫(yī)改戰(zhàn)略思路的設計。在三年醫(yī)改即將完成之際，需要及時開展對醫(yī)改實施情況的全面評估，評判醫(yī)改重點改革任務的落實完成情況、取得的成效和存在的問題，總結有益經驗進行推廣，找出執(zhí)行中的不足予以改進，為進一步完善相關政策和制度設計提供依據。目前，國務院醫(yī)改辦正對各省(市、區(qū))實施《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案(2009—2011年)》的進展情況和實施效果進行中期評估，并研究提出“十二五”期間醫(yī)改實施方案編制思路。為聚焦醫(yī)改中的重點難點問題，建議在全面評估基礎上開展衛(wèi)生與醫(yī)療保障管理體制方面的專題研究，為取得政策突破和體制創(chuàng)新提供政策建議。

2．探索醫(yī)療保障制度整合的具體實現形式。目前在一個統(tǒng)籌地區(qū)內，新農合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的制度銜接問題，尤其是新農合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的銜接問題已經現實地擺在我們面前，應允許各地進行不同模式的實踐探索。中國有些地區(qū)已經將新農合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保合并，在一些發(fā)達地區(qū)，也有將三項制度合并起來運行的;還有一些地方將新農合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保合并后，沒有規(guī)定一個統(tǒng)一的制度模式，而是適應不同層次的需求，設計了不同繳費水平和補償水平的模式供城鄉(xiāng)居民選擇，這種模式維護了制度的統(tǒng)一，又兼顧了不同的需求，應該代表著基本醫(yī)療保險制度的發(fā)展方向。要循序漸進逐步提高醫(yī)療保障基金的統(tǒng)籌層次，可以考慮先將經濟聯系較為緊密的市轄區(qū)先統(tǒng)籌起來，隨著城鄉(xiāng)經濟社會一體化體制機制的建立健全，統(tǒng)籌的范圍再逐漸擴大，逐步實現地級統(tǒng)籌，鼓勵地方探索省級統(tǒng)籌。

3．繼續(xù)擴大醫(yī)療保障覆蓋面，將醫(yī)保從社會保險體系中分離出來。繼續(xù)加快推進基本醫(yī)療保障制度建設，鞏固擴大基本醫(yī)療保障覆蓋面，提高基本醫(yī)療保障水平。鑒于醫(yī)療保障已經形成包括救助、保險、福利在內的綜合保障體系，具有一定的獨立性，不宜混同在整個社會保險制度中。早在1970年世界衛(wèi)生組織和國際勞工組織曾共同建議應將醫(yī)療保險制度納入國家醫(yī)療制度的框架中。醫(yī)療保障制度相比其他社會保險項目，具有很強的特殊性。醫(yī)療保障的單兵推進必然帶來了與醫(yī)療衛(wèi)生體系的其他部門的不適應，也就提出了統(tǒng)籌各個方面改革的問題。隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革逐步向縱深推進，醫(yī)療保障制度更多的應在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的框架下規(guī)劃和完善。

4．建立統(tǒng)一的醫(yī)療保障經辦機構。加快推進基本醫(yī)療保障城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，穩(wěn)步推進經辦管理資源整合，由一個部門統(tǒng)一具體負責轄區(qū)內用人單位和居民的參保繳費、定點醫(yī)療機構和藥店的巡查稽查。建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一的醫(yī)保信息系統(tǒng)，實現信息共享，避免重復參保。從目前的情況看，先期以社保部門所屬醫(yī)保經辦機構為基礎整合各類醫(yī)保經辦機構比較穩(wěn)妥些，也具有可操作性，在決策層和社會輿論中遇到的阻力較小。從實踐上看，近年來一些地方在統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系建設，特別是新型農村合作醫(yī)療與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險合并或銜接過程中探索實行了機構的歸并，各地將新農合劃歸社保部門經辦是一種主流的趨勢。鑒于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險經辦機構功能完備、操作規(guī)范、體系相對完善，建議以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的管理標準為標桿，①參見鄭功成《中國社會保障改革與發(fā)展戰(zhàn)略——理念、目標與行動方案》，人民出版社2008年版，第209頁;楊燕綏《醫(yī)保經辦能力面臨“大考”》，載《中國勞動保障報》2009年4月17日。由社保部門先行統(tǒng)一經辦各類醫(yī)療保障事務，各主管部門對不同醫(yī)療保障制度的管理職能和權限在現階段可暫時維持不變。醫(yī)療保障經辦機構可逐步承擔工傷保險、生育保險經辦職能，從而改變社會保障領域雜亂無序、五花八門的經辦格局，基本形成以養(yǎng)老保險經辦機構和醫(yī)療保障經辦機構為主干的社會保障經辦服務網絡。

5．轉變政府管理衛(wèi)生服務與醫(yī)療保障職能。要集中解決衛(wèi)生服務管理(主要是對公立醫(yī)院的管理)和醫(yī)療保障管理(主要是對醫(yī)療保障經辦機構的管理)中管辦不分、政事不分等問題。進一步轉變政府職能，落實公立醫(yī)院獨立法人地位，衛(wèi)生行政部門主要承擔衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃、資格準入、規(guī)范標準、服務監(jiān)管等行業(yè)管理職能。基本醫(yī)療保險要實現政事分開，實行中央統(tǒng)一制定基本醫(yī)療保險制度框架和政策，地方政府負責組織實施管理的體制。在政事分開的原則下，醫(yī)療保障經辦機構是在行政部門主管下的、與主管部門相對獨立的、具有公共事業(yè)單位性質的機構，主管部門只管方針政策和監(jiān)督檢查［6］。醫(yī)療保障經辦機構與其他社會保障項目的經辦機構保持一定的獨立性，可參照一些地方的做法，成立獨立的醫(yī)療保險局，建立獨立的醫(yī)療保障管理信息系統(tǒng)。醫(yī)療保險局的基本職能包括：醫(yī)?；鸬娜粘９芾砗椭Ц豆芾?，確定定點醫(yī)療機構與定點藥店并簽訂服務合同、控制醫(yī)藥方行為等等。醫(yī)保經辦機構作為受托管理醫(yī)?；鸬臋C構，有必要向參保者和社會公眾報告基金管理情況。

6．整合衛(wèi)生服務與醫(yī)療保障管理職能，組建大的健康部。應在適當的時候將醫(yī)療保障行政管理職能從社保部門中分離出來，與醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)管理職能合并，由一個部門(健康部)集中行使。健康部的職能可以包括全國公共衛(wèi)生服務的財政籌資、組織和提供、醫(yī)療服務市場的監(jiān)管、藥品和醫(yī)療器械—耗材市場的監(jiān)管、醫(yī)療服務的籌資(三險一助)與付費制度(包括醫(yī)藥價格)的監(jiān)管，以及國有醫(yī)療衛(wèi)生資產管理［7］。當然，考慮到將所有與衛(wèi)生與醫(yī)保有關的職能劃歸到一個部門的難度較大，可考慮先成立由衛(wèi)生、社保、財政、發(fā)改委、稅務等有關部門組成的領導協調機制。目前，國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革正在深入推進，在國家和省一級均成立了由多個部門組成的醫(yī)改領導小組，盡管該小組只是一種階段性工作機制，但由于醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革本身是一項長期而艱巨的工作，醫(yī)改領導小組應該具有一定的穩(wěn)定性。建議在適當的時候，將國家和省的醫(yī)改領導小組機制常規(guī)化，將其職能改造為負責統(tǒng)籌協調本行政區(qū)與健康相關的各類事務。上述領導小組機制在適當的時候，應將衛(wèi)生部門和社保部門及相關部門的衛(wèi)生與醫(yī)療保障管理職能集中起來，組建一個大的部門(健康部)或委員會(健康委員會)，成為專門對本行政區(qū)居民健康負責的部門。

［1］國務院城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險評估專家組．2010年國務院城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險評估(討論稿)［R］．內部資料，2011，(4)．

［2］胡曉義．我國基本醫(yī)療保障制度的現狀與發(fā)展趨勢［J］．行政管理改革，2010，(6)．

［3］葛延風，貢森．中國醫(yī)改：問題、根源、出路［M］．北京：中國發(fā)展出版社，2007：34．

［4］胡曉義．加快建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會保障體系［J］．中國發(fā)展觀察，2010，(7)：7．

［5］中國發(fā)展研究基金會．中國發(fā)展報告2008/09——構建全民共享的發(fā)展型社會福利體系［M］．北京：中國發(fā)展出版社，2009：80．

［6］馮蘭瑞．社會保障管理體制的統(tǒng)與分問題［J］．改革，1994，(4)：77．

［7］中國經濟體制改革研究會新醫(yī)改課題組．從管辦分離到大部制：新醫(yī)改的組織保障［DB/OL］．(2008-06-11)［2011-04-17］．www．cser．org．cn．

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1007-4937(2011)05-0125-07

2011-07-05

王延中(1963-)，男，山東東平人，主任，研究員，博士生導師，從事勞動社會保障、社會經濟發(fā)展理論與政策研究;單大圣(1984-)，男，湖北黃梅人，法學博士，從事教育學、衛(wèi)生與社會保障研究;丁怡(1985-)，女，湖北仙桃人，博士研究生，從事社會保障研究。

〔責任編輯：楊大威〕