陳衛(wèi)華

湖北民族學(xué)院附屬醫(yī)院骨科（湖北恩施 445000）

近年來隨著四肢骨折的治療模式從機(jī)械固定轉(zhuǎn)移到生物固定，鎖定鋼板技術(shù)在臨床上得以迅速推廣。伴隨著臨床成功的報道，其失敗也逐漸被重視。筆者認(rèn)為，對此項技術(shù)的錯誤認(rèn)識是導(dǎo)致失敗的原因之一。本文對以下錯誤認(rèn)識做一淺析。

1 鎖定鋼板與傳統(tǒng)鋼板無任何關(guān)聯(lián)

產(chǎn)生這種錯誤認(rèn)識的原因是對鎖定鋼板的發(fā)展歷史不夠清楚。其實早在20多年前鎖定鋼板就已經(jīng)被用于脊柱和頜面骨折的治療，但是，當(dāng)時四肢骨折治療理論強(qiáng)調(diào)的是絕對穩(wěn)定，追求一期骨愈合，因而阻礙了鎖定鋼板在四肢骨折治療中的應(yīng)用。按傳統(tǒng)理論治療骨折，特別是關(guān)節(jié)周圍粉碎性骨折、伴有骨質(zhì)疏松的骨折等，骨折片的血運勢必進(jìn)一步減少，內(nèi)固定失敗、骨折延遲愈合、不愈合以及感染的幾率明顯增加。因此，骨折內(nèi)固定理念發(fā)生了變化，最重要的是由強(qiáng)調(diào)內(nèi)固定的機(jī)械穩(wěn)定轉(zhuǎn)為強(qiáng)調(diào)生物學(xué)固定，即強(qiáng)調(diào)保護(hù)骨及周圍軟組織血液供應(yīng)的重要性，微創(chuàng)鋼板接骨術(shù)（minimally invasive plate osteosynthesis，MIPO)應(yīng)運而生，鎖定鋼板便被運用到四肢骨折的治療中。由此可見，理論推動著技術(shù)的進(jìn)步，同樣技術(shù)的進(jìn)步也不斷對理論進(jìn)行著修飾和修正［1］。鎖定鋼板吸收了傳統(tǒng)鋼板的有利因素，去除了其中的不利因素，并賦予了鋼板固定新的理念，如鎖定鋼板“結(jié)合孔”的設(shè)計，就保留了有限接觸動力加壓鋼板（LC－DCP)的動力加壓單位（DCU)。鋼板與骨皮質(zhì)的接觸面積，從普通鋼板的100%，到LC－DCP的50%，再到點接觸鋼板（PC Fix)的最?。c)接觸，最后到鎖定鋼板允許的零接觸，逐漸減少了對骨膜血運的損傷。這是利用固定角度鋼板一改普通鋼板通過加壓在鋼板和骨骼之間形成摩擦而獲得固定的原理，在螺釘?shù)念^部和鋼板的螺孔之間設(shè)計了互相匹配的螺紋，螺釘旋緊后，螺釘和鋼板形成可靠的角度穩(wěn)定。

2 鎖定鋼板適用于所有部位或類型四肢骨折的治療

這種錯誤認(rèn)識來源于對鎖定鋼板的過分崇拜，試圖以鎖定鋼板治療所有骨折。事實上四肢骨折的任何固定材料都有其相應(yīng)的適應(yīng)證，鎖定鋼板也不例外。對于骨干的簡單骨折，只需使用普通鋼板或交鎖髓內(nèi)釘就能取得良好的療效。如果用鎖定鋼板治療，很難對骨折進(jìn)行充分復(fù)位;如果骨折端有分離，由于堅固的鋼板和牢固的螺釘，很有可能發(fā)生骨不愈合。因此，鎖定鋼板現(xiàn)行使用指征［2］包括:復(fù)雜關(guān)節(jié)周圍骨折、粉碎性干骺端或骨干骨折、假體周圍骨折、較差骨質(zhì)量的骨折。只有嚴(yán)格按指征治療骨折，才能使鎖定鋼板產(chǎn)生最佳的臨床療效，并將并發(fā)癥降到最低。再者，鎖定鋼板接骨術(shù)是花費昂貴的選擇，如果濫用，會消耗有限的醫(yī)療資源，可能對整個醫(yī)療體系造成負(fù)面影響，故必須謹(jǐn)慎選擇。

3 以傳統(tǒng)骨折治療原則進(jìn)行鎖定鋼板接骨術(shù)骨折的復(fù)位和固定

上世紀(jì)60年代，骨折內(nèi)固定研究會（AO/ASIF)提出了骨折固定的四大原則［3］:①解剖復(fù)位，特別是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折;②堅強(qiáng)內(nèi)固定;③無創(chuàng)外科操作技術(shù)以保護(hù)骨折端及軟組織的血運;④肌肉及骨折部位鄰近關(guān)節(jié)早期、主動、無痛的功能活動。應(yīng)用常規(guī)加壓鋼板治療復(fù)雜關(guān)節(jié)周圍骨折、粉碎性干骺端或骨干骨折等，很難保持“穩(wěn)定”與“血供”、“生物學(xué)”與“生物力學(xué)”之間的平衡。按傳統(tǒng)原則來操作鎖定鋼板，骨折局部的血運仍然會被嚴(yán)重破壞，容易引起骨折延遲愈合與不愈合以及感染，同樣易導(dǎo)致鋼板、螺釘斷裂。產(chǎn)生這種錯誤觀點的原因是沒有全面、正確理解生物接骨術(shù)的內(nèi)涵，缺乏與患者的有效溝通，過分關(guān)注患方對骨折手術(shù)后X線片的視覺滿意度。除了關(guān)節(jié)內(nèi)骨折要求采用解剖復(fù)位和堅強(qiáng)內(nèi)固定外，鎖定鋼板接骨術(shù)的核心思想是避免直接暴露骨折端，通過閉合牽引或牽開器進(jìn)行間接復(fù)位，以恢復(fù)骨干的長度、旋轉(zhuǎn)和力線，最大程度地保護(hù)骨折斷端及其周圍的血供，能極大地促進(jìn)骨折的愈合。如該技術(shù)要求橋式鋼板必須較長，但使用較少的螺釘，在骨折段要留有3～4孔，不進(jìn)行螺釘固定，目的是避免局部應(yīng)力集中和導(dǎo)致鋼板斷裂［4］。

4 用鎖定鋼板治療骨干和干骺端的粉碎性骨折必須進(jìn)行植骨

骨干和干骺端的粉碎性骨折多由直接的嚴(yán)重暴力造成，骨折處的血運已經(jīng)遭受了嚴(yán)重破壞。過去以傳統(tǒng)鋼板治療時，為了達(dá)到解剖復(fù)位和堅強(qiáng)內(nèi)固定，只能進(jìn)一步分離局部殘留的軟組織附著和骨膜，使殘存的血運喪失殆盡。骨折愈合需要依靠失活骨片的再血管化。骨折愈合很慢，如不進(jìn)行植骨，很容易導(dǎo)致內(nèi)固定失敗。但使用鎖定鋼板情況并非如此。根據(jù)內(nèi)固定材料的生物學(xué)特性，鎖定鋼板所需要的橋接鋼板是鋼板諸多分類中的一種。橋接就是鋼板的固定應(yīng)遠(yuǎn)離骨折碎片，以免加重對骨骼的損傷，固定螺釘在鋼板的兩端。在骨折固定時，橋接鋼板有助于骨折的復(fù)位，可以減少對骨折塊血供的損傷，為骨折的愈合創(chuàng)造良好的微環(huán)境［5］。如采用橋式技術(shù)固定粉碎骨折，由于骨折片的活性得以保留，骨折愈合快。對骨干和干骺端的粉碎骨折一般不需要植骨。目前植骨主要用于關(guān)節(jié)骨折造成的干骺端骨缺損和開放骨折［5］。

［1］張長青.LISS—不僅僅是一項骨折微創(chuàng)內(nèi)固定的技術(shù)［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2005，7（2):154－155.

［2］Gardner MJ，Helfet DL，Lorich DG.Has locked plating completely replaced conventional plating［J］.Am J Orthop，2004，33:439－446.

［3］邱貴興.四肢長骨干骨折的治療進(jìn)展［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2004，6（1):8－11.

［4］張功林.鎖定鋼板國外應(yīng)用進(jìn)展［J］.中國骨傷，2009，22（8):643－645.

［5］Joseph Schatzker，Marvin Tile.骨折手術(shù)治療原理［M］.彭阿欽，譯.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007.