潘 斌，韋曙平，韋茂木，劉文琴

(柳州市腫瘤醫(yī)院頭頸外科，廣西 柳州 545006)

口腔癌是口腔頜面部常見的惡性腫瘤，手術(shù)治療為口腔癌的主要方式，術(shù)后組織缺損影響患者的形態(tài)和功能，同期進(jìn)行修復(fù)，可減少術(shù)后并發(fā)癥，使術(shù)后外形和功能得到恢復(fù)。現(xiàn)回顧我科2003-2010年共23例口腔癌根治術(shù)后選擇頦下島狀皮瓣修復(fù)頰部、口底、舌部組織缺損的結(jié)果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2003-2010年我科口腔癌23例，其中舌癌14例，頰癌6例，口底癌3例，年齡32～71歲，男17例，女6例。根據(jù)國際抗癌聯(lián)盟(UICC)臨床分期，T1N0M06例，T2N0M014例，T3N1M03例。全部病例均病理證實(shí)為鱗狀細(xì)胞癌，所有患者血常規(guī)、肝腎功能及凝血功能無明顯異常，未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

1.2 治療方法 全部病例距腫瘤1～2 cm外切除，邊緣術(shù)中病理證實(shí)切緣安全無癌細(xì)胞，23例行功能性頸淋巴清掃術(shù)或區(qū)域淋巴清掃術(shù)，術(shù)后4例檢查有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，皮瓣大小4 cm×8 cm～5 cm×10 cm。

1.3 手術(shù)方法 患者全麻，墊肩仰臥位。頜下、頦下及頸部標(biāo)記切取皮瓣范圍及頸淋巴清掃切口線，切開皮膚、皮下組織、頸闊肌。皮瓣上緣應(yīng)貼近下頜緣，由遠(yuǎn)及近，從頸深筋膜深面、下頜舌骨肌表面分離皮瓣。在接近頜下緣上緣及下頜骨下緣時(shí)，注意尋找和保護(hù)頦下動(dòng)脈，但不要刻意去將其整個(gè)暴露，否則有可能損傷頜下緣進(jìn)入皮瓣的血供分支。結(jié)扎切斷下頜舌骨肌處的小血管分支。肌皮瓣含皮膚、皮下組織、頸闊肌、二腹肌前腹。術(shù)中注意頜下區(qū)和頦下區(qū)有無腫大淋巴結(jié)。發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)立即行冰凍活檢，若無腫大淋巴結(jié)，可不切除頜下腺。用縫線將肌肉與真皮組織縫合，防止撕脫，形成皮瓣，檢查皮瓣血運(yùn)情況，皮瓣可通過下頜內(nèi)側(cè)或外側(cè)或皮下隧道送到被修復(fù)部位對位縫合。術(shù)后鼻飼流食7 d，常規(guī)抗生素防感染，改善末梢循環(huán)，口腔護(hù)理，嚴(yán)密觀察口內(nèi)皮瓣情況。

2 結(jié) 果

頦下島狀皮瓣修復(fù)口腔癌缺損，成功率為91.31%（21/23），患者語言和吞咽正常，開口度與面部外形較滿意。術(shù)后隨訪3個(gè)月至2年，其中1例復(fù)發(fā)；3例頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；4例繼續(xù)給予頸淋巴清掃術(shù)、綜合治療后存活。

3 討 論

口腔腫瘤切除后的缺損修復(fù)可有皮片、游離皮瓣和帶蒂肌皮瓣；游離前臂皮瓣薄而柔軟，色澤適宜，但手術(shù)需要分組，手術(shù)時(shí)間長，術(shù)后護(hù)理要求高。供區(qū)常需植皮，費(fèi)用較大。胸大肌或斜方肌血供穩(wěn)定可提供足夠的組織，但修復(fù)中小型缺損略顯臃腫，手術(shù)創(chuàng)面大。頦下島狀皮瓣厚薄適度，與頸清掃同區(qū)，不需增加手術(shù)區(qū)，手術(shù)創(chuàng)傷減小，制備簡單，較適合中小型缺損修復(fù)。

1993年，Martin等[1]使用由頦下動(dòng)脈營養(yǎng)的新的島狀皮瓣修復(fù)口腔缺損，國內(nèi)有關(guān)基礎(chǔ)解剖研究由王伯鈞等[2]、高銀光等[3]報(bào)道，臨床應(yīng)用也不斷被報(bào)道[4-5]，大多學(xué)者認(rèn)為頦下島狀皮瓣具有解剖操作簡單、手術(shù)損傷小、相對美觀的優(yōu)點(diǎn)，并可修復(fù)頭頸部多個(gè)區(qū)域[6-7]。頦下島狀皮瓣根據(jù)與受區(qū)的距離，可用頦下動(dòng)脈為蒂，也可用面動(dòng)脈—頦下動(dòng)脈為蒂。本組手術(shù)中在頸清掃時(shí)若頜下頸部未見淋巴結(jié)有腫大或轉(zhuǎn)移，則不切除頜下腺，一同翻起轉(zhuǎn)移或不騷擾頜下腺，將皮瓣轉(zhuǎn)移，則血運(yùn)更好，成活率高。

頦下島狀皮瓣制備簡單，但在制備時(shí)為保證頦下動(dòng)脈在肌皮瓣分離時(shí)不受損傷，應(yīng)緊貼下頜骨下緣，二腹肌前腹和下頜舌骨肌表淺筋膜應(yīng)包含在皮瓣內(nèi)，在取瓣過程中，附帶二腹肌前腹和下頜舌骨筋膜可保證皮瓣的成活率。本組病例頜下頸部未見腫大或轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)時(shí)，則保留頜下腺，以保證不損傷頦動(dòng)脈，血供更有保證。

皮瓣壞死為一個(gè)嚴(yán)重的并發(fā)癥，12 h內(nèi)皮瓣可能發(fā)生靜脈瘀血，皮瓣或血管蒂受壓，導(dǎo)致靜脈淤滯，是皮瓣壞死的重要原因。因此操作時(shí)應(yīng)精細(xì)，嚴(yán)密止血，防止血腫形成，肌肉和真皮要縫合，皮瓣通過的隧道要足夠?qū)挻螅ぐ陮ξ豢p合時(shí)蒂部不能緊，有一定的松弛度。同時(shí)建立有效引流，術(shù)后嚴(yán)密觀察及時(shí)處置，這些都是防止皮瓣或血管蒂受壓造成靜脈、皮瓣壞死的原因。

懷疑有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者應(yīng)慎用頦下島狀皮瓣[8]。本組病例中N1期有3例，術(shù)中快速病理證實(shí)5例有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，我們術(shù)中均給予仔細(xì)清掃，并對頦下血管仔細(xì)解剖分離，保護(hù)好血管蒂，給予轉(zhuǎn)瓣，但術(shù)后應(yīng)給予放化療。術(shù)后追蹤觀察5例均未見有局部復(fù)發(fā)或頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌復(fù)發(fā)。最近亦有文獻(xiàn)報(bào)道[9]術(shù)中冷凍發(fā)現(xiàn)有淋巴轉(zhuǎn)移但血管蒂可以通過顯微解剖分離者，頦下瓣修復(fù)在理論上不會明顯增加局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，在臨床運(yùn)用上可進(jìn)一步探索。

頦下島狀皮瓣其血供可靠，成功率高；取瓣操作易掌握，血管蒂旋轉(zhuǎn)度廣，可到達(dá)不同的區(qū)域；皮瓣厚薄適中，顏色與面部一致，適合口腔和面部修復(fù)，外形和功能恢復(fù)較好；供區(qū)可直接拉攏縫合，在同一術(shù)野操作便利，手術(shù)創(chuàng)傷小，費(fèi)用較低，適合口腔癌中小型缺損的同期修復(fù)，亦適合在基層醫(yī)院開展。

[1]Martin D,Pascal JF,Baudet J,et al.The Submental islanel flap a new donor site.Anatomy and clinical applications as a free or pedicled flap[J].Plast Reconstr surg,1993,92(5):867-873.

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[9]李 文,際 哲,雷曉旭,等.頦下皮瓣修復(fù)頭頸部惡性腫瘤術(shù)后缺損29例[J].臨床耳鼻喉頭頸外科雜志.2010,24(7):323-324.