曾芝云，韓秋麗，張錦蓮

（揭西縣人民醫(yī)院，廣東 揭西 515400）

腹膜透析常用于急、慢性腎功能衰竭及尿毒癥的患者的治療，可有效緩解終末期腎病患者的癥狀，延長(zhǎng)患者的生命，是利用腹膜作為透析膜，使體內(nèi)潴留的水電解質(zhì)與代謝廢物經(jīng)過超濾和滲透作用進(jìn)入腹腔，達(dá)到清除體內(nèi)代謝產(chǎn)物的目的[1]，具有操作簡(jiǎn)單、安全有效、可居家治療等優(yōu)點(diǎn)。但臨床上如護(hù)理不當(dāng)，可導(dǎo)致患者發(fā)生引流不暢或管道堵塞、腹膜炎、腹痛、營(yíng)養(yǎng)不良、低血壓、腹腔出血等并發(fā)癥[2]。我院從2009年6月開展腹膜透析以來(lái)，對(duì)患者進(jìn)行合理化護(hù)理和回訪調(diào)查，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 臨床資料

2009年6 月至2011年1月，收入我院進(jìn)行新置管腹膜透析的患者共72例，均采用間歇性腹膜透析治療（IPD）。其中女性31例，男性41例，年齡在21～76歲之間，平均51.3歲。其中22例在院內(nèi)行腹膜透析治療，50例在家進(jìn)行腹透治療；2例患者并發(fā)腹膜炎后回院進(jìn)行抗感染治療，控制感染后繼續(xù)進(jìn)行腹透；1例患者在反復(fù)發(fā)生腹膜炎后造成腹膜硬化，拔管改用血液透析；2例患者因?qū)Ч芏氯挠醚和肝鲋委煛?/p>

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 患者的準(zhǔn)備 ①評(píng)估患者的全身營(yíng)養(yǎng)狀況，了解患者腎功能、水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂程度、凝血功能、生命體征情況，根據(jù)具體情況做好相關(guān)處理；②與患者及家屬進(jìn)行溝通，使其了解腹透的原理、適應(yīng)證及重要性，明確手術(shù)的必要性、手術(shù)過程及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，獲得患者及家屬的理解與配合；③根據(jù)腹部手術(shù)術(shù)前要求做好相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備，排空膀胱。術(shù)前30 min靜滴菌必治2 g，并肌注魯米那0.1 g。

2.1.2 環(huán)境 我院手術(shù)室，無(wú)菌環(huán)境。

2.1.3 手術(shù)人員 由外科醫(yī)生負(fù)責(zé)進(jìn)行腹膜透析置管術(shù)。

2.2 術(shù)后腹膜透析操作護(hù)理

2.2.1 操作前準(zhǔn)備

2.2.1.1 透析室環(huán)境的準(zhǔn)備 透析室應(yīng)光線充足，空氣流通，每日定時(shí)開窗通風(fēng)兩次，各約30 min。溫濕度適宜，在透析前用含有效氯溶液擦拭透析室內(nèi)物品，用紫外線進(jìn)行空氣消毒，定期做空氣培養(yǎng)[3]。

2.2.1.2 操作人員的準(zhǔn)備 操作前戴帽子、口罩，用七步洗手法洗手，抹手消毒液待干。

2.2.1.3 透析藥液的準(zhǔn)備 ①根據(jù)醫(yī)囑及患者腹腔情況，準(zhǔn)備透析液。疑有腹腔感染者應(yīng)在透析液中加入適量抗生素；②透析液在使用前應(yīng)先檢查藥液的有效期，有無(wú)混濁、絮狀物，透析液外包裝有無(wú)破漏；③透析液在進(jìn)入腹腔前應(yīng)通過恒溫箱將溫度保持在37℃(手術(shù)當(dāng)天除外)，防止液體過熱導(dǎo)致腹腔臟器損傷，引起蛋白漏出增多；過冷則可導(dǎo)致患者腹膜血管收縮、出現(xiàn)寒戰(zhàn)、腹痛等不良反應(yīng)，降低透析的效果[4]。

2.2.2 透析操作中護(hù)理 ①在透析過程中嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，嚴(yán)防在分離管道與連接管道時(shí)造成細(xì)菌感染，妥善固定管道，防止扭曲牽拉，在患者更換體位時(shí)注意防止引流管高于腹腔出口位置，嚴(yán)防引流液倒流導(dǎo)致逆行性腹腔感染。②手術(shù)當(dāng)天使用1.5%的腹透液+抗菌素(頭孢類0.5 g)+肝素1 000 U滴入腹腔進(jìn)行抗感染治療，留腹45 min至1 h后，進(jìn)行引流，每次500 ml，重復(fù)多次，直至腹透液澄清為止。以后患者無(wú)其他特殊情況則按醫(yī)囑使用不同濃度的腹透液進(jìn)行透析。③術(shù)后第一天透析液2 000 ml一般分三次進(jìn)出腹腔，進(jìn)液速度應(yīng)控制在每次5 min輸注，根據(jù)醫(yī)囑及患者個(gè)體情況決定液體留腹時(shí)間，一般留腹1 h后出液，出液時(shí)間通常情況下控制在10 min。④在透析期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征變化，準(zhǔn)確記錄患者體重、腹圍、出入液量，觀察透析管周圍皮膚及出口處有無(wú)滲液、滲血、紅腫等情況，進(jìn)出液時(shí)間、顏色、液量與不良反應(yīng)，透出液細(xì)菌培養(yǎng)1次/3 d，如患者出現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。

2.2.3透析操作后護(hù)理 ①透析后注意觀察患者的精神狀態(tài)與一般情況，如血壓、體重，有無(wú)惡心嘔吐等，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，術(shù)后臥床1周，床上側(cè)身小便，保持大便通暢；保持出口處皮膚的清潔干燥，術(shù)后用安爾碘消毒2次/d，覆蓋無(wú)菌紗布。敷料有滲血、滲液時(shí)及時(shí)更換，防止出口處發(fā)生感染。6個(gè)月后無(wú)紅腫、滲液、滲血可不用紗布覆蓋[5]。②病人手術(shù)兩周后可采取淋浴，在淋浴前將透析管用防水敷料覆蓋保護(hù)腹透管與出口處，防止透析管口浸濕引起感染，淋浴后即予換藥。③由于腹膜透析可導(dǎo)致丟失大量蛋白質(zhì)及其他營(yíng)養(yǎng)成分，可通過飲食進(jìn)行補(bǔ)充。應(yīng)進(jìn)食優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，如雞蛋、瘦肉、牛奶、魚等食物。水的攝入應(yīng)根據(jù)每日進(jìn)出量來(lái)決定，如患者無(wú)明顯的高血壓、水腫等，可正常飲水。

2.2.4 心理護(hù)理 在疾病和生活護(hù)理的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)深層次的情感護(hù)理。對(duì)于長(zhǎng)期透析、葡萄糖大量吸收導(dǎo)致的肥胖者，針對(duì)患者擔(dān)心自我形象紊亂的心理狀態(tài)，做好安慰解釋工作，取得家屬的配合，用自已的愛心和責(zé)任心，增加患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.3 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

2.3.1 腹膜炎 是腹膜透析的主要并發(fā)癥，是腹膜透析失敗、患者退出腹膜透析的主要原因[6]。一般通過透析管皮膚開口處感染引起，也可由局部或全身防御機(jī)能減退引起，可導(dǎo)致腹脹、腹痛、惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、透出液混濁等癥狀的發(fā)生。護(hù)理時(shí)，可通過用1 000 ml加入抗菌素及肝素的透析液連續(xù)沖洗3～5次，按醫(yī)囑全身應(yīng)用抗生素。2～4周后感染仍無(wú)法控制者宜考慮拔除透析管。

2.3.2 引流不暢或腹膜透析管堵塞 是常見的并發(fā)癥，一旦發(fā)生將影響腹膜透析的正常進(jìn)行。原因有：腹膜透析管的移位、受壓、扭曲、纖維蛋白堵塞、大網(wǎng)膜粘連等。護(hù)理時(shí)首先應(yīng)檢查管道有無(wú)受壓、扭曲，開關(guān)有無(wú)打開；其次可通過改變患者體位，觀察引流有無(wú)改善。如未改善，應(yīng)報(bào)告醫(yī)生可在放射線下調(diào)整管道的位置。如有堵塞，可遵醫(yī)囑在腹膜透析管內(nèi)注入肝素、尿激酶、透析液等使纖維塊溶解。

2.3.3 營(yíng)養(yǎng)不良 如低蛋白血癥、高磷血癥、高鉀血癥是腹膜透析的并發(fā)癥之一。原因?yàn)椋涸谶M(jìn)行腹膜透析時(shí)，患者體內(nèi)具有生物利用價(jià)值的蛋白質(zhì)、前蛋白質(zhì)及多種氨基酸，會(huì)與小分子代謝廢物同時(shí)向腹膜透析液中轉(zhuǎn)運(yùn)；部分尿毒癥患者有胃輕癱、納差，蛋白質(zhì)攝入不足，從而加重低蛋白血癥的程度[7]。針對(duì)患者的個(gè)體情況進(jìn)行相應(yīng)的飲食指導(dǎo)：低蛋白血癥者加強(qiáng)優(yōu)質(zhì)蛋白的攝入；高磷血癥者禁食植物蛋白如豆制品等，少食蝦、動(dòng)物內(nèi)臟等含磷高的食物；高鉀血癥患者避免進(jìn)食含鉀豐富的食物，如馬鈴薯、蘑菇、香蕉、動(dòng)物內(nèi)臟等；適當(dāng)補(bǔ)充氨基酸、維生素及微量元素，必要時(shí)可鼻飼及進(jìn)行腸道外高營(yíng)養(yǎng)，有條件時(shí)可輸注白蛋白、新鮮血、丙種球蛋白、氨基酸等。

2.4 出院后護(hù)理及隨訪 患者出院后1周內(nèi)，腹腔感染的發(fā)生率明顯升高，其原因是家庭腹膜透析與住院環(huán)境發(fā)生改變，操作人員由專職改為自我護(hù)理，缺乏有效的監(jiān)督，導(dǎo)致操作和護(hù)理不規(guī)范，使腹膜炎發(fā)生率升高[8]。在患者出院前期，應(yīng)加強(qiáng)患者及家屬關(guān)于腹透操作流程、腹膜透析出口處皮膚護(hù)理、飲食指導(dǎo)等知識(shí)的培訓(xùn)，在院內(nèi)由患者或家屬進(jìn)行第一次操作，由專業(yè)人員在旁指導(dǎo)，使其熟練掌握腹膜透析操作、無(wú)菌原則、污染與消毒的概念，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，確保其出院后能安全有效地進(jìn)行透析治療。定期電話隨訪，鼓勵(lì)患者在出現(xiàn)問題時(shí)及時(shí)與腹透醫(yī)務(wù)人員聯(lián)系，通過患者易懂的語(yǔ)言進(jìn)行信息準(zhǔn)確的傳達(dá)，定期進(jìn)行門診隨訪。在病情無(wú)特殊變化的情況下，門診隨訪時(shí)間定于出院后1周、3周、1個(gè)月、2個(gè)月、4個(gè)月，有條件時(shí)對(duì)本地患者進(jìn)行家訪，了解患者的居家透析環(huán)境、實(shí)際操作中存在問題、腹膜透析的管道情況、出口處皮膚情況、營(yíng)養(yǎng)狀況、心理狀態(tài)、對(duì)治療的依從性等，加強(qiáng)康復(fù)指導(dǎo)，可有效降低腹透患者并發(fā)癥的發(fā)生率。

3 結(jié)果

3例發(fā)生腹膜炎，分析原因與無(wú)菌操作不嚴(yán)格、透析環(huán)境不佳等因素有關(guān)。

4 小 結(jié)

腹膜透析是一種長(zhǎng)期維持性治療，醫(yī)院內(nèi)專職人員的護(hù)理及居家透析治療時(shí)自我護(hù)理的合理性是關(guān)系到患者腹膜透析并發(fā)癥的發(fā)生、疾病轉(zhuǎn)歸的重要因素。在我院72例腹膜透析患者的護(hù)理過程中，我們通過實(shí)踐與理論相結(jié)合，從術(shù)前護(hù)理、透析操作護(hù)理、患者心理護(hù)理、如何針對(duì)并發(fā)癥發(fā)生的原因進(jìn)行相應(yīng)預(yù)防措施、對(duì)患者及家屬進(jìn)行院內(nèi)培訓(xùn)、院外指導(dǎo)與隨訪等相結(jié)合，對(duì)患者進(jìn)行全面系統(tǒng)的合理化護(hù)理，對(duì)于減少并發(fā)癥、改善營(yíng)養(yǎng)狀況、控制病情、提高患者生活質(zhì)量、延長(zhǎng)壽命具有非常重要的意義。

[1] 陳敏章,邵丙楊.中華內(nèi)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:2632.

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[3] 王海燕.腎臟病學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1997:1554-1555.

[4] 周 煌.腹膜透析患者的護(hù)理措施及體會(huì)[J].醫(yī)學(xué)臨床研究,2008,25（9）:1717-1718.

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[8] 侯 艷,張秀麗.39例家庭腹膜透析的護(hù)理體會(huì)[J].臨床護(hù)理雜志,2006,5(3):73-74.