程劍英 陳光忠 梁雪峰

程劍英:女，本科，主管護(hù)師

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤最好的治療手段是采用介入的方法將其栓塞或開顱行動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)，但顱內(nèi)巨大復(fù)雜動(dòng)脈瘤無法用上述方法治療，需進(jìn)行顱內(nèi)外血管重建進(jìn)行治療。我科對(duì)經(jīng)CT造影診斷有復(fù)雜動(dòng)脈瘤的病人進(jìn)行顱內(nèi)外血管搭橋手術(shù)，術(shù)后給予對(duì)癥處理和精心護(hù)理，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我科在2010年2月～2011年2月經(jīng)CT造影診斷有復(fù)雜動(dòng)脈瘤的病人17例，其中男10例，女7例。年齡23～58歲，平均33.5歲。病程0.5～8年，平均2.5年。主要臨床表現(xiàn)為劇烈頭痛、惡心、嘔吐、抽搐、四肢乏力、短暫性意識(shí)障礙等。經(jīng)CT檢查顯示頸內(nèi)動(dòng)脈瘤1例，前后交通動(dòng)脈瘤12例，腦底動(dòng)脈瘤4例。

1.2 手術(shù)方法

17例病人中行顳淺動(dòng)脈頂支與大腦中動(dòng)脈皮層支端側(cè)吻合搭橋9例，顳淺動(dòng)脈額支、頂支與大腦動(dòng)脈皮層支端側(cè)吻合搭橋4例，術(shù)后次日行頸內(nèi)動(dòng)脈近端球囊閉塞;行頸部－頸外動(dòng)脈－大隱靜脈移植－大腦中動(dòng)脈末端或起始部端側(cè)吻合高流量搭橋4例，搭橋完畢后結(jié)扎動(dòng)脈瘤近端的頸部頸內(nèi)動(dòng)脈或?qū)⒋竽X中動(dòng)脈的起始處夾閉。

1.3 護(hù)理措施

1.3.1 術(shù)前護(hù)理

1.3.1.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)進(jìn)行雙側(cè)橈動(dòng)脈ALLEN試驗(yàn)，了解掌弓血流代償情況。術(shù)前行血尿常規(guī)、血凝系列、肝腎功能、DSA等檢查，常規(guī)行剔頭、血管移植區(qū)備皮，禁食12 h，禁水6 h。絕對(duì)臥床休息，穩(wěn)定病人情緒，并根據(jù)情況將床頭抬高15°～30°，以利于靜脈血回流;減少不必要的活動(dòng)，保證病人休息;保持病房安靜，保證充足營養(yǎng)和睡眠，盡量減少外界不良因素的刺激。為防止腦血管痙攣，給予尼莫地平10 mg持續(xù)泵入，每日1次，常規(guī)3 d。使用時(shí)保持輸液通暢，嚴(yán)密觀察血壓變化，避免與鈣拮抗劑合用。因術(shù)后病人需嚴(yán)格臥床，故術(shù)前應(yīng)訓(xùn)練病人床上進(jìn)食、床上大小便、術(shù)側(cè)頸部及移植肢體活動(dòng)等。

1.3.1.2 監(jiān)控血壓 定時(shí)測(cè)量血壓，一旦發(fā)現(xiàn)血壓升高，應(yīng)采用有效降壓藥物，如硝酸甘油、硝普鈉等，控制血壓于正常水平，以免血壓波動(dòng)過大，引起腦供血不足或過度灌注，導(dǎo)致腦缺血、腦水腫以及腦出血，甚至失去治療機(jī)會(huì)。避免引起顱內(nèi)壓增高的因素，引起顱內(nèi)壓升高的因素有便秘、咳嗽、癲癇發(fā)作等。因此，病人進(jìn)食飲水時(shí)應(yīng)采取側(cè)臥位或頭高位，速度應(yīng)緩慢，防止誤咽引起嗆咳;預(yù)防感冒、咳嗽，劇烈咳嗽者應(yīng)給予鎮(zhèn)咳藥，應(yīng)鼓勵(lì)病人多食蔬菜、水果，保持大便通暢，必要時(shí)給予緩瀉劑，如開塞露或果導(dǎo)片;避免情緒激動(dòng)，防止血壓升高。

1.3.1.3 心理護(hù)理 動(dòng)脈瘤采用搭橋治療是一項(xiàng)復(fù)雜精細(xì)的手術(shù)操作方法，由于病人對(duì)此手術(shù)方法不了解，擔(dān)心手術(shù)治療效果。故要求護(hù)士更新知識(shí)，掌握搭橋手術(shù)護(hù)理要點(diǎn)，再與病人進(jìn)行溝通，建立良好的護(hù)患關(guān)系，告之手術(shù)目的、方法、注意事項(xiàng)、術(shù)前術(shù)中配合等，讓病人了解該手術(shù)的方法，消除病人焦慮、緊張的心理狀態(tài)，增強(qiáng)其對(duì)治療的信心，以最佳心理狀態(tài)接受治療。

1.3.2 術(shù)后護(hù)理 手術(shù)后根據(jù)CT復(fù)查情況以及病人情況給予脫水治療，降低顱內(nèi)壓，防止腦血管痙攣，給予抗感染，營養(yǎng)對(duì)癥支持治療。

1.3.2.1 一般護(hù)理 (1)體位與頭位。神經(jīng)外科病人手術(shù)后不但要注意病人的體位，更重要的是頭位，術(shù)后常規(guī)抬高床頭15°～20°，以利于顱內(nèi)靜脈血回流，防止腦水腫。因頸部有搭橋的血管，所以手術(shù)后不要大角度轉(zhuǎn)動(dòng)頭部，以防止搭橋的血管扭曲、牽拉等。(2)生命體征監(jiān)護(hù)。手術(shù)后給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測(cè)生命體征變化，特別注意血壓的變化，維持血壓在120～130/80～90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，以增加腦灌注，防止腦組織缺血缺氧［1］。(3)切口的觀察與護(hù)理 。頭部的切口按照神經(jīng)外科切口的觀察與護(hù)理，左手移植血管處的切口，應(yīng)觀察切口的情況，同時(shí)觀察手指的皮溫及血液回流情況。頸部切口，觀察顱面部皮下走行移植血管的搏動(dòng)情況，頸部活動(dòng)不要幅度太大以及活動(dòng)過多，防治吻合的血管撕裂及損傷。嚴(yán)密預(yù)防移植血管痙攣、吻合口破裂、血栓形成、壞死、感染、消化道出血等［2］。且肢體活動(dòng)功能發(fā)生改變時(shí)，盡早報(bào)告醫(yī)師采取措施。(4)飲食與排便護(hù)理。鼓勵(lì)病人進(jìn)食低鹽、低脂、易消化飲食，少食維生素K含量高的蔬菜，如菠菜、香菜、綠莧菜、韭菜等。保持大便通暢，防止用力排便，以免因顱內(nèi)壓增高而引起顱內(nèi)出血。對(duì)于排便困難者，術(shù)后給予緩瀉劑。

1.3.2.2 藥物治療 手術(shù)后用藥觀察:(1)鹽酸法舒地爾注射液可改善和預(yù)防蛛網(wǎng)膜下腔出血手術(shù)后的腦血管痙攣及引起的腦缺血癥狀。應(yīng)用時(shí)可引起低血壓，應(yīng)注意觀察血壓的變化及給藥速度。(2)前列地爾可改善心腦血管微循環(huán)障礙、臟器移植術(shù)后抗栓治療，用于抑制移植血管內(nèi)血栓形成。使用時(shí)注意觀察注意血壓、消化道出血、皮膚情況。(3)依達(dá)拉奉可改善急性腦梗死所致的神經(jīng)癥狀。使用時(shí)應(yīng)觀察血小板有無減少及DIC等情況。

1.3.2.3 出院健康指導(dǎo) 出院后，囑病人保持良好心態(tài)，情緒穩(wěn)定，避免各種增高顱內(nèi)壓的誘因，注意安全(不單獨(dú)出門，洗澡時(shí)注意)，有不適及時(shí)就診。嚴(yán)格按照醫(yī)師要求服用藥物，不隨意減量或停藥。按時(shí)到門診復(fù)查。

2 結(jié)果

17例病人均順利完成手術(shù)。手術(shù)治療后痊愈12例，癥狀明顯好轉(zhuǎn)5例，術(shù)后經(jīng)對(duì)癥處理及精心護(hù)理，未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，病人均順利出院。

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是由于腦動(dòng)脈局部血管異常改變產(chǎn)生的腦血管瘤樣突起。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂多以蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)為首發(fā)癥狀，臨床表現(xiàn)為劇烈頭痛，嚴(yán)重者出現(xiàn)意識(shí)喪失和神經(jīng)功能障礙［4］，其病死率、致殘率極高。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療方法有開顱夾閉、包裹及血管內(nèi)介入治療等，但如果是顱內(nèi)巨大動(dòng)脈瘤，因瘤體較大同時(shí)與周圍結(jié)構(gòu)關(guān)系復(fù)雜，采用上述治療方法則比較困難，鑒于這種情況，我科開展新的治療方法，即用中、高流量顱內(nèi)外血管搭橋的方法治療顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤。

手術(shù)前病人良好的休息，穩(wěn)定的情緒，對(duì)于保持良好的血壓，保存足夠的體力是非常重要的。因此術(shù)前在完成相關(guān)準(zhǔn)備的前提下，給予相關(guān)的監(jiān)測(cè)和心理護(hù)理，從而為減少應(yīng)激反應(yīng)，保證病人順利手術(shù)奠定了良好的基礎(chǔ)。所有病人均順利手術(shù)。在手術(shù)后，常規(guī)護(hù)理是非常重要的。良好的休息環(huán)境可以保證病人盡快康復(fù)，相關(guān)指標(biāo)的檢測(cè)可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，避免病情惡化。飲食護(hù)理可以為機(jī)體的順利恢復(fù)和提高免疫力創(chuàng)造良好條件。此外，在術(shù)后輔助采用中藥治療時(shí)，嚴(yán)密觀察藥物副反應(yīng)，可以及時(shí)根據(jù)臨床反饋調(diào)整用藥劑量，從而盡量避免不良反應(yīng)，最大程度的發(fā)揮治療效果。出院健康教育對(duì)于病人的遠(yuǎn)期康復(fù)也有積極意義。

從臨床統(tǒng)計(jì)來看，手術(shù)治療后痊愈12例，癥狀明顯好轉(zhuǎn)5例，提示該手術(shù)對(duì)于緩解病情有積極意義。而病人均順利手術(shù)，且術(shù)后均順利出院，提示圍手術(shù)期的精心護(hù)理對(duì)于保證手術(shù)順利進(jìn)行和術(shù)后順利恢復(fù)有重要意義?？傊?，顱內(nèi)外血管搭橋雖然手術(shù)方式復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)［5］，但通過圍手術(shù)期細(xì)致、耐心的健康宣教、心理護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理以及嚴(yán)密監(jiān)測(cè)等綜合措施，可提高手術(shù)效果，確保病人得到良好的康復(fù)。

［1］贠秀俐，賀寶麗，宋園園，等.血管內(nèi)栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤病人的護(hù)理［J］.家庭護(hù)士，2007 ，5(23):60－61.

［2］劉承基主編.腦血管外科學(xué)［M］.南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2000:22－24.

［3］許百男，周定標(biāo)，余新光，等.顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤的手術(shù)治療［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2001，17(2):72 －74.

［4］李 萌，張鴻祺，菅鳳增，等.不同術(shù)式顱內(nèi)外血管搭橋在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療中的應(yīng)用［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2006，22(2):129－132.

［5］許百男，孫正輝，姜金利，等.搭橋血管重建技術(shù)在顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤治療中的應(yīng)用［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2009，25(1):19－22.