張國輝

(湖南省人民醫(yī)院麻醉科，湖南 長沙 410005)

麻醉及重大手術后的早期復蘇是一個具有相當危險因素的特殊階段，如何安全度過是一個比較重要的課題?，F(xiàn)代醫(yī)學觀點認為，為了防止患者出現(xiàn)意外，所有實行全身麻醉及重大手術的患者均應在麻醉及手術結束后配備專業(yè)醫(yī)護人員給予特殊的監(jiān)護和護理，讓其順利安全度過這一特殊時期，從而提高手術的成功率。

麻醉復蘇室(PACU)是現(xiàn)代化醫(yī)院麻醉發(fā)展的一個重要組成部分。在麻醉患者的恢復、麻醉并發(fā)癥的防治等方面發(fā)揮著重要作用。它的主要功能是確?；颊咴诼樽砗竽茼樌逍?，其主要工作任務是保證手術麻醉后的患者安全返回病房。因為麻醉手術后的患者，因個體用藥、手術創(chuàng)傷及自身疾病等的差異在手術后早期處于各種不同的恢復狀態(tài)，多數(shù)患者會出現(xiàn)程度不等的蘇醒不全、無力、煩躁、疼痛等情況，并易于發(fā)生體溫降低、血壓升高/降低、呼吸道阻塞、呼吸抑制、低氧血癥及惡心嘔吐等并發(fā)癥，從而對患者的安全、手術效果等產(chǎn)生不良影響，威脅患者的生命安全[1]?；诎踩紤]，患者手術后必須在復蘇室接受專業(yè)培訓的麻醉護士和麻醉科醫(yī)師密切觀察及評估，甚至治療，確保生命體征平穩(wěn)，經(jīng)麻醉科醫(yī)師同意后才能送回病房，這也是“精確麻醉”所提倡的精確實施麻醉，保證蘇醒質量所必須的。

1 麻醉蘇醒室的設置

手術室和麻醉科附近應設置麻醉復蘇室，患者在兩地之前的轉運時間不應超過5 min，如此不僅給麻醉及外科醫(yī)師迅速趕到搶救現(xiàn)場提供了基本的便利條件，更能在必要時迅速返回手術間。麻醉復蘇室要求寬敞、明亮、有氣溫調節(jié)，能進行空氣消毒。同時集中安排床位，護士站處于病區(qū)中央，既便于管理，也提高工作效率。蘇醒室的床位以6～12張為宜，具體可根據(jù)手術間數(shù)和手術數(shù)量決定。為減少對患者的搬動，復蘇室的床應配有床欄和約束帶，直接替代手術室的轉運床。麻醉復蘇室的每個床單元基本配置為無創(chuàng)血壓、脈搏、氧飽和度和心電監(jiān)護儀、必要時還應配備動脈測壓及中心靜脈測壓裝置、呼末CO2濃度監(jiān)測、肌松藥監(jiān)測儀等。每張床旁必須備給多功能點插、氧裝置、輸液裝置和床頭用物柜，床頭用物柜內(nèi)裝電極片、吸痰管、氧氣管、約束帶、口咽通氣道、開口器等。為了便于觀察，最好使用大屏幕顯示的監(jiān)護儀。此外，麻醉蘇醒室還應備氣管插管用物、簡易呼吸器、氣管切開包和麻醉患者蘇醒期常用的搶救藥物[2]。

2 麻醉蘇醒室醫(yī)護人員的設置與安排

麻醉復蘇室由麻醉科統(tǒng)一管理，由有經(jīng)驗的麻醉醫(yī)師、麻醉護士來負責監(jiān)測麻醉手術后患者的各項生命體征并作出處理。全身麻醉后所有的患者都應回到麻醉復蘇室接受管理和看護，早期發(fā)現(xiàn)和及時處理麻醉后出現(xiàn)的各種并發(fā)癥，確?；颊呤中g后的順利恢復。若有其他?？茊栴}請相應?？漆t(yī)生會診處理。麻醉科醫(yī)師可根據(jù)手術情況固定或輪流值班，也可由麻醉醫(yī)師繼續(xù)負責其所麻醉的患者直到完全恢復。護士與床位數(shù)比為1:2～3，PACU護士除應具有較豐富的臨床工作經(jīng)驗外，還要在一定程度上了解麻醉藥、肌松藥和麻醉性鎮(zhèn)痛藥的藥效學，掌握各種臨床常用的檢測方法，熟練地掌握氣管插管、徒手心臟復蘇方法基本技能，并能正確使用呼吸輔助儀器(面罩、呼吸機)。

3 生命體征的監(jiān)測

3.1 常規(guī)監(jiān)測 監(jiān)測心電圖、血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度，直到患者生命體征穩(wěn)定為止。全身麻醉的患者應特別注意其神志及肌松的恢復時間和程度，主要觀察指標包括能否自主睜眼、運動反應、言語及應答、瞳孔對光反射正常、自主呼吸節(jié)律等，評價患者自主保持氣道通暢和維持分鐘通氣量的能力并及時清除呼吸道分泌物。術后無論患者是否清醒都有可能發(fā)生低氧血癥，輕微的肌松殘留也會影響咽喉功能、增加誤吸、上氣道梗阻、減弱缺氧通氣反應等[3]，特別是對肺部疾病或胸部和上腹部手術的患者，則更需要重視其呼吸功能的變化和管理。對于拔管患者。常規(guī)經(jīng)鼻導管給氧，對鼻部手術阻塞、鼻部不通暢及插胃管患者，可經(jīng)口鼻導管給氧，必要時置入口咽(鼻咽)通氣道。

3.2 出入量的監(jiān)測 維持有效的靜脈輸液通道，并詳細記錄液體的種類、數(shù)量、時間，為醫(yī)生提供可靠依據(jù)，記錄各種引流液的顏色、性質等。觀察尿量、尿色，并每個小時詳細記錄一次，當每小時尿量≤30 ml時，提示腎臟灌注量不足，應及時向醫(yī)生報告。

4 麻醉蘇醒室患者的護理

(1)麻醉醫(yī)師和手術醫(yī)師應向復蘇室護士交班，交接班內(nèi)容主要包括麻醉方法和手術方式、術中麻醉藥、肌松藥和血管活性藥使用情況、術中出血量、尿量、補液量和輸血量等，責任麻醉醫(yī)師在與PACU醫(yī)師、護士交班時還應根據(jù)手術麻醉患者特點和術中病情危重情況，提出術后可能發(fā)生的并發(fā)癥以及防范措施建議。(2)合理安排護士護理復蘇室的每一個患者。我科復蘇室的8個蘇醒床呈環(huán)形放置，接收患者高峰時段的同時監(jiān)護患者可達8～10人，為此我們實行了分區(qū)負責管理制度，確保每一個患者都能得到最好的觀察和護理，同時包括保溫、保護隱私、術后鎮(zhèn)痛等方面的人性化優(yōu)質護理[4]。(3)對一些特殊患者，如：意識不清的患者、帶人工氣道的患者、呼吸狀態(tài)不穩(wěn)定的患者、血流動力學不穩(wěn)定的患者、術后躁動的患者、嬰幼兒患者等。必須實行特別護理才能最大限度保證患者的安全，防止并發(fā)癥。此外，對口腔頜面手術和鼾癥患者，須等患者完全清醒，肌張力完全恢復，并常規(guī)行肌松監(jiān)測合格后才拔管，拔管后繼續(xù)監(jiān)測15～30 min，氧飽和度能夠維持，確定不存在氣道梗阻和二氧化碳潴留后才可以送回病房。(4)為使患者得到充分恢復，防止患者轉出麻醉復蘇室后出現(xiàn)與麻醉相關的并發(fā)癥，患者至少應在蘇醒室監(jiān)護30～60 min，麻醉完全蘇醒的患者，除非臨床需要，不應延長患者停留在復蘇室的時間。對蘇醒延遲的患者，協(xié)助醫(yī)師進行治療，在綜合考慮麻醉因素、手術因素和個體因素后，在呼吸循環(huán)支持的同時，查明病因(如水電解質紊亂、低體溫、心腦血管意外等)，并針對不同病因采取治療手段，必要時及時送中心ICU繼續(xù)治療。(5)體位的護理：患者術后尚未完全蘇醒前，可采取平臥位為佳，頭偏向一側。蘇醒過程中為免患者墜床，可加用護欄，同時也應該避免患者躁動。蘇醒早期仍應采取平臥位，除非患者有特殊需求，在醫(yī)護人員協(xié)助下，可變換體位時。(6)各種管道的護理：患者術后一般常有各種管道，應特別注意加強管理，要仔細觀察，避免管道發(fā)生扭曲、脫落，確保引流通暢，并注意觀察引流物的顏色、引流量、氣味、性質等，防止感染，早期發(fā)現(xiàn)病情的變化。(7)轉運：包括從手術室到PACU和從PACU到病房的轉運過程，在在這兩個階段，由于缺乏足夠的監(jiān)護和設備，以及吸入空氣等因素，患者常發(fā)低氧血癥。基于以上考慮，我們要求轉運過程中一律使用氧氣袋，而且使用指脈血氧飽和度監(jiān)測儀，備簡易呼吸器，并要求麻醉科醫(yī)師始終位于患者頭側。

5 PACU護士的護理要點

麻醉復蘇室護士應掌握的技術包括：處理患者在麻醉復蘇室常見的疼痛、惡心、嘔吐、寒顫、咽喉痛、口渴等問題；協(xié)助麻醉科醫(yī)師對搶救患者進行氣管插管；協(xié)助麻醉科醫(yī)師處理急性呼吸危象如舌后墜、喉痙攣等；協(xié)助麻醉科醫(yī)師處理心跳呼吸驟停；處理麻醉未醒及蘇醒延遲的患者；對患者進行機械通氣治療；為嬰幼兒提供特別護理[5]。

6 出PACU的參考指標

患者一旦完全蘇醒并恢復，即應送回病房繼續(xù)診治。病情嚴重且復雜者或出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥者，則應轉至ICU進行進一步監(jiān)護治療?；颊叱鯬ACU的參考指標有以下幾點[6]：(1)患者回復知覺以及定向力，能辨認出時間和地點，呼喚能應答。(2)氣道通暢，能做深呼吸和有效咳嗽，呼吸頻率和幅度正常，確無嘔吐和誤吸的危險因素，吸氧時PaO2高于9.33 kPa(70 mmHg)，SpO2高于95%。(3)循環(huán)功能穩(wěn)定、血壓和心率正常，皮膚肢端顏色紅潤溫暖。

7 小 結

麻醉復蘇室的創(chuàng)建不僅減少了手術患者在手術室的周轉時間，充分提高了手術室的利用率，節(jié)約了人力物力，而且通過對麻醉恢復期患者基于循證醫(yī)學的標準化的護理[7]，能更有效地保障麻醉恢復期患者的安全。通過對麻醉手術患者進行麻醉恢復期的監(jiān)護，能及時發(fā)現(xiàn)和處理恢復期麻醉相關的并發(fā)癥，取得滿意的結果，促進圍手術期優(yōu)質護理的發(fā)展，PACU的工作完善了麻醉后患者管理，是麻醉學科發(fā)展的需要，同時也對護理人員提出了更高的要求，護理工作者不但要具備扎實的護理知識，更要有敏銳的觀察能力，能迅速分析判斷患者病情的發(fā)展和處理各種并發(fā)癥。

[1] 陳肖敏,Burgd J.創(chuàng)建麻醉恢復室的護理管理模式[J].護理學雜志,2000,15(4):244-245.

[2] Murphy GS,Brull SJ.Residual neuromuscular block:lessons unlearned.Part I:definitions,incidence,and adverse physiologic effects of residual neuromuscular block[J].Anesth Analg,2010,111(1):120-128.

[3] Chu KM,Trelles M,Ford NP.Quality of care in humanitarian surgery[J].World J Surg.2011,35(6):1169-1172.

[4] Mamaril ME,Sullivan E,Clifford TL,et al.Safe staffing for the post anesthesia care unit:weighing the evidence and identifying the gaps[J].J Perianesth Nurs,2007,22(6):393-399.

[5] 黎彩玲,鐘愛玲,詹翠萍,等.麻醉恢復室規(guī)范化護理管理模式的探討[J].護理學報,2009,16(3):40-42.

[6] 袁文革,伍細芳,李紅梅.麻醉復蘇室病人的護理[J].當代護士,2007(2):28-29.

[7] 胡敏花,楊 潔,蔡 青,等.麻醉復蘇室安全隱患的分析與防范[J].當代護士:學術版,2010(4):99-100.