王紅霞

（南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖人民醫(yī)院病理科，廣東 中山 528415）

隨著國(guó)內(nèi)外[1-2]乳腺穿刺細(xì)胞學(xué)和活檢技術(shù)的推廣應(yīng)用，術(shù)中冰凍切片檢查已大大減少，但當(dāng)穿刺失敗或診斷不明確時(shí)仍需冰凍診斷確定病變的性質(zhì)。本文通過(guò)冰凍切片與石蠟切片對(duì)比，分析術(shù)中冰凍切片誤診及延遲診斷的原因，旨在提高對(duì)乳腺疾病冰凍診斷的準(zhǔn)確性，避免臨床二次手術(shù)或給病人帶來(lái)不可彌補(bǔ)的損失。

1 材料與方法

收集我院2007年1月至2010年1月乳腺腫物術(shù)中冰凍切片204例，并與常規(guī)石蠟切片對(duì)比，冰凍采用英國(guó)珊頓冰凍切片機(jī)，切片厚5～6 μm，常規(guī)HE染色，光鏡觀察。復(fù)習(xí)所有切片，將乳腺病變分為良性病變、交界性病變和惡性病變，誤診包括假陽(yáng)性和假陰性。假陽(yáng)性是指良性病變?cè)\斷為惡性病變，假陰性是指惡性病變?cè)\斷為良性病變，延遲診斷是病變性質(zhì)不能確定，描述性診斷，待石蠟切片確診。

2 結(jié) 果

2.1 病理診斷情況 乳腺良性病變143例，包括乳腺腺病92例，腺瘤36例，導(dǎo)管乳頭狀瘤9例，慢性炎6例；交界性病變4例，包括交界性葉狀腫瘤2例，外周非典型導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤2例；惡性病變57例，包括浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌43例，浸潤(rùn)性小葉癌3例，導(dǎo)管內(nèi)癌早浸2例，黏液腺癌3例，髓樣癌4例，浸潤(rùn)性篩狀癌1例，囊性乳頭狀癌1例。

2.2 誤診情況 假陰性2例：（1）神經(jīng)內(nèi)分泌癌。第一次手術(shù)病理報(bào)告為乳腺腺病，半年后同部位乳腺腫物行二次手術(shù)，二次手術(shù)冰凍診斷乳腺腺病伴上皮內(nèi)瘤病變Ⅰ級(jí)，石蠟切片見瘤細(xì)胞呈實(shí)性團(tuán)塊狀或?qū)Ч軆?nèi)乳頭狀瘤樣增生，細(xì)胞成分單一，大小相對(duì)較一致，偶見核分裂相，部分細(xì)胞團(tuán)周邊或纖維血管軸心周圍可見肌上皮存在，免疫組化顯示Syn、CgA、CD56、ER、PR、NSE、CK8/18陽(yáng)性，P63、S-100及SMA為少許肌上皮細(xì)胞陽(yáng)性，最后診斷乳腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌。（2）乳頭狀癌。冰凍診斷導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，石蠟切片見纖維間質(zhì)內(nèi)浸潤(rùn)的小乳頭狀結(jié)構(gòu)，最后診斷為乳頭狀癌。

2.3 延遲診斷情況 乳腺硬化性腺病3例，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌1例，交界性葉狀腫瘤1例，外周非典型導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤1例。

2.4 延遲診斷原因 硬化性腺病3例，切片較厚，纖維間質(zhì)中條索狀上皮單列線狀排列，不能排除浸潤(rùn)癌；非典型乳頭狀瘤1例，多灶性上皮呈乳頭狀增生，病變范圍廣，病變性質(zhì)無(wú)法確定；浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌1例，組織較少且變性結(jié)構(gòu)不清，不能明確性質(zhì)；交界性葉狀腫瘤1例，間質(zhì)細(xì)胞增生，未見壞死和外浸潤(rùn)，術(shù)中冰凍取材限制，不能排除惡性葉狀腫瘤。

3 討論

乳腺冰凍診斷工作中上皮性腫瘤占主要部分，本組乳腺病變204例，在誤診及延遲診斷中上皮性腫瘤占7例，間葉性腫瘤占1例。乳腺上皮性腫瘤冰凍切片檢查也是臨床病理診斷工作的一個(gè)難點(diǎn)[3]，提高對(duì)乳腺上皮性腫瘤的認(rèn)識(shí)是提高冰凍診斷準(zhǔn)確性的關(guān)鍵。

本組假陰性2例，1例神經(jīng)內(nèi)分泌癌冰凍切片導(dǎo)管上皮增生，部分導(dǎo)管上皮增生呈實(shí)性，有纖維血管間隔及乳頭樣結(jié)構(gòu)，細(xì)胞異型性不明顯，沒(méi)有認(rèn)真觀察腫瘤是否存在浸潤(rùn)，對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌癌認(rèn)識(shí)不足，加之病人半年前曾經(jīng)因乳腺腺病手術(shù)治療，考慮復(fù)發(fā)，故診斷乳腺腺病伴上皮內(nèi)瘤病變。另1例乳頭狀癌取材不當(dāng)，未取到典型部位，鏡下觀察不到浸潤(rùn)部分，擔(dān)心陷阱病變，故診斷為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤?？偨Y(jié)誤診原因是我們對(duì)WHO（2003）分類新增病變認(rèn)識(shí)不足及常見的陷阱性病變?nèi)〔脑蛟斐伞?/p>

乳腺惡性上皮性腫瘤的判斷理論上是上皮間質(zhì)浸潤(rùn)的判斷和識(shí)別肌上皮細(xì)胞，間質(zhì)浸潤(rùn)或肌上皮缺失、稀少，可考慮惡性，但在冰凍診斷中很難在短時(shí)間內(nèi)決定病變性質(zhì)，WHO(2003)乳腺腫瘤分類提出導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌診斷標(biāo)準(zhǔn)是≥90%的乳頭完全缺乏肌上皮層，而這在冰凍切片診斷中不易確定，因此也有人提出最好留一半以上瘤組織直接做石蠟切片，但本組1例導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌冰凍檢查大部分肌上皮存在，石蠟切片發(fā)現(xiàn)浸潤(rùn)灶。也有學(xué)者指出如果病變較小，最好不要做冷凍切片檢查[4]，有時(shí)冰凍剩余組織做石蠟切片也很難區(qū)別其良惡性，需結(jié)合免疫組化確診。

本組3例硬化性腺病是乳腺冰凍診斷中常見陷阱病變，鏡下呈現(xiàn)硬化性腺病樣的組織結(jié)構(gòu)，腺管和間質(zhì)增生，增生的腺管呈小囊腔狀、裂隙狀或內(nèi)腔不明顯的條索狀，增生的間質(zhì)可見纖維化。當(dāng)增生的腺管被纖維間質(zhì)擠壓成條索狀時(shí)，由于肌上皮不明顯，極易誤診為癌，尤其是在冷凍切片診斷時(shí)[5]。值得注意的是基底膜和肌上皮層不連續(xù)，并不一定代表腺病中存在浸潤(rùn)癌，診斷浸潤(rùn)癌最有力的證據(jù)是發(fā)現(xiàn)浸潤(rùn)灶擴(kuò)張到腺病外。

WHO(2003)乳腺腫瘤分類中導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀腫瘤和葉狀腫瘤分為良性、交界性(或非典型性)、惡性，乳腺冰凍診斷中交界性病變?cè)\斷較困難，如葉狀腫瘤，即使良性葉狀腫瘤生物學(xué)行為也有復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移傾向，但良、惡性之間手術(shù)切除范圍與預(yù)后密切相關(guān)。良性、交界性、惡性缺乏明確的臨床特征，一些輔助檢查如鉬靶、超聲、穿刺細(xì)胞學(xué)及活檢等均較難診斷，術(shù)中快速冰凍方法效果也不滿意，目前可靠的診斷要依靠術(shù)后病理組織學(xué)檢查[6]，沒(méi)有腫瘤標(biāo)志用于診斷和預(yù)測(cè)預(yù)后[7]，我們體會(huì)是與臨床醫(yī)生溝通達(dá)成共識(shí)，有惡性特征傾向時(shí)提示臨床適當(dāng)加大手術(shù)切除范圍。

在乳腺病變冰凍診斷過(guò)程中分析延遲診斷原因：(1)對(duì)誤診過(guò)度擔(dān)心，保留意見過(guò)度，乳腺誤診(假陽(yáng)性)后果嚴(yán)重，如果沒(méi)有100%的把握，最佳策略是待石蠟切片診斷確診[8]。(2)對(duì)乳腺腫瘤尤其是上皮性病變的診斷及鑒別診斷在術(shù)中冰凍切片診斷中掌握有一定難度，組織形態(tài)不典型，有時(shí)需常規(guī)石蠟切片及免疫組化診斷。(3)術(shù)中取材有限及制片因素，病變范圍較大，對(duì)肌上皮存在的判斷有難度。

目前在醫(yī)療環(huán)境下，乳腺病變疑難病例冰凍診斷過(guò)程中延遲診斷是最佳選擇，盡量減少誤診及延遲診斷，這就要求病理工作者提高診斷水平，同時(shí)學(xué)會(huì)與臨床醫(yī)生、患者溝通。

[1] 余小蒙,王衛(wèi)東,張長(zhǎng)淮,等.對(duì)乳腺腫物針吸細(xì)胞學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)的探討—951例細(xì)胞學(xué)與組織學(xué)的對(duì)照分析[J].中華病理雜志,2002,31(1):26-29.

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[3] 宦大為,王 星,孫九虎,等.1144例乳腺病變冰凍切片診斷分析[J].中國(guó)醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2009,38(1):76-77.

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[5] 付 麗,傅西林.乳腺病理診斷中的陷阱之一:硬化性大汗腺腺病[J].臨床與實(shí)驗(yàn)病理學(xué)雜志,2004,20(3):261-263.

[6] 呂淑華,牛 昀.乳腺葉狀腫瘤[J].中國(guó)腫瘤臨床,2006,33(3):175-178.

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