梅海云 尚文斌 時良璽

(南京中醫(yī)藥大學2008級碩士研究生，江蘇 南京 210046)

近年來，隨著人們生活水平的提高和生活方式的改變，2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝病(nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD)發(fā)病率不斷上升。目前該病治療方法眾多，如改變不良生活方式［1］、增加胰島素敏感性［2］、中醫(yī)藥治療及對風險因素的防治等。由于2型糖尿病合并NAFLD病因和發(fā)病機制尚未完全明確，西醫(yī)治療效果不佳，而中醫(yī)藥治療有獨特優(yōu)勢和良好前景。茲將近年中醫(yī)藥治療2型糖尿病合并NAFLD研究進展綜述如下。

1 病因病機

現(xiàn)代醫(yī)學認為，NAFLD是一種病變主體在肝小葉，以肝細胞脂肪變性和脂肪貯積為病理特征的疾?。?］。隨著肥胖及2型糖尿病發(fā)病率的增加，2型糖尿病合并NAFLD亦明顯增加。近年來研究發(fā)現(xiàn)，脂肪肝與胰島素抵抗(insulin resistance，IR)有密切關系［4-5］，可引起高胰島素血癥。Kotronen等［6］研究發(fā)現(xiàn)，IR 為脂肪肝發(fā)病的獨立預測因素。

中醫(yī)學認為，2型糖尿病合并NAFLD多因稟賦不足、飲食不節(jié)(尤其是過食膏粱厚味或偏嗜醇酒油膩)、內(nèi)傷情志，導致痰、濕、瘀血凝滯，臟腑虧虛。陳筑紅等［7］采用病例對照研究方法觀察180例2型糖尿病合并NAFLD的主要證素發(fā)現(xiàn)，其以脾氣虛證為多，達43.1%，痰濕相對其他證素來說是關鍵證素。糖尿病合并NAFLD病位主要在肝，病性為本虛標實，本虛以脾虛為主，標實主要與痰濕密切相關，在本病發(fā)生發(fā)展過程中起關鍵作用。張衛(wèi)星等［8］認為2型糖尿病合并NAFLD多因肝腎不足，痰瘀內(nèi)阻，氣機不暢所致。張金明等［9］認為2型糖尿病合并NAFLD系因陰虛燥熱，灼傷陰津，煉液為痰，久而為瘀，濁瘀阻絡，氣血運行不暢，耗氣傷津，則氣陰兩虛，濁瘀內(nèi)阻而成，屬本虛標實之證，虛滯痰瘀俱存，肝、腎、脾三臟同病。胡愛民等［10］認為，2型糖尿病合并NAFLD多因先天稟賦不足，加之過食肥甘厚味，釀成痰濕，損傷脾胃，脾失健運，日久濕痰生熱，壅塞氣機;或憂思惱怒傷肝，肝氣郁結(jié)，橫逆犯脾，脾失健運，濕痰內(nèi)生而致。病機主要為肝郁脾虛，病性為本虛標實，病位在肝、脾。

2 中醫(yī)藥治療

2.1 辨證治療 齊賀彬［11］將2型糖尿病脂肪肝分為4型論治:濕熱蘊結(jié)型，治宜清利濕熱，疏肝利膽，方用龍膽瀉肝湯加減;氣滯血瘀型，治宜疏肝解郁，活血通絡，方用柴胡疏肝散加減;脾虛濕盛型，治宜益氣健脾、化濕和胃，方用七味白術(shù)散加減;痰瘀阻滯型，治宜祛濕化痰，活血通絡，方用溫膽湯加減。程秀萍等［12］從脾論治2型糖尿病合并脂肪肝，并分為4型論治:脾虛肝郁型，治宜健脾化濕，疏肝理氣，方用香砂六君子湯合逍遙散加黃芪、郁金、枳殼、香附等;脾虛濕熱型，治宜健脾益氣，清化濕熱，方用香砂六君子湯合藿樸夏苓湯加黃連、黃柏、蒼術(shù)、澤瀉、葛根等;脾虛痰瘀互結(jié)型，治宜健脾益氣，化痰祛瘀，方用香砂六君子湯合溫膽湯加丹參、赤芍藥、虎杖、茵陳、澤瀉等;脾虛痰瘀阻絡型，治宜健脾益氣，化痰逐瘀通絡，方用香砂六君子湯合血府逐瘀湯加減。

2.2 經(jīng)方治療 芮以融［13］采用桃紅四物湯加減治療2型糖尿病合并NAFLD 70例，并與對照組常規(guī)服用洛伐他汀治療60例對照觀察。結(jié)果:治療組治療后血脂、肝功能改善情況及總有效率均優(yōu)于對照組(P＜0.05)。提示中藥在治療2型糖尿病合并NAFLD方面有獨到之處。劉亞軍等［14］在常規(guī)降糖治療的基礎上口服加味四逆散湯劑治療2型糖尿病合并NAFLD 25例，并與對照組西藥治療21例對照觀察。結(jié)果:治療組治療后中醫(yī)癥狀積分、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)與對照組治療后比較均明顯降低(P＜0.05);治療組治療后血清白蛋白(Alb)與對照組治療后比較明顯升高(P＜0.05)。張衛(wèi)星等［8］采用延壽丹(《世補齋醫(yī)書》)加減治療2型糖尿病合并NAFLD 52例，并與復方多烯磷酯酰膽堿治療53例對照觀察。結(jié)果:治療組總有效率90.0%，對照組71.4%，治療組療效優(yōu)于對照組(P ＜0.05)。

2.3 自擬方治療 王玉保［15］在口服二甲雙胍的基礎上采用自擬調(diào)脂活血降糖方(藥物組成:黃芪20 g，蒼術(shù)10 g，玄參 15 g，丹參 20 g，山楂 15 g，黃精15 g，何首烏20 g，鬼箭羽15 g，澤瀉15 g，柴胡 10 g，香附 10 g，郁金15 g，白芍藥 15 g，蒲黃 10 g，黃連10 g，虎杖15 g)治療2型糖尿病合并NAFLD 30例，并與對照組單純二甲雙胍治療30例對照觀察。結(jié)果:治療組治療后體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、腰臀比(WHR)、AST、ALT、空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白(HbAlc)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDLC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)改善均優(yōu)于對照組(P ＜0.05，P ＜0.01)。王建華等［16］將 2 型糖尿病合并NAFLD患者50例隨機分為2組。2組均予常規(guī)治療，治療組25例加服糖肝煎(由白芍藥、虎杖、五味子、白術(shù)、茵陳、柴胡、當歸、茯苓等組成)，對照組25例加服阿托伐他汀。結(jié)果:治療組在改善IR方面優(yōu)于對照組(P＜0.05)。婁少穎等［17］采用自擬中藥湯劑(藥物組成:黃芪 20 g，黃連 10 g，澤瀉10 g，蒲黃 10 g，枳實 10 g，香附15 g，山楂10 g，麥芽 15 g)治療重度NAFLD合并2型糖尿病1例有良效。陳曉雯等［18］采用口服糖明康Ⅱ號方(藥物組成:生黃芪15 g，丹參15 g，山藥 15 g，薏苡仁20 g，山茱萸15 g，鬼箭羽 15 g，葛根15 g，荔枝核15 g，苦丁茶10 g，生大黃6 g，虎杖15 g)治療2型糖尿病合并NAFLD 25例，并與小柴胡片口服治療25例對照觀察。結(jié)果:治療組治療后 ALT、AST、TG、極低密度脂蛋白(VLDL)、FPG、餐后 2 h血糖(2 hPG)、胰島素抵抗指數(shù)(HOMAIR)與對照組治療后比較均明顯降低(P ＜0.05，P ＜0.01);治療組治療后HDL-C、胰島β細胞功能指數(shù)(HBCI)與對照組治療后比較均明顯升高(P ＜0.05，P ＜0.01)。提示糖明康Ⅱ號方對2型糖尿病合并NAFLD有明顯治療作用，其作用機制可能為糾正肝內(nèi)脂質(zhì)代謝紊亂，降低血脂，減輕IR;改善肝細胞功能，促進肝糖原合成，促進機體組織對葡萄糖的利用;提高機體對自身胰島素的敏感性，相對胰島素分泌功能增強，同時實現(xiàn)血糖、血脂的良性代謝。王婭玲［19］將2型糖尿病合并NAFLD 60例隨機分為2組。治療組30例予自擬降糖清肝湯(藥物組成:澤瀉、赤芍藥、黃芪、山藥各30 g，丹參、決明子、山楂、天花粉各30 g，何首烏、枸杞子、茵陳各 20 g，黃連、大黃各10 g，柴胡6 g)，對照組予二甲雙胍和維生素E。結(jié)果:治療組療效優(yōu)于對照組(P＜0.05)。于文亞［20］在血活素靜脈注射的基礎上加用自擬活血清脂復肝湯(藥物組成:柴胡 10 g，枳殼 10 g，陳皮 10 g，法半夏12 g，茯苓 15 g，澤瀉 10 g，丹參 20 g，三七10 g，山楂30 g，何首烏20 g，決明子 15 g，黃芪30 g，蒼術(shù) 10 g，白術(shù)10 g)治療2型糖尿病合并NAFLD 30例，并與單純血活素靜脈注射治療30例對照觀察。結(jié)果:治療組治療后ALT、AST、總膽固醇(TC)、TG、FPG 改善均優(yōu)于對照組(P＜0.05)。劉香蕊等［21］采用消瘀化痰飲(藥物組成:澤瀉 15 g，制半夏15 g，海藻 20 g，丹參30 g，郁金 12 g，柴胡 12 g，決明子20 g，生大黃 6 g，黃芪20 g，白術(shù)15 g)治療2型糖尿病合并NAFLD 65例，并與單純復方氨酸膽堿片治療40例對照觀察。結(jié)果:治療組療效優(yōu)于對照組(P＜0.05);治療組治療后肝功能和血脂改善情況均優(yōu)于對照組(P＜0.05)。

2.4 中成藥治療 肖月星等［22］采用糖肝康膠囊治療2型糖尿病合并脂肪肝30例，并與西藥治療30例對照觀察。結(jié)果:治療組中醫(yī)證候總有效率90.0%，優(yōu)于對照組 63.3%(P ＜0.01);在降糖、調(diào)脂、保肝等實驗室觀察指標方面治療組優(yōu)于對照組(P＜0.05，P ＜ 0.01);治療組脂肪肝療效優(yōu)于對照組(P＜0.05)。提示糖肝康膠囊對改善2型糖尿病性肝損傷有較好的療效。

3 問題與展望

現(xiàn)代醫(yī)學和中醫(yī)學在治療2型糖尿病合并NAFLD方面各有其特點?，F(xiàn)代醫(yī)學治療具有定向性，但缺乏確切有效的藥物，只是在控制飲食、增加運動的基礎上針對肥胖、血脂代謝紊亂、IR等病因進行治療。在治療藥物中，多種藥物存在副作用，某些藥物價格偏高，且療效不確切，加重了患者負擔。中醫(yī)藥治療療效確切，作用特點主要表現(xiàn)為多途徑、多環(huán)節(jié)、多靶點、多因素及不良反應少，但也存在著許多問題。2型糖尿病合并NAFLD辨證分型不統(tǒng)一，缺少規(guī)范的標準，臨床醫(yī)生常根據(jù)自己的經(jīng)驗進辨證分型，使得治療法則各異，選方用藥紛繁多樣，效果不一。同時對中醫(yī)藥治療2型糖尿病合并NAFLD具體作用機制的相關研究較少，缺乏應用的理論基礎，可信度較低。因此，在今后的研究中，我們需要利用現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)，嚴格科研設計，進行長期、大規(guī)模、多中心的臨床試驗，對2型糖尿病合并NAFLD證候進行系統(tǒng)地辨析、評價，制定出符合中醫(yī)辨證理論，切合臨床實際的辨證分型方法和標準，使診斷更加客觀化、標準化，從而提高臨床診療水平。多進行實驗研究，明確中藥對2型糖尿病合并NAFLD的作用機制，實驗與臨床相結(jié)合，從而為提高中藥治療2型糖尿病合并NAFLD療效及安全性提供更為可信的證據(jù)。

［1］王鳳卿，賈宏，陳卓霞，等.非酒精性脂肪肝患者運動行為與飲食干預效果分析［J］.中國健康教育，2009，25(2):106-108，115.

［2］Nugent C，Younossi ZM.Evaluation and management of obesity-related nonalcoholic fatty liver disease［J］.Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol，2007，4(8):432-441.

［3］寇義華，盧軍利，董艷，等.玉米須煎劑治療非酒精性脂肪肝療效觀察［J］.河北中醫(yī)，2009，31(11):1632-1633.

［4］HL Huang，WY Lin，Lee LT，et al.Metabolic syndrome is related to nonalcoholic steatohepatitis in severely obese subjects［J］.Obes Surq，2007，17(11):1457-1463.

［5］Duseja A，Thumburu KK，Das A，et al.Insulin tolerance test is comparable to homeostasis model assessment for insulin resistance in patients with nonalcoholic fatty liver disease［J］.Indian J Gastroenterol，2007，26(4):170-173.

［6］Anna K，Jukka W，Robert B，et al.Liver fat in the metabolic syndrome［J］.The Journal of Clinical Endocrinology＆Metabolism，2007，92(9):3490-3497.

［7］陳筑紅，夏城東，黃佳娜，等.2型糖尿病并發(fā)非酒精性脂肪肝患者證素分析［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008，28(10):879-881.

［8］張衛(wèi)星，吳憶東.補肝腎法治療2型糖尿病性非酒精性脂肪肝50例［J］.浙江中醫(yī)雜志，2009，44(4):269.

［9］張金明，陳曉明.丹澤顆粒加減治療糖尿病合并脂肪肝20例［J］.黑龍江中醫(yī)藥，2008，37(2):23-24.

［10］胡愛民，晏玲.糖肝煎治療2型糖尿病并脂肪肝的臨床觀察［J］.湖北中醫(yī)雜志，2010，32(10):16-18.

［11］齊賀彬.糖尿病脂肪肝與消渴病兼證“肝癖”及其中醫(yī)治療［J］.中國臨床醫(yī)生，2006，34(5):18-20.

［12］程秀萍，王建康.試述從脾論治2型糖尿病合并脂肪肝［J］.浙江中醫(yī)雜志，2010，45(3):170.

［13］芮以融.桃紅四物湯加減治療糖尿病合并脂肪肝療效觀察［J］.中國實驗方劑學雜志，2010，16(6):295-296.

［14］劉亞軍，王佳，王春生.加味四逆散治療2型糖尿病脂肪肝肝損害臨床觀察［J］.北京中醫(yī)藥，2009，28(7):530-531.

［15］王玉保.調(diào)脂活血降糖方治療2型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病30例［J］.河南中醫(yī)，2010，30(10):974-975.

［16］王建華，胡愛民，張軍.糖肝煎改善2型糖尿病并脂肪肝胰島素抵抗的臨床研究［J］.湖南中醫(yī)雜志，2007，23(4):22-23.

［17］婁少穎，劉毅.中藥治療重度脂肪肝合并糖尿病 1例［J］.河北中醫(yī)，2008，30(2):158.

［18］陳曉雯，王文銳.糖明康Ⅱ號干預2型糖尿病合并脂肪肝25例療效觀察［J］.中國中醫(yī)藥科技，2006，13(3):182-184.

［19］王婭玲.降糖清肝湯治療2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝30例臨床觀察［J］.浙江中醫(yī)雜志，2007，42(2):82-83.

［20］于文亞.中西醫(yī)結(jié)合治療非酒精性脂肪肝合并2型糖尿病療效觀察［J］.四川中醫(yī)，2008，26(5):64.

［21］劉香蕊，張一昕.消瘀化痰飲對非酒精性脂肪肝胰島素抵抗的影響［J］.河北中醫(yī)，2009，31(7):982-984.

［22］肖月星，倪青，錢秋海.糖肝康膠囊治療糖尿病性肝損傷30例臨床研究［J］.中國中醫(yī)藥信息雜志，2006，13(7):17-19.