呂曉峰

(河北省邢臺(tái)市人民醫(yī)院肝病科，河北 邢臺(tái) 054001)

真菌為微生物中的一大類，屬真菌界，與動(dòng)、植物界平行，迄今為止，世界上已發(fā)現(xiàn)30萬余種真菌，對(duì)人類致病的約 200余種［1］。近年來，由于廣譜抗生素、免疫抑制劑和皮質(zhì)激素等廣泛應(yīng)用，或器官移植的發(fā)展，以及人類免疫功能障礙疾病如艾滋病在世界范圍內(nèi)的傳播，真菌感染的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。其中肺部真菌感染最為常見，雖然兩性霉素B脂質(zhì)體、三唑類藥物(如氟康唑、伊曲康唑等)抗真菌藥物在臨床上的廣泛應(yīng)用，但其不良反應(yīng)大、價(jià)格昂貴。采用中醫(yī)治療，效優(yōu)價(jià)廉，值得臨床推廣應(yīng)用?，F(xiàn)將近年來中醫(yī)藥治療肺部真菌感染的研究進(jìn)展，綜述如下。

1 中藥抑制真菌生長的實(shí)驗(yàn)研究

目前，國內(nèi)外已知的具有抗真菌作用的中草藥有300余種。王理達(dá)等［1］實(shí)驗(yàn)證實(shí)黃柏、丁香、烏梅、黃連、黃精等13味中藥有明顯的抗真菌活性。宮毓靜等［2］對(duì)160種具有抗真菌的中藥進(jìn)行真菌體外抑菌觀察，其中牡丹皮、木槿皮、知母、高良姜、黃連、丁香、肉桂、黃柏、黃芩、肉豆蔻、防己、地骨皮、木香、徐長卿、丹參、鶴虱、急性子等具有較強(qiáng)的抗菌活性。說明抗真菌并非清熱燥濕藥，還涉及溫陽、理氣、活血甚至滋陰等多種中藥。

實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)中藥抑制真菌的作用機(jī)制主要包括:①對(duì)真菌細(xì)胞壁、細(xì)胞膜的破壞作用;②對(duì)真菌細(xì)胞核酸、蛋白質(zhì)合成的干擾作用;③對(duì)細(xì)胞能量代謝及其他作用3個(gè)方面［3］。

鄭曉暉等［4］發(fā)現(xiàn)，五味子、黃精、牡丹皮、黃連、大黃、姜半夏、木香、白鮮皮、徐長卿、土槿皮、肉桂、烏梅、公丁香、高良姜、射干等15種中藥各自均有相當(dāng)強(qiáng)的抑制馬拉色菌能力，但上述藥物未有單獨(dú)治療肺部真菌感染的臨床報(bào)道。

2 提高機(jī)體免疫功能

患者長期的機(jī)體免疫功能低下，是造成霉菌生長的良好條件，提高宿主免疫功能也是西醫(yī)近年來繼續(xù)發(fā)展的方向，中藥可改善機(jī)體免疫狀態(tài)，從而提高抗真菌的療效。

王曉波等［5］證實(shí)當(dāng)歸補(bǔ)血湯加味(當(dāng)歸、黃芪、白術(shù)、山藥)能提高小鼠脾臟巨噬細(xì)胞吞噬白色念珠菌的吞噬率和吞噬指數(shù)，提高深部感染白色念珠菌小鼠的存活率。李家邦等［6］觀察四君子湯對(duì)脾虛證大鼠模型的T、B淋巴細(xì)胞的活性影響，結(jié)果顯示通過四君子湯灌腸可以顯著預(yù)防T細(xì)胞轉(zhuǎn)化率及B細(xì)胞分泌免疫球蛋白M(IgM)水平的降低。姜欣等［7］通過實(shí)驗(yàn)性動(dòng)物白念珠菌全身感染，研究在免疫功能低下狀態(tài)，抗真菌經(jīng)單純治療和與十全大補(bǔ)湯伍用，其療效的差異。實(shí)驗(yàn)結(jié)果證明:十全大補(bǔ)湯無直接抗真菌藥活性;抗真菌藥對(duì)處于免疫功能低下狀態(tài)的動(dòng)物，其療效也不十分理想。抗真菌藥在治療全身白色念珠菌感染時(shí)，如用十全大補(bǔ)湯，通過后者生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑(BRM)樣作用，可改善機(jī)體免疫狀態(tài)，從而提高抗真菌藥的療效，與單純使用抗真菌治療比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。據(jù)此可以認(rèn)為，處于免疫功能低下的機(jī)體，一旦感染真菌，在抗真菌治療同時(shí)伍用十全大補(bǔ)湯有利于提高抗真菌藥物的療效。

3 中藥治療肺部真菌感染

近年來，呼吸道真菌感染的發(fā)病率在逐步上升，肺部真菌病占內(nèi)臟深部真菌病的60%以上，其原因除與真菌培養(yǎng)、鑒定等技術(shù)的改進(jìn)有關(guān)外，更主要的是由于臨床上廣泛使用廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒類藥物或免疫抑制劑，致使人體內(nèi)正常菌群失調(diào)，機(jī)體免疫功能降低，誘發(fā)或促進(jìn)真菌在體內(nèi)生長繁殖而致?。?］。感染途徑有內(nèi)源性、外源性、繼發(fā)性感染，且75%以上繼發(fā)于嚴(yán)重疾病的末期［9］。目前常用的深部抗真菌藥物有二性霉素B、制霉菌素、酮康唑，這些藥物肝腎毒性較大;新的抗真菌藥物氟康唑、伊曲康唑療效可靠，肝腎毒性較少，但價(jià)格昂貴［10］。中藥價(jià)格低廉，療效可靠，無明顯毒副作用，患者易于接受，故而具有更為廣泛的前景［11］。肺部真菌感染屬中醫(yī)學(xué)咳嗽、胸痛、風(fēng)溫、虛勞、肺痿等范疇，實(shí)證多表現(xiàn)為風(fēng)溫之邪侵襲肺體，虛證則以陰虛、氣陰兩虛為常見。

3.1 辨證論治 李愛華等［12］探尋中醫(yī)藥治療肺念珠菌病的辨證規(guī)律和臨床療效。將37例肺念珠菌病患者辨證分為痰熱郁肺、痰濕蘊(yùn)肺、肺陰虧虛型，采用清熱解毒、化濕祛痰、肅肺止咳為治則的清化肅肺湯(藥物組成:魚腥草、土茯苓各15 g，川貝母、桔梗、瓜蔞皮、苦杏仁、法半夏、地龍各10 g，甘草6 g)加減治療。結(jié)果:治愈9例，有效23例，無效 5例，總有效率為86.5%。宮曉燕等［13］運(yùn)用益氣養(yǎng)陰益腎治療肺念珠菌病48例。采用自擬方(由生曬參、茯苓、麥門冬、沙參、五味子、山藥、紫草、陳皮、甘草等組成)口服，早晚服用，日1劑。對(duì)照組48例采用酮康唑每日0.4 g口服，15 d為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程，嚴(yán)重者用二性霉素。第1個(gè)療程總有效率治療組89.6%，對(duì)照組43.8%;第2 個(gè)療程總有效率治療組97.9%，對(duì)照組45.8%。2組療效比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組，且2組全身癥狀改善較好，無毒副作用。

3.2 單味藥治療 劉文平［14］用國產(chǎn)大蒜液治療肺真菌病12例，全部病例均為住院期間并發(fā)肺真菌病患者。用0.15%大蒜液40 mL加入5%葡萄糖500 mL中每日1次靜脈滴注，用藥14～30 d，平均22 d，用藥 14 d為 1個(gè)療程，2個(gè)療程后評(píng)定療效。結(jié)果:痊愈6例，顯效5例，有效1例。12例患者在用藥期間均未發(fā)現(xiàn)血管刺激癥狀及消化道反應(yīng)，每周監(jiān)測血常規(guī)及肝腎功能，均未發(fā)現(xiàn)異常。李汝安等［15］予熊膽粉治療肺心病繼發(fā)肺部霉菌感染10例。用熊膽粉每次0.2 g，每日3次口服，15 d后復(fù)查痰培養(yǎng)未發(fā)現(xiàn)霉菌。

3.3 傳統(tǒng)古方治療 安忠蘭等［16］治療哮喘型霉菌性肺炎1例，中醫(yī)辨證從內(nèi)停水飲、水寒相搏、閉塞肺竅而致哮喘為出發(fā)點(diǎn)，辨證后方擬小青龍湯加味，后以健脾養(yǎng)肺化痰之法鞏固而愈。此證西醫(yī)診斷為哮喘型霉菌性肺炎，中醫(yī)診斷為哮喘，取“小青龍鼓浪而奔理論”生效。史紅庭等［17］多年來探索運(yùn)用中醫(yī)理、法、方、藥，辨證施治選擇黃連解毒湯加味治療肺炎型肺念珠菌病70例，總有效率92.46%。

3.4 中西醫(yī)結(jié)合治療 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，小兒霉菌性肺炎多因“熱積”、“氣虛”，因此治療應(yīng)以清熱瀉火、養(yǎng)陰益氣、止咳化痰為主。周志祥等［18］運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合治療肺真菌病46例，用酮康唑0.2 g，每月1次口服。加清霉湯(魚腥草、川貝母、桔梗、地龍、土茯苓、法半夏)每日1劑，水煎服。對(duì)照組單用酮康唑0.2 g，每日1次口服。結(jié)果:治療組有效率 86.96%，對(duì)照組有效率63.64%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。

4 展望

中藥無論單味藥還是聯(lián)合配伍，在體外抗菌活性與抗真菌藥還有一定差距。在中藥有效成分抗真菌的研究上，與臨床實(shí)際運(yùn)用存在脫節(jié)。相反，中醫(yī)促免疫功能的作用效果確切有效。與BRM相比具有不良反應(yīng)小、來源廣泛、價(jià)格便宜的特點(diǎn)，同抗真菌藥聯(lián)合運(yùn)用也顯示出廣闊的前景。

綜上所述，真菌研究在醫(yī)學(xué)微生態(tài)學(xué)領(lǐng)域還滯后于病毒、細(xì)菌等的研究。各種抗生素的廣泛使用及各種原因造成的宿主免疫功能低下引起部分真菌的毒力升高而逐漸增加了繼發(fā)性內(nèi)源性真菌感染，使得西醫(yī)在治療上處于進(jìn)退維谷狀態(tài)。中醫(yī)通過抑制真菌生長、調(diào)整胃腸功能和提高機(jī)體免疫三者有機(jī)的結(jié)合，更注重患者自身身體基礎(chǔ)素質(zhì)，為真菌感染的治療開辟了新道路。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)突飛猛進(jìn)，從不同角度來研究中醫(yī)中藥，實(shí)驗(yàn)證明，黃連、黃柏、大黃、大蒜等藥能有效抑制真菌孢子和菌絲的生長。另外，本病因醫(yī)源性引起免疫功能低下也給中醫(yī)中藥治療提供了很好的機(jī)會(huì)，在提高免疫力，增強(qiáng)抗病力方面已有很多中藥，諸如黃芪、黃連等既能抗霉菌又能改善免疫功能。在中醫(yī)方面目前對(duì)該病尚缺乏完整的定義，在診斷上亦不夠準(zhǔn)確而全面，尚需借助西醫(yī)手段方可對(duì)癥用藥。另外中醫(yī)藥對(duì)本病辨證施治效果顯著的病例缺乏強(qiáng)有力的對(duì)照組，致使一些有效的方劑不能重復(fù)應(yīng)用。

隨著對(duì)中藥改善免疫功能、抑菌抗病毒、改善血液流變學(xué)、改善自主神經(jīng)及內(nèi)分泌功能等多途徑作用機(jī)制的揭示，中醫(yī)治療真菌感染的優(yōu)勢(shì)愈加顯現(xiàn)，值得深入挖掘研究。

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［4］鄭曉暉，許愛娥，魏曉東，等.39種中草藥對(duì)馬拉色菌抑菌實(shí)驗(yàn)研究［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合皮膚性病學(xué)雜志，2005，4(3):178-179.

［5］王曉波，孫宏偉.當(dāng)歸補(bǔ)血湯加味對(duì)深部感染白色念珠菌小鼠的免疫調(diào)節(jié)作用［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2004，31(2):171-172.

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