肖亞飛 韓小云 潘 霞

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(MPCNL)以其經(jīng)皮腎通道細(xì)小，對腎臟創(chuàng)傷小，操作易掌握的優(yōu)勢，正逐步成為上尿路結(jié)石首選的治療方法［1］。MPCNL有了可能，特別是鈥激光的出現(xiàn)，使MPCNL的適用范圍明顯擴(kuò)大。鈥激光能徹底粉碎各種結(jié)石，并能凝固止血，所以Watterson等［2］認(rèn)為對有出血傾向者亦可采用其碎石治療。2009年6月～2010年10月我院采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光治療26例腎結(jié)石患者，共有效治療25例，有效率達(dá)96%，現(xiàn)將手術(shù)配合要點(diǎn)及護(hù)理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者26例，男19例，女7例。年齡30～68歲，平均49歲。其中雙腎結(jié)石1例，單發(fā)顆粒狀結(jié)石1例，多發(fā)顆粒狀結(jié)石22例，單發(fā)鹿角狀結(jié)石2例。輕度積水8例，中度積水14例，重度積水4例。所有患者均有不同程度的腰痛，有鏡下血尿或肉眼血尿，均經(jīng)靜脈腎盂造影或CT檢查明確診斷，并排除輸尿管結(jié)石和中、重度腎功能損害。

1.2 手術(shù)方法

使用Wolf F8/9.8輸尿管鏡，德國Wave light鈥激光系統(tǒng)，鈥激光光纖采用600μm。采用連續(xù)硬膜外阻滯麻醉?；颊呦热〗厥?，在膀胱鏡下向患側(cè)輸尿管內(nèi)插入F6輸尿管導(dǎo)管。留置輸尿管導(dǎo)管后退出膀胱鏡，以F16 Folley導(dǎo)尿管留置導(dǎo)尿。改俯臥位，腹部墊枕，通過輸尿管導(dǎo)管逆行注入生理鹽水造成人工腎積水。B超引導(dǎo)在12肋下腋后線與肩胛下線區(qū)域內(nèi)穿刺腎后排下盞，成功后通過穿刺針置入導(dǎo)絲，退出穿刺針在導(dǎo)絲引導(dǎo)下用筋膜擴(kuò)張器從F8開始，以F2遞增，次第擴(kuò)張至F16，留置F16 Peel－away塑料薄鞘，建立皮腎通道。用輸尿管鏡代替腎鏡觀察腎盂、腎盞，找到結(jié)石后，用鈥激光碎石，灌注泵大流量灌注生理鹽水，將碎石沖出，檢查結(jié)石無殘留后，拔除輸尿管導(dǎo)管，通過腎鏡向輸尿管內(nèi)置入一根雙J管，留置腎造瘺管，拔除Peel－away塑料薄鞘。

2 結(jié)果

26例腎結(jié)石患者中，經(jīng)皮穿刺均成功，20例一次取石成功，5例二次取石成功，1例中轉(zhuǎn)開腹取石，成功率達(dá)96%。平均手術(shù)時間55 min，無1例發(fā)生并發(fā)癥。術(shù)后放置雙J管和腎造瘺管，術(shù)中無大出血，無胸膜腸管損傷。

3 手術(shù)配合及護(hù)理

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備

3.1.1 術(shù)前訪視 因MPCNL術(shù)較復(fù)雜，加上鈥激光技術(shù)比較新穎，患者及家屬對手術(shù)的相關(guān)知識了解甚少，擔(dān)心效果不好，易產(chǎn)生緊張、猜疑心理。術(shù)前1 d應(yīng)由專門配合鈥激光碎石且有經(jīng)驗的?？谱o(hù)士訪視患者，了解病情及心理反應(yīng)，向患者介紹手術(shù)方法、注意事項、手術(shù)效果、手術(shù)室的環(huán)境和設(shè)備以及手術(shù)室洗手和巡回護(hù)士。指導(dǎo)術(shù)中所采取的手術(shù)體位，并讓患者做俯臥位適應(yīng)性訓(xùn)練，以消除患者對手術(shù)的緊張、恐懼心理，增強(qiáng)對手術(shù)的信心，并積極配合手術(shù)治療。

3.1.2 物品準(zhǔn)備 微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)所需物品較多，需提前準(zhǔn)備好腎穿刺針、筋膜擴(kuò)張器、斑馬導(dǎo)絲、輸尿管導(dǎo)管、雙J管、F16 Folley導(dǎo)尿管、腎造瘺引流管、膀胱鏡、輸尿管鏡、B超機(jī)、B超定位卡、德國Wave light鈥激光系統(tǒng)、鈥激光光纖。認(rèn)真檢查灌注泵、攝像系統(tǒng)、鈥激光系統(tǒng)和輸尿管鏡，保證其性能良好。

3.2 術(shù)中配合及護(hù)理

3.2.1 麻醉及手術(shù)體位 患者經(jīng)查對無誤后進(jìn)入手術(shù)室，于右上肢用留置針穿刺建立靜脈通道，護(hù)士、麻醉師、手術(shù)醫(yī)師三方核查患者無誤后開始麻醉，建立安全有效的靜脈通路，協(xié)助麻醉師進(jìn)行連續(xù)硬膜外麻醉。先取膀胱截石位，在膀胱鏡下放置輸尿管導(dǎo)管，留置導(dǎo)尿管。再取俯臥位，腹部墊高，進(jìn)行腎穿刺及鈥激光碎石操作。

3.2.2 手術(shù)配合 電視攝像系統(tǒng)置于手術(shù)患者頭側(cè)，術(shù)者面對手術(shù)屏幕。鈥激光碎石機(jī)和灌注泵放置于患者一側(cè)。術(shù)前所有儀器檢查性能處于備用狀態(tài)，連接好電視攝像系統(tǒng)，光源系統(tǒng)，液壓灌注泵保持適宜的流量和壓力。腎穿刺成功后，用輸尿管硬鏡觀察腎盂、腎盞，找到結(jié)石后，連接好鈥激光光纖導(dǎo)線，鈥激光光纖采用600μm，根據(jù)醫(yī)師指示調(diào)節(jié)參數(shù)。一般功率1.0～1.5 J/10～15 Hz，將踏腳置于手術(shù)者右腳旁，用鈥激光束紅光瞄準(zhǔn)結(jié)石依次從邊緣開始將其擊碎成直徑3 mm以下的細(xì)小碎塊［3］，必要時用取石鉗夾出。碎石完畢常規(guī)放置一根雙J管以利于殘余結(jié)石排出體外，Shaikh等［4］認(rèn)為留置腎造瘺防止結(jié)石殘留，若二次手術(shù)加重腎臟負(fù)擔(dān)，并發(fā)癥增加。

3.2.3 術(shù)中觀察及護(hù)理 室溫調(diào)節(jié)至24～26℃，灌注液體加溫至30～32℃。麻醉后測試麻醉平面，待生命體征穩(wěn)定擺放截石位，兩腿外展90°～110°，腿架不超過身體平面20 cm，雙腿腘窩處墊軟墊以防壓迫腓總神經(jīng)。俯臥位時應(yīng)當(dāng)妥善固定好引流管，嚴(yán)密觀察患者，動作不宜過快，腹部墊高騰空，以免胸腹部受壓，膈肌上移，影響呼吸和活動，雙膝雙踝墊小軟墊。翻身后應(yīng)用自身身體同患者進(jìn)行比劃，再次核對手術(shù)部位，確認(rèn)無誤后方可操作。術(shù)中嚴(yán)密觀察灌注液壓力及流速，保證通暢，嚴(yán)防空氣進(jìn)入發(fā)生嚴(yán)重后果。

3.3 儀器的保養(yǎng)及維護(hù)

MPCNL所需均為精密儀器設(shè)備，參與手術(shù)的護(hù)士都應(yīng)受過專業(yè)培訓(xùn)，能熟練掌握儀器的使用及保養(yǎng)，術(shù)中遇到緊急問題能立即反應(yīng)迅速采取補(bǔ)救措施。術(shù)者插入內(nèi)窺鏡，調(diào)整焦距及視野方向后，巡回護(hù)士關(guān)閉手術(shù)無影燈，調(diào)節(jié)冷光源亮度，保持亮度適宜。必要時拉上窗簾，保證監(jiān)視器屏幕圖像清晰。鈥激光和光纖系統(tǒng)、輸尿管鏡、膀胱鏡器械以及監(jiān)視系統(tǒng)均為精密貴重儀器設(shè)備，非常精細(xì)，術(shù)中操作及術(shù)后保養(yǎng)均應(yīng)輕拿輕放。術(shù)中根據(jù)醫(yī)師的要求及時調(diào)整，并保護(hù)好光纖，不得過度彎曲、打折以防損傷;使用后應(yīng)用清水仔細(xì)清洗血跡。鈥激光光纖管腔細(xì)長不宜采用等離子消毒，盡量采用環(huán)氧乙烷消毒。攝像頭、內(nèi)窺鏡光纖的鏡面禁用粗糙的物品清潔，以免破壞鏡面。冷光源、攝像主機(jī)、監(jiān)視器各旋鈕回復(fù)零位。要認(rèn)真保養(yǎng)，專人管理，以保證其性能良好和延長使用壽命。

3.4 術(shù)后訪視及護(hù)理

術(shù)后注意擦凈患者身上液體，保持干燥，避免受涼感冒。保持引流管通暢，術(shù)后注意觀察引流液的顏色、性狀、量及切口情況。指導(dǎo)患者根據(jù)醫(yī)囑按時到醫(yī)院拔除雙J管、腎造瘺管，患者多飲水以防便秘。

4 體會

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(MPCNL)是在傳統(tǒng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)基礎(chǔ)上發(fā)展和改良而來，隨著高效腔內(nèi)碎石器的發(fā)展，MPCNL有了可能，特別是鈥激光的出現(xiàn)，使MPCNL的適用范圍明顯擴(kuò)大。MPCNL是一項新的技術(shù)，具有創(chuàng)傷小，操作簡單，術(shù)中出血少，結(jié)石取盡率高，并發(fā)癥少，住院時間短，容易被患者接受等優(yōu)點(diǎn)［5］，是治療上尿路結(jié)石較好的微創(chuàng)方法。該手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備較為復(fù)雜，需準(zhǔn)備各種儀器設(shè)備，不僅需要醫(yī)師精湛的手術(shù)技巧，同樣需要護(hù)士的密切配合。手術(shù)護(hù)士必須經(jīng)過?？茝?qiáng)化訓(xùn)練，具有一定的解剖知識及熟練的配合技術(shù)，熟練掌握各種儀器的性能、操作方法和使用原理，并具有一定排除故障的能力。若取石不成功隨時做好中轉(zhuǎn)開腹的準(zhǔn)備。該手術(shù)使用的儀器設(shè)備較多，術(shù)前要認(rèn)真仔細(xì)檢查其性能完好狀態(tài)，術(shù)中應(yīng)經(jīng)常巡視患者，主動詢問患者體位是否舒適，避免損傷腓總神經(jīng)，同時要配合麻醉師密切觀察患者生命體征的變化，確?；颊甙踩?。輸尿管鏡、膀胱鏡、顯示器、冷光源、鈥激光等均為精密儀器，在使用和保養(yǎng)過程中應(yīng)做到輕拿輕放，光導(dǎo)纖維不能屈曲和打折，手術(shù)結(jié)束后器械按衛(wèi)生部《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》的要求按照水洗、酶洗、再水洗、干燥四步進(jìn)行，嚴(yán)防院內(nèi)感染的發(fā)生［6］。

［1］ Lahme S，Bichler KH，Strohmaier WL，et al.Minimally invasive PCNL in patientswith renal pelvic and calyceal stones［J］.Eur Urol，2001，40(6):619 －624.

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［3］ 方 勇，方衛(wèi)華.輸尿管鏡鈥激光治療輸尿管結(jié)石67例［J］.安徽醫(yī)學(xué)，2005，26(6):510 －511.

［4］ Shaikh AH，EIKh alid S，Nab iN.Safety and efficacy of tubeless percutaneousneph － rolithotomy［J］.Pak Med Assoc，2007，57(12):584.

［5］ 鄭嵐鵬，梁麗霞，徐寶瓊.微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺輸尿管鏡取石術(shù)的配合及護(hù)理［J］.中國實(shí)用護(hù)理雜志，2007，23(2C):13 －14.

［6］ 王偉民，湯淑敏.輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)的手術(shù)配合與護(hù)理［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2008，5(12):80 －81.